RAHİM İÇİ ARAÇ

GENEL BİLGİLER Genellikle plastik ve/yada metalden yapılmış ve uterin kaviteye yerleştirilen küçük, esnek bir araçtır. Dünyada 1OO milyon kadının kullandığı RİA, tuba ligasyonundan sonra en sık kullanılan 2. etkin yöntemdir. Ülkemizde RİA kullanma oranı % 20 dır. Tüm RİA’ lar röntgende görülebilmesi için Baryum sülfatla kaplanmıştır.

TARİHÇE 11. yy. da develerin uterin kavitesine çakıl taşı yerleştirilmiş. 19. yy. da Asya’da elmasla kaplı platin çubuk denenmiş. 1909’ da Alman Richter ilk RİA’yı tanımlamış ( ipek böceği barsağından ). 1928’ de Graefenberg, ipek böceği barsağını alman gümüşüyle kaplamış. 1934’ de Japon P. Ota altın kaplı RİA üretmiş. Polietilenin keşfiyle 1962’ de Dr. Jack Lippes, “ Lippes Loop “ ‘u geliştirmiş. 1974’ de bakırlı RİA’ lar tanımlanmış. 1976’ da hormonlu RİA’ lar geliştirilmiş.

İNTRAUTERİN KONTRASEPSİYON GELİŞİMİ 1.Kuşak RİA’lar 2.Kuşak RİA’lar (Bakır içeren ) 3.Kuşak RİA’lar (CuT380A, TCu220C) Geliştirilmekte olan RİA’lar (Gynefix)

Etki Mekanizması Sperm; immobilize eder. Ovum; tüplerden geçişi hızlandırır. Fertilizasyon; inhibe eder. İmplantasyon; inhibe eder ( fertilize ovumun dejenerasyonu, mekanik etki, lokal PG artışı ). Endometrium; östrojen alımını azaltır ( bakırın enzim toxisitesi ), uterus kaslarında kontraksiyonu artırır. Bakır spermisiddir. Hormonlu RİA’ lar servikal mukusu kalınlaştırır ve endometriumu atrofiye uğratarak implantasyonu engeller.

Etkinlik Her RİA için değişkendir. CuT 380A için ( WHO ); 3-5-7-9. kullanım yıllarında gebelik oranları 1-1.4-1.6-1.8’ % 10 yıl korur. Bakırlı olanlarda gebelik oranı % 0.5-1, progestinlilerde % 0.5-1 ve plastiklerde % 2-3’

RİA Uygulama Zamanı ( İNTERVAL ) İdeal olarak mens bitiminde uygulanır. Gebelik kuşkusu yoksa, menstrüel siklusun herhangi bir gününde uygulanabilir.

RİA Uygulama Zamanı ( POSTKOİTAL ) 5 gün içinde uygulanır.

RİA Uygulama Zamanı ( POSTABORTİF ) İlk trimestirdeki komplikasyonsuz spontan düşük yada yasal kürtajdan hemen sonra uygulanabilir. NOT: Aborttan 10 gün sonra konsepsiyon olabilir.

RİA Uygulama Zamanı ( DOĞUM SONRASI ) İlk 10 dk içinde ( C/S’ de hemen ),POST PLASENTAL İlk hafta, tercihen ilk 48 saat içinde,POST PARTUM SEZERYENDE hemen Postpartum 6 hafta ( C/S’ de 8 hf ) sonra uygulanabilir.

Yan Etki ve Komplikasyonlar Lekelenme / kanama Kramp ve ağrılar Kısmi yada tam atılma İplik sorunları Gebelik Uterus perforasyonu Enfeksiyon(steril olmayan uygulamalarda ilk 2-3 hf içinde)

Lekelenme / Kanama % 10-15 yöntemi bırakma nedenidir. Adetler hem gün, hem miktar olarak artabilir. İlk 3-4 ay normalden fazla kanama olabilir. Kanamanın ayırıcı tanısı yapılmalı ve özellikle EU ekarte edilmelidir. Anemisi varsa demir preparatları verilir. PG inhibitörleri kanama miktarını 1/2 oranında azaltır, süre aynı kalır.

Kramp ve Ağrılar % 10-15 yöntemi bırakma nedenidir. Özellikle ilk aylarda olabilir. EU mutlaka ekarte edilmelidir. RİA’ ya bağlı ise PG inhibitörleri verilir.

Kısmi yada Tam Atılma % 2-20 oranındadır. Genellikle ilk birkaç ayda ve mens sırasında olur. Belirtileri: vajinal akıntı, ağrı, lekelenme, Postkoital kanama-ağrı, peniste laserasyon, RİA iplerinin uzaması yada aracın görülmemesi. Tanı muayene yada USG ile konur. RİA kısmen atılmışsa çıkarılmalıdır. Gebelik yoksa yeni RİA uygulanabilir.

İplik Sorunları İpler gözükmüyorsa; kaviteye kıvrılmış olabilir, araç kavitede rotasyona uğramış olabilir, ipler kopmuş olabilir, araç abdominal kavitede (1/1000’ den az) olabilir. USG en uygun kontrol yöntemidir. RİA disloke olmuşsa koruyuculuğu azalır. Araç çıkarılmalı ve gebelik ekarte edilmelidir. İpler yoksa alligatör forsepsle çıkarılır.

Gebelik Gebelik % 0.4-2.8 oranındadır. Bu gebeliklerin %4ü EU dur;EU riski progesteronlu rialarda 6 kat artar Gebeliklerin 1/3’ ü kısmi yada tam atılmaya bağlıdır. Gebeliğin devamı isteniyor ve ipler varsa, araç nazik bir traksiyonla çıkarılır ( % 25 abortus ); çıkmıyor yada ipler yoksa araç yerinde bırakılır ( % 50 abortus ). RİA ve gebelikte prematürite şansı % 19’ dur, ancak malformasyon riski artmaz. RİA ve gebelikte gripal semptomlar bazen sepsis belirtisidir.

Uterus Perforasyonu 1/1000-1/2000 oranındadır. Servikal Perforasyon: Klinik bulgu vermeyebilir.Takılma hatasına yada kontraksiyonlara bağlıdır. Araç, kaviteye geri itildikten sonra çıkarılır. Fundal Perforasyon: En sık PP uygulamalarda ve/yada takılma sırasında olur. Sıklıkla bulgu yoktur. Bakırlı RİA’ lar enfeksiyon ve adezyon riskini artırdığından hemen çıkarılmalıdır. Plastik RİA’ lar ( L.Loop ) çıkarılmayabilir.

PID RİA kullananlarda PID riski artmaz. ( Dalcon Schild’de piyasadan kaldırıldı multiflaman iplik PİD ve aktinomikoz Riski çok yüksek ). Salpenjit insidansı ilk 2 haftada en yüksektir, sonra giderek azalır. RİA uygulamada aseptik teknik birinci kuraldır. RİA uygulama sonrası profilaktik Ab gerekmez. .

RİA’ nın Çıkarılması Mümkünse mens sırasında çıkarın. Antiseptik solüsyonla cervixi silin. İplerin kopmamasına dikkat ederek yavaş ve sürekli biçimde çekerek çıkarın. İpler görülmüyorsa, alligatör forseps kullanın.

ALLİGATÖR FORSEPS

RİA Sonrası Fertilite Bakırlı RİA’ larda araç çıkarılınca koruma biter ve gebe kalınabilir. Miadında yada prematüre doğum, ölü doğum, spontan abortus ve ektopik gebelik insidansı normal sınırlardadır.

ÜLKEMİZDEKİ KONTRASEPTİF YÖNTEMLER RAHİM İÇİ ARAÇLAR

CUT 380A Özellikle tüm kamu kuruluşlarında uygulanan en yaygın kullanılan RİA Cu T 380 A’dır. USA’de FDA’nın onayladığı tek bakır içeren RİA olup 380 mm2 bakır alanı vardır. Kontraseptif etkinliği 10 yıldır. RİA ile gebelik oranları 2,4,6 ve 8. yıllarda sırasıyla; %1, %1.4, %1.6, %1.8’dir. Bu gebeliklerin sadece %4’ü ektopik gebelik olacaktır. Dislokasyon (aşağı kayma-atılma) oranları; interval ve postabortif uygulamalarda%1-4, postplasental %5-15, postpartum ilk 48 saat içinde; %15-25, sezaryende %4-8 civarındadır.

Enfeksiyon sadece steril olmayan uygulamalarda ilk 2-3 haftada görülür. Servikal ektopi, uterin kaviteyi distorsiyona uğratmayan myomlar engel değildir. Vajende kokulu akıntı yapan anaerob kolonizasyon hijyen kurallarına uymayanlarda daha sık görülür. Ornidazol ve türevleriyle rahatlıkla tedavi edilebilir. Yöntem devamını etkileyen temel yan etkiler %15 kanama düzensizliği, %10 ağrı Prostoglandin inhibitörleri, ağrı dışında toplam kanama miktarını %50 azaltır. RİA ile birlikte gebelik olduğunda çocuk istenmiyorsa, RİA gebelik kesesinin altında ise nazik bir traksiyonla çıkartılmalı abortus riski %25’dir. Çıkartılamıyorsa abortus riski %50’dir. Fetal malformasyon riski RİA kalsa bile artmayacaktır.

Ülkemiz Özel Sektörde Kullanılan Diğer Bakırlı RİA’lar: Multiload: 250-375 mm2 bakır içeren normal ve mini modelleri mevcuttur. 250 mm2 bakır içeren modeli 3 yıl, 375 mm2 bakır içeren modeli 5 yıl gebelikten korur. İnce itme çubuğuyla uygulaması kolaydır. Bizim çalışmalarımızda; kanama, ağrı yakınmaları az, dislokasyonlar CuT380A’ya göre biraz fazla gözlenmiştir.

NovaT: 200 mm2 bakır etrafındaki gümüş sarmal bakırın salınımını yavaşlatarak gebelikten koruyuculuğu 5 yıla çıkarmıştır.

Tüm rahim içi araçlarda bakır bitince koruyuculuk azalacak, gebelik riski %1’den %14’e çıkacaktır. Süresi biter bitmez RİA’lar değiştirilmelidir. RİA’dan sonra uterusun dinlendirilmesi diye bir kavram yoktur.

Ülkemizde progesteron (Levonorgestrel 20 µg/günde) içeren tek RİA (Mirena) vardır Koruyuculuk süresi 5 yıldır. Endometriumda progesteron etkisiyle kanama ve ağrı yakınması daha azdır. Gebelik oranları düşüktür (%0.2). Endometrium kanserinden koruyucudur. En sık görülen yan etkiler amenore ve spotting şeklinde ara kanamalardır.

DSÖ 2003 KONTRASEPTİF UYGUNLUK KRİTERLERİ veRİA

Rahim İçi Araçlar CYBH veya PID Tedavisi Süresince Çıkartılmayabilir Tedavi başarı ile sonuçlandığı sürece RİA’nın çıkarılması veya yerinde kalması süreci etkilememektedir (Kategori 2) Ayrıca sifiliz ve herpes gibi ülseratif hastalıklar da dahil CYBH’larda RİA kullanımına başlanabilir (Kategori 2) Sadece klamidya ve gonore veya pürülan servisitte RİA kullanımına başlanamaz (Kategori 4)

RİA Kullanım Kriterleriyle İlgili Diğer Durumlar Uterin kaviteyi distorsiyona uğratmayan myomlar RİA kullanımına engel değildir (Kategori 2) BU KRİTERLER HORMON İÇEREN RİA’LAR İÇİN DE GEÇERLİDİR.