KAN GAZLARI TESTLERİNDEKİ PREANALİTİK HATALAR Uzm.Dr (Phd) Nezaket EREN Şişli Hamidiye Etfal EAH Tıbbı Biyokimya 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

Preanalitik Değişkenler SUNUM İÇERİĞİ Giriş Preanalitik Değişkenler - Hasta durumu - ID hataları - Numune alımı - Numıne tipi -Antikoagulanlar - Numune transportu - Pranalitik lab.fazı (Laboratuara kabul, karıştırma) 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

Hiç sonuç vermemekten daha kötü olabilir!!! !!!!!!! Yanlış bir sonuç, Hiç sonuç vermemekten daha kötü olabilir!!! 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

BRAİN TO BRAİN LOOP Lundberg GD. JAMA 1981;245:1762-3 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

Bu kavram test süreçlerini sınıflandırmaya BRAİN TO BRAİN LOOP Yaklaşık 40 önce yıl Lundberg , Total Test Prosedürlerinin safhalarını tanımlamak için‘’Brai To Brain Loop’’ kavramını ortaya atmıştır. Bu kavram test süreçlerini sınıflandırmaya ve bu süreçlerdeki hataları tanımlamaya yol açmıştır. 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

TOTAL TEST SÜREÇLERİ Preanalitik Safha Analitik Safha Post analitik Safha 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

Total Test Süreçleri Preanalitik Faz Analitik Faz Postanalitik Faz 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

Preanalitik Faz Doğrudan laboratuarın gözetimi altında olmayan, laboratuar dışında uygulanan prosedürler ile ilgili safhadır. ISO 15189 ; Preanalik fazın izlenmesi ve geliştirilmesinin Laboratuar Sorumluluğunda olduğunu kabul eder. 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

Preanalik Faz ISO 15189’a göre preanalik faz : ‘’Klinisyenin test istemi ile başlayan ,testin incelenmesi, hastanın hazırlanması, primer numunenin toplanması, Laboratuara veya lab. İçinde transportu ve analizin başladığı zaman sonlanan ‘’ ön tetkik işlemlerini içeren safhadır. 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

Preanalitik fazın önemi Son yıllara kadar, tüm emek ve ilgi analitik kaliteye odaklandı. Preanalitik fazın kontrolü zordur. Preanalitik hatalar hastaya zarar verebilir. Kan gazları test sürecinde, hatanın %75 i preanalitik faktörlerden kaynaklanmaktadır. Bonini, et al. Errors in laboratory medicine; Clin Chem 2002 48, 5. 691-98. 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

KAN GAZI TESTLERİ BİR ÇOK BAKIMDAN ÖZELDİR. Hastanın durumu (kritik hastalar) Acil müdahele için hızlı sonuç Kan numunesi için invaziv girişimler(kanama…) Numune stabilitesinin düşüklüğü Müsaade edilen total hatanın düşüklüğü Ard arda ölçümlerdeki küçük farklılıkların klinik anlamlılığı 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

Kan Gazılarını Etkileyen Preanalitik Değişkenler Hastanın fizyolojik stabilitesi Hasta ve numune ID hataları Numune alımı ve hazırlanışı Numune tipi Transport, muhafaza ve karıştırma Antikoagülanlar 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

Numune Kabulu Ve Karıştırma Hasta Stabilitesi Hasta İdentifikasyonu HASTA GÜVENİNİRLİK NUMUNE Tüp/Enjk. Etiketleme Bölgenin Hazırlanması Numune Toplama TRANSPORT Numunenin Lab.a Getirilmesi/Muhafazası ÖN İŞLEMLER Numune Kabulu Ve Karıştırma 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

Hasta Hastanın durumu dikkatli olarak izlenmeli ve kayıt altına alınmalıdır. 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

HASTA Numune alınırken hasta stabil durumda olmalıdır Solunum, kan gazı değerlerini etkileyen en önemli husustur. Ağrı, egzersiz,istirahat,heyecan arteryel kan alımı Solunum düzenindeki değişme (spontan solunum, mekanik ventilasyon,O2 ted.) Oksijen veriliş ayarları (düşük-yüksek akımlı o2) Solunumun hızı Vücut temparatürü Bu bilgiler için kayıt tutulmalı ve istem formlarına eklenmeli 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

HASTA CLSI 46-A2: Numune alımı hasta stabil durumda iken gerçekleştirilmeli Spontan soluyan hasta 15 dk dinlendikten sonra (KOAH lı hasta için 30 dk) Numune alımından 30 dk önce ventilasyon Ayarları değiştirilmemelidir. Suplemental O2 ted. 30 dk stabilizasyondan sonra num. alınmalı Eur J Clin Chem Clin Biochem 1995; 33:247-253 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

Temperatürün etkisi Sıcaklık ve basınç arasındaki doğrudan fiziksel ilşki yüksek sıcaklıklarda arter pO2 ve pCO2 düzeylerinin daha yüksek olmasına neden olur. 37 C° deki arter kan gazı değerlerinin sıcaklıkla değişimi C° pO2mmHg pCO2mmHg pH 37 100 60 40 7.4 39 110 44 47 ~*2 67 30 37 30 7.5 27 50 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

VücutTemperatürünün Etkisi pH 7.40 7.37 7.50 pCO2 40 44 30 pO2 80 90 54 JR Walton & BA Shapiro. Respira. Care, 25:260, 1980. 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

Temp. Pco2 ve pH ilişkisi Groenendaal F et al. Pediatrics 2009;123:170-172 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

Temperatür düzeltmesi Numune temperatürüne göre düzeltmeler yapabilmek için nomogramlar Ph düzlt: 0.015/°C (37°-7.40=40°-7.36) PCO2: %5/°C (40mmHg /37°=46mmHg/40°) PO2 : %6 /°C(50mmHg/37°=59mmHg/40° 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

Temperatür düzeltmesi yapılsın mı? NCCS tem düzeltmelrinin özel formüller ile yapılmasını öneriyor Nomogramlar vucut sıcaklığındaki değişimlerin KVS ve metbl. Üzerindeki etkilerini hesaba katmaz Günümüzde düzeltme önerilmemektedir. 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

Temperatür düzeltmesi yapılsın mı? Yapılmasını önermeyenlerin gerekçeleri - Referans aralıklar 37C° de tayin edilmiştir. -Tem düzeltmeleri 37 C°deki referans aralıklarla değerlendirilmemeli - Yanlış klinik karara neden olabilir -Hasta temperatürlerinin doğruluğundan emin olma zorluğu (oral ,axial,.. Başka bir yer ?) -Temperatür ne zaman ölçülmüştür? -Hata artma ihtimali - ARAŞTIR 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

Hasta ve Numune İdentifikasyon hataları 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

CLSI GP33-A Doğru Hasta ve numune kimliklendirilmesi Öneriler-1 Hastaya ait en az iki kimlik bilgisi (belgesi) Adı, S. Adı kişiye ait kimlik numarası doğum tarihi fotoğraflı kimlik kartı diğer bir personel tarafından kimlik kontrolu Numune etiketi ve istek formunun karşılıklı kontrolü (soru sorarak) 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

CLSI GP33-A Doğru Hasta ve numune kimliklendirilmesi Öneriler-2 Çelişki çözümleninceye kadar numune kabul edilmez. Hasta kendini tanımlıyamıyorsa, hemşire veya bir yakınına sorulur ve isimleri kaydedilir. Riskleri azaltmak için: Barkotlu bileziklerin kullanımı veya RFID (radiofrequency İdentifier devices) kullanımı önerilir. Barkot okuyucuların kullanımı Tüp etiketleri kan alma bölümünde ve kan alma anında üretilir Numuneler hasta önünde etiketlenir. 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

Numune Arteriel numune CLSI 46-A2 Akciğerlerin (pO2 ve pCO2)gas değişim fonksiyonlarını değerlendirmek amacıyla yalnızca arter kanı kullanılır Oksijenizasyon değerlendirilmesi (özellikle ağır hemodinamik, vekardiyopulmoner hastalıkların gidişatı ve şiddetini izlemek için kullanılır) Kan anaerobik şartlarda alınır, heparinin çözünmesi için hemen karıştırılmalı ve bekletmeden analiz edilmelidir. 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

Kapiller Numune/CLSI46-A2 Arteriel kan örnekleri direkt olarak alınamıyorsa son çare olarak düşünülmelidir. Kapiller tüpte kan alımında anaerobik şartları temin etmek güç Arterizasyon teknikleri ( deri 40-45C° ısıtılır-kan akışı 7 kat artar) kullanılarak perfieral kapiller kan kullanılabilir. Kulak memesi parmak ucuna tercih edilir. 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

Kapiller Numune CLSI 46-2A PO2 ölçümlerinin doğruluğu önemli ise (uzun süreli oksijen tedavisi) Arteriyal kanın gerçek bir alternatifi yoktur. Hastanın periferik dolaşımı norm. olduğunda, kapiller pHve pco2 si arterle iyi koreledir. Po2 <60mmHg ise kabullenilebilir değerler Kapiller pO2,SO2, FO2Hb,ve ctO2 değerleri çok farklıdır.(pO2>100mmHg ise-O2 ted yenidoğan )) 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

VENÖZ KAN Venöz kan, rutin kan gazı ölçümleri için arteriel kanın alternatifi değildir Venoz kan normalleri: pH=7.38 ; PvO2=40 mmHg, PvCO2=46mmHg , SvO2=75% Arterial pO2 venöz pO2 den 60-70mmHg yüksektir Ven kanında ölçümü: Uygun olanlar:pCO2,elektrolitler, dishemoglobinler(COHb,MetHb) Uygun olmayanlar: pO2,ctO2,sO2,farsiyonel Hb 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

Venöz numune Venöz numunenin o2 ve co2 içeriği içinden geçtiği dokunun metabolik hızı ve perfüzyonona bağlıdır. Yerel metabolizma hızları büyük ölçüde farklılık gösterdiği için, aynı anda farklı venlerden alınan kan gazları sonuçları farklıdır Daha az güvenilir olmakla birlikte kan akımı yeterli olan bir venden alınan VEN kan gazları asit baz dengesi hakkında KABA bir fikir verebilir. Diyabetik ve üremik ketoasidozda arter ven pHsı iyi koreledir. 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

Arterial – venöz numune Higgins C. Capillary-blood gases: To arterialize or not. MLO. November 2008:42-47 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

Arterial Numune alınan bölge Genellikle Radial arter* Arterial kateterlerden dorsalis pedis Brachial Femoral Nadiren anterior peroneal, axillary and superficial temporal 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

Arterial Numune Radial arter tercih nedeni: Radial arter zengin koleteral dolaşıma sahiptir Yüzeyeldir. 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

Alımı sıkıntılı ve ağrılıdır. Komplikasyonları * kanama Arterial Numune Alımı sıkıntılı ve ağrılıdır. Komplikasyonları * kanama * morarma * arteryel trombosis * infeksiyon 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

Arterial kan alımı Hata kaynakları Venöz kan ile kontaminasyon Arterial kateterden numune alımında Sakınma Kendiliğinden dolan kısa kesimli iğne 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

VENÖZ KAN KONTAMİNASYONU Arteriyel uygulama yaparken,vene giriş söz konusu olabilir Sonuç: Venöz kandan birkaç damla bile arteriyel kana karışırsa sonuçlarda sapmalara neden olur (özellikle pO2) 1/10 luk karışım; pO2 de % 25 lik düşüş Etkileri: ↓pO2 ↑pCO2 ↓So2 Kan Hacim-ml Po2mmHg Arter 4.5 86 Ven 0.5 31 Karışık 5.0 56 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

VENÖZ KAN KONTAMİNASYONU Önlem: Kendiliğinden dolan enjektörler kull. Kısa kesimli iğne kullanılmalı- bu tür iğneler, artere giriş sonrası arterin diğer duvarının zedellenmesini engeller aspirasyon yüzeyini azaltır 45 derecelik uygun açı kullanılmalı. 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

Arterial kateterden kan alımı Arterial kateterden numune alımı sırasında numunenin yıkama solüsyonu ile dilüe olma riski vardı Sonuç: ↑pO2 ↓pCO2 Önlem: en az 3 kez ölü boşluk uzaklaştırımalı 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

Oda havası ile kontaminasyon Hava kabarcıkları ile % 1 lik bir kontaminasyon bile ciddi dğişimlere neden olur.(özellikle Po2) sonuç :↑pH ↑pO2 ↓pCO2↑sO2 Po2 VE pCO2 nin parsiyel basınçları oda havasına doğrudur Po2 > 100mmHg –düşüş pO2 < 100mmHg—yükseliş pCO2 >40mmHg—düşüş pCO2< 40mmHg—yükselecektir Ph, Pco2 deki değişimi takip edecektir Woolley A. et al Journal of Critical Care. 18(1):31-7, 2003 Mar. Po2 VE pCO2 nin parsiyel basınçları oda havasına doğrudur. Po2 > 100mmHg –düşüş pO2 < 100mmHg—yükseliş pCO2>40mmHg—düşüş pCO2< 40mmHg—yükselecektir Ph, Pco2 deki drğişimi takip edecektir Woolley A. et al Journal of Critical Care. 18(1):31-7, 2003 Mar. 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

Oda havası ile kontaminasyon Önlem: Gözle numuneyi hava kabarcığı yönünden inceleyiniz. Enjektör içerisindeki hava kabarcıklarını uzaklaştırın.(bacalı enj. kullanımı) Hava kabarcığını, numune alımından hemen sonra, karıştırmadan önce uzaklaştırın.(2dk) Enjektörün ucunu kapatınız. Kan hacminin %0.5-1 i kadarlık bir hava kabarcığı bile çok ciddi hatalara sebep olur. 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

NUMUNE HOMOJENİZASYONU Numune analiz edilmeden hemen önce karıştırılmalıdır. Sediment görülmüyorsa ~1dk Sediment görülüyorsa >5dk Hemoglobin ve ctHb parametrelerinde sapma görülebilir. Buradaki sapmanın yönü de analizörün kanın hangi bölümünden numune çektiğine bağlıdır. 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

NUMUNE HOMOJENİZASYONU sonuç : 10 dk bekletilmiş 2 numune; A-İyi karıştırılmış numune: ctHb=10.g/dl B-Kısa süre karıştırılmış numune: ctHb=7.2g/dl (homojen görünüm elde edilinceye kadar) 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

NUMUNE HOMOJENİZASYONU-KAPİLLER TÜP Analiz hemen yapılmalı Kapiller tüpte yeterli karıştırma için magnet veya tel kullanılabilir Özellikle frajil numunelerde (yenidoğan) şiddetli karıştımadan sakınılmalıdır. (hemoliz) 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

Antikoagülan kullanımı Liyofilize dengelenmiş heparin önerilir Kullanılan heparin sonuçları etkiler: Likid heparin: HCO3,pCO2 ve elektrolitleri dilüe eder(miktarı az numune ile uygun olmayan karışımlar) pH sonuçlarını etkiler ( pH~6.5 ) pO2 sonuçlarını etkiler(likit heparin atmosferik pO2=150mmHg . 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

Antikoagülan kullanımı CLSI 46-A2 önerisi: Numunenin final heparin konsanyasyonu <20 IU/ml olmalı Terapötik heparin önerilmez(heparin kons yüksektir-ph ve elektrolitler değişir) Pıhtı oluşumunu engellemek için hemen karıştırılır. 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

Numune stabilitesi CLSI H11-A4 önerisi Oda temperatüründe plastik şırıngaya alınmış numune 30dk içinde analiz edilmeli Numune 30 dk dan daha uzun süre bekletilecekse cam şırıngaya alınarak soğukta( parçalanmış buzlu su) muhafaza edilmeli 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

Numune stabilitesi CLSI H 11-A4 önerileri Özel numuneler ( yüksek pO2, yüksek lökosit, trombosit içeriği) en geç 5 dak. içerisinde analiz edilmelidir. 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

Numune Stabilitesi mc cudden-34 Numune alındıktan sonra da hücre metabolizması devam eder pO2 ↓ Oxygen consumption ( Lok,tromb) pCO2 ↑ Carbon dioxide production Ph ↓ Change in pCO2 and continued glycloys iCa ↑ pH affects binding of Ca+2 to protein Glucose ↓ glucose catabolism Laktat ↑ glycolysis ↓pH ↓pO2 ↑pCO2↑cCa2+↓cGlu ↑cLac mc cudden-34 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

Numune Stabilitesi Lökositler hızlı bir şekilde O2 ‘ni tüketir Soğutma normal olarak O2 tüketimini Yavaşlatır Çok yüksek WBC li numunelerde soğutma sağlanıncaya kadar bile belirgin şekilde O2 tüketilir. 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

Lökosit Hırsızlığı Normal wbc Lokösitemi 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

Lökosit Hırsızlığı WBC=276 000/mm³ olan bir olguda 2' içinde pO2 -103mmHg 58 mmHg düşer WBC=450 000/mm³ olan 57 yaşındaki lösemi hast 4 kez alınan numunede Po2=0 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

Numune stabilitesi Plastik şırıngaya alınan numune soğutulmadan oda derecesinde bekletilmeli plastik şırıgalar kısmen gaza geçirgendir geçirgenlik düşük tem.de artar(porlar genişler) O2 porlardan geçer(daha küçük mol ağ ) Po2 azalır CO2 porlardan geçemez-korunur 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

Numune Transportu CLSI 46-A2 : Numuneler el ile taşınmalı, şiddetli hareketten sakınılmalı Havayla maruz bırakmaktan kaçınmalı Pnömotik tüp ile transport şiddetli çalkalanmadan dolayı pO2 de biasa yol açar. 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

Hatalardan kurtulmanın yolları Tüm taraflar için farkındalık yaratmak Prosedürleri standardize etmek Eğitimin sürekliliği ve takibi Preanalitik fazın kalitesinin sürekli geliştirilmesi ve izlenmesi kalite indikatörlerinin uygulanması 22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT

22.03.2014 N.EREN KBUD ABANT