TİROİD HASTALIKLARINA YAKLAŞIM Dr. Gülümser KIR DOĞRU OMÜ TF. Aile hekimliği AD.

Tiroid bezi; 2. ve 3. trakeal halkaların önünde yerleşmiş iki loblu endokrin organdır. Folliküller tiroid bezinin yapısal ve fonksiyonel birimleridir. Foliküllerde Tg içeren kolloid bulunur. Folikül hücrelerden T3 T4 salınırken, parafolikül hücrelerden ise kalsitonin salınır.

Tiroid hormon regülasyonu hipotalamo-hipofizer aks ile olur.

T3 ve T4 kanda taşıyıcı proteinlere bağlanır. Salgılanan hormonun: %98.5’i T4 %1.5’i T3 T3 ve T4 kanda taşıyıcı proteinlere bağlanır. T4 %99.97 ‘si bağlı (TBG %60-75 ; TTR %15-30, ALB %10) T3 %99.7’si bağlı (primer olarak TBG)

Anamnez Aile öyküsü Operasyon , RT öyküsü Gebelik Otoimmun hastalık öyküsü İyot maruziyeti, iyot eksikliği Radyasyona maruz kalma hikayesi Hipertiroidi, RAI tedavisi öyküsü İlaç kullanımı (lityum, α interferon, amiadaron) Benign veya malign hastalık İyottan yoksun alanlarda yaşama Guatrojenik ilaç alımı

Sistem sorgulama Halsizlik Uyku hali Saç dökülmesi Kilo alımı Cilt kuruluğu Seste kabalaşma Kabızlık Soğuk intoleransı Tremor Çarpıntı Anksiyete Sık defekasyon Kilo kaybı Terleme Sıcak intoleransı Adet düzensizliği

Sistem sorgulama Disfaji Ses karakterinde değişiklik Boğulma hissi Dispne Lokalize ağrı Ateş

Fizik Muayene Tiroid palpasyonu ; Hassasiyet Grade 1a: derin palpasyonla ele gelme Grade 1b: extansiyon ile görülmesi Grade 2: fleksiyon ile görülmesi Grade 3: aşikar görülmesi Hassasiyet Nodül varsa; kıvamı , şekli, boyutu, fiksasyonu Üfürüm varlığı Dermopati varlığı Oftalmopati varlığı LAP varlığı

Tiroid fonksiyon testleri Testlerin amaçları: Tiroit fonksiyon durumunun tespiti.(Hipotiroidi, hipertiroidi veya ötiroidi) Tiroit fonksiyonlarında bir bozukluk varsa bunun tipi ve yerinin belirlenmesi. Tiroit hastalıklarının ve/veya tedavilerinin takibi.

TSH Genel olarak tiroid fonksiyonunun iyi bir göstergesidir. İlk istenecek ve tek başına anlamlılığı yüksek olan bir testtir. Tarama testi olarak kullanılır. Genelde yüksek düzeyleri hipotiroidiyi gösterirken, düşük düzeyleri hipertiroidiyi gösterir

TSHın yüksekliği hipertiroidiyi düşündürürken ; hipofiz tmde periferik hormon direncinde yanıltıcı olabilir. TSHın baskılı olması tirotoksikozu düşündürürken; gebelik 1. trimesterde (hcg salınımına bağlı) hipertiroidi tedavisi sonrasında bazı ilaçlara bağlı (yüksek doz glukokortikoid, dopamine vb.) minimal düşmeler olabilir. Bilinen hipofizer hastalığı olanlarda tek başına TSH ile değerlendirilmemelidir.

Artmış TSH, Düşük sT3-sT4 Kronik otoimmun tiroidit(hashimoto tiroiditi) Radyoaktif iyot tedavisi Tiroidektomi Radyoterapi İyot eksikliği-İyot metabolizması defektleri Tiroid disgenezisi

Artmış TSH , Normal st3-st4 Subklinik otoimmun tiroidit Düzensiz hipotiroidi tedavisi Amiodaron, sertralin, kolestramin gibi ilaç kullanımı

Normal veya Artmış TSH Artmış Serbest T3-T4 TSH salgılayan hipofiz adenomu Anti T3 veya Anti T4 antikorları

Azalmış TSH artmış st3-st4 Primer hipertiroidi: Grave’s hastalığı Multinodüler guatr Toksik nodül Geçici tiroidit: Postviral Postpartum Lenfositik Tiroksin alımı, fazla iyot alımı, amiodarone

Azalmış TSH Normal st3-st4 Subklinik hipertiroidi Otoimmun tiroidit Tiroksin alımı Steroid tedavisi Kronik hastalıklar

Azalmış TSH azalmış st3-st4 Kronik hastalık Kısa zaman önce antitiroid tedavi Pituiter hastalık (Sekonder Hipotiroidi) Konjenital TSH veya TRH eksikliği

Anti TG Normal populasyonun %3’ünde pozitiftir. Otoimmun tiroiditin tanısallığını antiTPO ile birlikte bakıldığında arttırır. Malignitelerin > %20’sinde pozitiftir. (papiller>foliküler) Lenf nodu metastazı ile koreledir. Tiroidektomi sonrası ilk 6 ay geçici yükselme sonrası 3. yılda kaybolur. Yeniden saptanması/yükselmesi rekürrens düşündürebilir.

Hipotiroidi düşünülen hastada; St4 ve TSH ile hipotiroidi primer sekonder ayrımı yapılır. Anti TPOAb ve anti TG ab düzeyi değerlendirilir. Rutin tiroglobulin düzeylerine bakılmaz. Fakat yüksek TSH(>100) düzeylerinde tiroid agenezisi açısından bakılabilir.

Hashimoto tiroiditi Hipotiroidinin en sık nedenidir. 30-50 yaş arası kadınlarda daha sıktır. Genelde asemptomatik Fizik muayenede genelde düzensiz, sert tiroid bezi palpe edilir. TSH artar, sT4 ve sT3 düşük, düşük-normal veya normaldir. Antikorlar pozitiftir.

*TEMD tiroid hastalıkları tanı ve tedavi klavuzu 2009

Tedavi Tercih T4 (Levotiroksin)’ un sodyum tuzudur Emilim ince barsak boyunca olur ve % 80’dir Açken daha iyi emilir. Birlikte ek bir ilaç alınmamalıdır Yarılanma ömrü 7-8 gündür (T3’ün bir gün) Günlük doz 1,5mcg/kg olarak başlanır. Doz kademeli olarak 2 haftada bir artırılmalıdır Doz artırımı TSH değerine göre yapılmalıdır.

Primer hipotiroidide hedef TSH’yı 0.5-1.5 IU/L arasına getirmektir. Santral hipotiroidide tedavi hedefi ST4 düzeyinin normalin 1/3 üst sınırında olmasıdır. Santral hipotiroidide tek başına TSH ölçümü doz ayarlamasında kullanılamaz.

LT4 dozu fazla gelirse ST4 yükselir, TSH düşer, hipertiroidi tablosu gelişir. Bu hastalarda LT4 3-4 gün tamamen kesilir ve daha sonra önceki dozun 25-50 mcg az dozunda LT4 başlanır.

Ötiroidizm sağlandıktan sonra 3 aylık kontrollerle TSH düzeyleri ile takip edilir. Otoantikorların tek seferde pozitif görülmesi yeterlidir. Tekrarlanmasının anlamı yoktur.

Endemik guatr İyot eksikliğine bağlı oluşur. Genelde dağlık bölgelerde ve bazı endemik coğrafyalarda görülür. Tedavide iyotun tuzla birlikte alınması sağlanır. Nodül varlığını ekarte açısından USG yapılmalıdır. Ötiroid diffuz guatr olan hastalar tedavisiz takip edilir. T4 de verilebilir.

Postpartum hipotiroidi Otoimmun Genelde geçici hipotiroidi gözlenir. Anti-TPO genelde pozitiftir. İlaca bağlı hipotiroidi İyot Lityum Amiodaron

Hipertiroidizm Tirotoksikoz dokuların dolaşımda aşırı miktarda bulunan tiroid hormonlarına maruz kalması sonucu ortaya çıkan patolojik bir sendromdur Hipertiroidizm ise tiroid bezinden aşırı hormon üretilip salınmasıdır.

Tirotoksikozis Tiroid hiperfonksiyonu ile birlikte olanlar (hipertiroidizm) Aşırı TSH yapımı TSHoma Parsiyel tiroid hormon rezistansı Graves hastalığı Trofoblastik tümör Toksik adenom Toksik multinodüler guatr Jod-basedov fenomeni

Tirotoksikozis Tiroid hiperfonksiyonu ile birlikte olmayanlar Tirotoksikozis factitia(egzojen t4 alımına bağlı) Subakut tiroidit (hipertiroidi ile karışır; ağrı-sedim) Geçici tirotoksikoz ile birlikte bulunan kronik tiroidit Ağrısız tiroidit Postpartum tiroidit Sessiz tiroidit Ektopik tiroid dokusu Metastatik tiroid kanseri

Normal TSH  TSH  TSH  veya N TSH ve sT4 sT4:N sT4  sT4  sT3 Hipertiroidizm (?) TSH ve sT4 Normal TSH  TSH  TSH  veya N TSH ve sT4 sT4:N sT4  sT4  sT3 sT3:N sT3  Hipertiroidizm ekarte edilir Tirotoksikoz 1- TSHoma 2-Tiroid hormon Rezistans sendromu Subklinik hipertiroidizm Graves hastalığı veya TNG’ın başlangıç dönemi Aşırı tiroid hormonu verilmesi Nontiroidal hastalık T3 toksikoz Graves hastalığı TNG veya TMG Tiroidit İyatrojenik hipertiroidizm Gestasyonel hipertiroidizm Tiroid Ca Struma ovarii hCG salgılayan tümörler Ailevi non otoimmun hiper- Tiroidizm Albright sendromu Testler 2-3 ay sonra tekrarlanır İlerleme yoksa yılda bir yapılır

TFTsi hipertiroidi ile uyumlu olan hastanın Toksik diffüz guatr ve Graves hastalığı ayrımı yapılmalıdır; tedavi yaklaşımları farklıdır. Toksik bir adenom varlığını ekarte etmek için görüntüleme yapılmalıdır. Tiroditit atağı yada gerçek hipertiroidi açısından tiroid sintigrafisi ile iyot uptake değerlendirilmelidir.

Graves hastalığında; TSH baskılı Tiroid otoantikorlar +(%10 – olabilir.) Tsh reseptör Ab + Oftalmopati varlığı Sintigrafide diffüz uptake görülmesi

Graves hastalığında tedavi daha agresif olmalıdır. Oftalmopati var ise total tiroidektomi yapılmalıdır.* İyot kısıtlaması yapılmalıdır. İyotsuz tuz kullanımı önerilmelidir. Gebe olan yada yakın zamanda gebelik düşünen hastalarda iyot kısıtlaması kontrendikedir.* Graves hastalığında oftalmopati riskinde artışa yol açtığından sigara yasaklanmalıdır. *TEMD tiroid hastalıkları tanı ve tedavi klavuzu 2009

Tedavi St:subklinik tirotoksikozHT: hafif tirotoksikoz OT: orta şiddette tirotoksikoz AT: ağır tirotoksikoz TF: tiroid fırtınası *TEMD tiroid hastalıkları tanı ve tedavi klavuzu 2009

Tedavi Antitiroid ilaçlar; Semptomatik tedavi: Metimazol : 2,5-10mg/gün Propylthiouracil : 50-100mg/ gün Semptomatik tedavi: propranolol: 60-320mg/gün Metoprolol: 50-100mg

Takip Antitiroid ilaçların hepatotoksisite ve agranülositoz gibi ciddi yan etkileri olduğundan takipte KCFT ve CBC değerlendirmesi önemlidir. Hipertiroidizm takibi doz ayarlaması st4 düzeyi ile yapılır. TSH yanıtı geç dönemde ortaya çıkar.* Ötirodizm sağlandıktan sonra tanıya bağlı olarak cerrahi yada takip planlanır. *Harrison endokrinoloji 16th edisyon 2009,s91

Kaynaklar TEMD tiroid hastalıkları tanı ve tedavi klavuzu Harrison endokrinoloji 16th edisyon 2009

Teşekkürler…