Oturum II: Perkütan Biyopsiler Hasta Hazırlığı, Teknik, Malzeme ve Kılavuz Görüntüleme Dr. Fatih GÜLŞEN İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Girişimsel Radyoloji Bilim Dalı

Perkütan Biyopsiler Tarihçe 1883: İlk perkütan biyopsi (Almanya) 1920: Aspirasyon biyopsisi ve tru-cut iğne geliştirilmesi 1950: İnce iğne aspirasyon biyopsisi Sitopatolojik tekniklerdeki ilerleme 1960: Patoloji preparatlarının hazırlanma tekniklerde ilerleme 1970 yılından sonra çok daha yaygın kullanım

Biyopsi Sınıflandırma Doku örneği Hücresel örnek 1. Cerrahi biyopsi İnsizyonel Eksizyonel 2. Endoskopik biopsi 3. Perkütan doku biyopsisi 1. Eksfoliyatif sitoloji 2. İnce iğne aspirasyon biyopsisi

Perkütan Biyopsiler Çok daha güvenli ve efektif Radyolojik modalitelerde gelişmeler Küçük boyutlu ve derin yerleşimli lezyonlara ulaşım Güvenli iğne traktı Doğruluk oranında artış Özel histopatolojik, sitopatolojik analizlerin gelişimi İmmünolojik boyama tekniklerinde gelişim Lümen çapı küçük ve ince duvarlı iğnelerin gelişimi Cerrahi biyopsilere göre daha az invaziv ve ucuz olması Günümüzde en sık yapılan girişimsel radyolojik işlem

Perkütan Biyopsiler Endikasyonlar Maligniteler (%55) Tanı (%50) Primer malignite Metastatik lezyon Bilinen malignite evreleme Rekürrens Benign lezyonların tanısı (%30) İnfeksiyöz/İnflamatuar materyal örnekleme (%10) Kültür Diğer lab. incelemeler

Perkütan Biyopsiler KontrEndikasyonlar Kesin kontrendikasyonlar Düzeltilemeyen şiddetli koagülopati Hasta kooperasyonunda yetersizlik----- derin sedasyon, genel anestezi Hastaya uygun pozisyon verilememesi Rölatif kontrendikasyonlar Koagülopati Antitrombotik ilaç kullanımı sonrası yeterli güvenli sürenin geçmemesi Biyopsi açısından güvenli olmayan lezyon (ileri derecede hipervasküler tm) Ciltten lezyon alanına ulaşılabilecek güvenli bir yol olmaması Alternatif modalite/pozisyon değerlendirerek güvenli bir yol bulunabilir Alternatif ulaşım metodu denenebilir (perkütan vs transjuguler hepatik bx) Masif asit kontrendike?

Perkütan Biyopsiler Kanama Riski Perkütan biyopsi işlemlerine bağlı hayatı tehdit edecek miktarda kanama sık görülmemekle (%0.1-2.0) birlikte; Hastanın kaogülasyon fonksiyonlarına Major bir arter veya veni geçme ihtimalinize Kanamayı saptamada tecrübenize Kanamayı saptadığınızda kontrol edebilme

Kanama Risk Faktörleri Perkütan Biyopsiler Kanama Risk Faktörleri Trombositopeni Antikoagülan kullanımı Parankimal KC hastalığı Kanama diatezi öyküsü Malign HT Hematolojik malignite Splenomegali Bazı kemoterapötik ajanlar

Perkütan Biyopsiler Hasta Hazırlığı Hastaya işlemin açıklanması ve onam formunun alınması Koagülasyon bozukluğu yönünden hastaların araştırılması iv damar yolu açılması (tiroid harici bx) Uygun kılavuz yöntemin ve giriş yolunun belirlenmesi İşlemde kanama nedeni olabilecek ilaçların kesilmesi SIR guideline (Malloy PC, Consensus Guidelines for Periprocedural Management of Coagulation Status and Hemostasis Risk in Percutaneous Image-guided Interventions, JVIR, 2009; 20: 240-249) Superfisyal lezyon bx .... Minimal risk Derin intraabdominal, torasik ve retroperitoneal lezyon bx... Orta dereceli risk Renal lezyon veya doku bx ... Yüksek risk Superfisyal lezyonlar lezyon vaskülarizasyonu  ve komşuluğunda vasküler yapı varsa orta ve yüksek dereceli riskli gibi hareket et Orta ve yüksek dereceli riskli lezyonlarda; Antiagregan (plavix, aspirin ve NSAİD) 5-7 gün önce Oral antikoagülan (kumadin) 5 gün önce Heparin 6-12 saat önce PT, aPTT , INR ve trombosit değerlerini kontrol et, kanama riskine karşı koagülasyon parametrelerini düzelt

Perkütan Biyopsiler Koagülasyon Testleri Rutin Trombosit sayısı  INR (International normalized ratio). PT (Protrombin zamanı)  aPTT (Aktif parsiyel tromboplastin zamanı ) Selektif Hemoglobin ve hemotokrit     Kanama zamanı

Koagülasyon Değerlendirilmesi Perkütan Biyopsiler Koagülasyon Değerlendirilmesi PT ve INR: Ekstrinsik ve ortak yolakı değerlendirir Oral antikoagülan tedavisinin monitörizasyonu aPTT (Aktif Parsiyal Thromboplastin Zamanı) İntrinsik ve genel yolakı değerlendirir Heparin tedavisinin monitörizasyonu Kanama zamanı Trombosit sayı ve fonksiyonlarını değerlendirir.

Koagülasyon Yolakları Perkütan Biyopsiler Koagülasyon Yolakları Kumadin; Vit K kofaktör fonksiyonlarını bozar, F2, F7, F9, F10’un etkilerini inhibe eder. Heparin antitrombin 3 kofaktörü; F2, F9, F10, F11, F12 etkisini inhibe eder İntrinsik ve ortak yolak Aktif Parsiyel Tromboplastin zamanı (APTT) ile takip edilir Ekstrinsik ve ortak yolak Protrombin zamanı (PT) ile takip edilir

Perkütan Biyopsiler Koagülasyon Değerlendirilmesi Parametre Normal Değer Güvenli Eşik Değer International normalized ratio (INR) 0.8-1.2 1.6-1.8 Protrombin Zamanı (PT) 10-14 sn 16-17 sn Parsiyel Tromboplastin Zamanı (aPTT) 25-39 sn 43-45 sn Trombosit sayısı (normal INR/PTT) 125.000-450.000/mm3 >50,000/mm3 Trombosit sayısı (anormal INR/PTT) >50-100,000/mm3 Kanama Zamanı 1-6 dk < 8 dk

Koagülopatinin Düzeltilmesi Perkütan Biyopsiler Koagülopatinin Düzeltilmesi Parametre Uygulama INR, PT  Kumadini kes, köprü antikoagülan tedaviye başla Taze donmuş plazma (10-15 ml/kg) Vitamin K (1-3 mg IV) 6-8 sonra tekrarlanabilir aPTT  Heparini 6-12 saat önceden kes Trombosit sayısı  Trombosit transfüzyonu (50,000-100,000/mm3 arttırmak için 10 ünite) Kanama zamanı  Kryopresipitat (0.2 paket/kg) Trombosit transfüzyonu Desmopressin 0.4 μg/kg (30 dk.da) Gün-5 Kumadini kes Gün-3 DMAH (Clexane) başla Gün-1 INR’yi kontrol et, sadece sabah dozunu ver İşlem Günü DMAH kullanma Gün +1 DMAH (Clexane) tekrar başla Gün +3 DMAH’i kes Kumadin’e başla

Sonucu Etkileyen Faktörler Perkütan Biyopsiler Sonucu Etkileyen Faktörler Kişiye bağlı faktörler Girişimsel Radyolog Sitopatolog Yeterli klinik bilginin alınması Klinik bilgi ve radyolojik bulguların sitopatologa aktarılması Lezyona bağlı faktörler Fibrozis Nekrozis Kistik dejenerasyon alanları Yeterli örneklemenin yapılması Preparatların hazırlanması

Perkütan Biyopsiler Biyopsi Sınıflandırma İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) (FNA; fine needle aspiration) Sitolojik örnekleme Tanı değeri: %75-88 Benign lezyonlarda tanı değeri daha düşük? Komplikasyon riski az Doku biyopsisi (kalın iğne, tru-cut, kor biyopsi) Histolojik örnekleme Tanı değeri: %93-100 Komplikasyon riski İİAB’e göre daha fazla

Perkütan Biyopsiler İğne Kalınlıkları İnce : 20-25 gauge Orta: 17-19 gauge Kalın: 14-16 gauge Gauge nedir? X gauge demek 1/X pound (453 gr) ağırlığındaki saf kurşundan yapılmış sferik yapıda bir saçmanın ölçümlenen çapı

Perkütan Biyopsiler İnce İğne Çapları

Perkütan Biyopsiler İnce İğne Tipleri Kesici olmayan iğneler Aspirasyon biyopsisinde (sitolojik örnekleme için) kullanılır İnce çaplı basit yapıda iğnelerdir İğne uç kenarları eğimli (kesici değil delici özellikte) Paslanmaz çelik Her cm için küçük ve 5cm için büyük marker (+) Çıkarılabilir iç iğne Chiba Spinal (Spinocan)

Perkütan Biyopsiler İnce İğne Tipleri Özellik Chiba Spinocan Şekil İğne çapı (gauge) 18-25 16-29 Uzunluk (cm) 5-20 4-18 Uç kenar açısı (°) 30 25 Duvar kalınlığı   İç lümen genişliği

Perkütan Biyopsiler Kalın İğne Tipleri Kesici iğneler Histolojik örneklemede (doku parçası elde etmekte) kullanılır 0.2-0.6 mm. kalınlığında küçük doku parçacıkları elde edilebilir. Uç kesimli (end-cutting) Yan kesimli (side-cutting)

Perkütan Biyopsiler Kalın İğne Tipleri Kesici iğneler (Uç-kesimli) Özellikle solid lezyonlarda doku örnekleri elde edilebilir. Kalın iğne İsmi İllüstrasyon Şekil Özellik Menghini (Cardinal Health) İç keski iğnesi yok, sadece dış kanül Turner (Cook) 45° uç kenar (kanül iğne) Franseen (Cook) Dış kanül ucu 3 keskin girinti – diş gibi- Greene (Cook) 90° künt uçlu dış kanül üçgen iğne Madayag (Popper&Sons) 90° künt uçlu dış kanül kalem ucu iğne E-Z-EM Kanül ucunda çukur segment

Perkütan Biyopsiler Uç-Kesimli Kalın İğne Çalışma Prensibi

Perkütan Biyopsiler Kalın İğne Tipleri Kesici iğneler (Yan-kesimli) Dış kanül üzerinde kesici oluk (Westcott tipi) İç iğne üzerinde kesici oluk (Tru-cut tipi)

Perkütan Biyopsiler Kalın İğne Tipleri Kesici iğneler (Westcott tipi) Yan-kesimli (side-cutting) tiptedir. Yumuşak karakterde lezyonlarda doku örnekleri elde edilebilir. Manuel çalışma mekanizması, aspirasyon uygulanarak doku parçacıkları elde edilebilir Kalın iğne İsmi İllüstrasyon Şekil Özellik Westcott (Becton-Dickinson) Kanül ucuna yakın lokalizasyonda yanda kesici oluk (2.2 mm) mevcut

Perkütan Biyopsiler Kalın İğne Tipleri Kesici iğneler (Tru-cut tipi - Güncel Kullanım) Yan kesimli (side-cutting) tiptedir. İçte oluklu iğnesi, dışta da kesici kanülü bulunur Histolojik örneklemede (doku parçası elde etmekte) en sık kullanılan kalın iğne tipidir. 14-18 gauge (+ 20 gauge kullanımda) 10-25 cm uzunluğunda 11-22 mm penetrasyon (alınan dokunun uzunluğunu belirler)

Perkütan Biyopsiler Kalın İğne (Tru-cut) Tipleri Kullanım özelliğine göre 3 tip; Manuel Sistem: Hem iç oluklu iğne, hem de kesici dış kanül el ile hareket ettirilir. Yarı-otomatik Sistem: İç oluklu iğne el ile hareket ettirilir, dış kesici kanül otomatik hareket eder. Otomatik sistem: Hem iç oluklu iğne, hem de kesici kanül otomatik hareket eder.

Perkütan Biyopsiler Tru-cut İğne Çalışma Prensibi

Perkütan Biyopsiler Kalın İğne (Tru-cut) Tipleri

Perkütan Biyopsiler Biyopsi Teknik Direkt Tandem Koaksiyal

Perkütan Biyopsiler Biyopsi Teknik Koaksiyal teknikte; İğne lokalizasyonu bir kez ayarlanıyor Hem ince iğne hem tru-cut biyopsi yapma imkanı İİAB’nin yetersiz kalması durumunda tekrarlanma imkanı İşlem sonrası gerekirse trakt embolizasyonu yapma şansı İğnenizin stabil kalmayacağını düşündüğünüz durumlarda bu teknikle tekrarlayan zor girişimler yapmaktan kurtulursunuz.

Perkütan Kemik Biyopsileri İğne Tipleri Kullanacağımız iğneyi belirleyen faktörler; Lezyon natürü osteolitik osteoblastik Lezyon yerleşim yeri Lezyon boyutu

Perkütan Kemik Biyopsileri İğne Tipleri Lezyon; osteolitik / korteksi tama yakın veya tamamen destrükte etmişse / küçükse İğne Spinocan (tercihen 18 gauge) Chiba iğne duvarı ince olduğundan, korteks tam destrükte olmadığında geçilemeyebilir.

Perkütan Kemik Biyopsileri İğne Tipleri

Perkütan Kemik Biyopsileri İğne Tipleri Lezyon; osteolitik / korteksi tama yakın veya tamamen destrükte etmişse / büyükse Spinocan ... İİAB Tru-cut … Doku biyopsisi

Perkütan Kemik Biyopsileri İğne Tipleri

Perkütan Kemik Biyopsileri İğne Tipleri Lezyon; osteolitik / korteksi destrükte etmemişse; Osty-cut kemik iğnesi Aspirasyon Doku biyopsisi

Perkütan Kemik Biyopsileri İğne Tipleri

Perkütan Kemik Biyopsileri İğne Tipleri Lezyon; osteoblastik yapıda ise; Osty-cut kemik iğnesi Doku biyopsisi

Perkütan Kemik Biyopsileri İğne Tipleri

Perkütan Kemik Biyopsileri İğne Tipleri

Perkütan Biyopsiler İnce İğne Biyopsi İşlem İğne ucuna 10 ml enjektör Lezyon içinde (lezyonun farklı alanlarını tarayacak şekilde) ileri-geri hareket ile birlikte aspirasyon uygulanmalı Yeterli örnek alabilmek için aspirasyondan önce ve sırasında iğneyi etrafında çevirmeli Aspirasyon esnasında enjektörle düşük negatif basınç uygulanmalı Tiroid nodülleri/bazı hemorajik KC lezyonları nonaspirasyon tekniği 2-3 ml aspirat (hücre bloğu) elde edilmeli Tiroid nodüllerinde 1 ml aspirat yeterli Daha fazla aspirat --- Hemorajik kontaminasyon İğneyi çıkarırken vakum hareketini yapmamalı

Perkütan Biyopsiler İnce İğne Biyopsi İşlem İdeal olarak bir sitopatolog ile birlikte çalışılmalı Yeterlilik Ön değerlendirme Yetersiz materyal elde edilmesi durumunda yeterlilik gelene kadar tekrarlanmalı 3-4 kez yetersiz gelirse de tru-cut bx yapılmalı

Perkütan Biyopsiler İnce İğne Biyopsi İşlem İğne içinde ve ağzında kalan materyal 10 cc boş enjektör yardımıyla lama püskürtülmeli Elde edilen hücre bloğu materyali .. fiksatif (nötral tamponlu %10 formalin) Lama püskürtülen materyal içerisinde doku parçacığı görülürse hücre bloğu içerisine alınmalı Havada kuruma sonrası Diff-Quik, Giemsa boya Yayma kurumadan (%95 etanol) alkol tespiti Örnek başka bir lam yardımıyla diğer lamlara yayılmalı

Perkütan Biyopsiler Doku Biyopsi İşlem Doku biyopsisi yapıldığında elde edilen doku örneği bir ya da birkaç lam üzerine dokundurularak “imprint” işlemi mutlaka uygulanmalı “İmprint” işlemi ile elde edilen lamlar İİAB gibi sitolojik açıdan incelenmesini sağlar ve “ön değerlendirme” için çok değerlidir. Alınan doku örneği fiksatif sıvı içerisine (nötral tamponlu %10 formalin) konulur.

Perkütan Biyopsiler İİAB vs Doku Biopsisi (Teknik – Malzeme-Komplikasyon) İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi Doku Biyopsisi Malzemenin önemi az Malzeme kalitesi önemli BT ve US kılavuzluğunda uygulanabilir. BT eşliğinde uygulamak biraz daha zor Gerektiğinde intestinal ans ve ince vasküler yapılar geçilebilir. İntestinal ans ve vasküler yapılar geçilmemeli Daha esnek yapısı nedeniyle iğne kontrolü zayıf İğne kontrolü kolay Koaksiyal ve tandem teknik kullanılabilir Koaksiyal teknikle kullanımı kısıtlı Komplikasyon oranı düşük Komplikasyon oranı daha yüksek

Perkütan Biyopsiler İİAB vs Doku Biopsisi (Kullanım Alanı-Doğruluk) İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi Doku Biyopsisi Primer malignitede tanısal doğruluğu yüksek Metastazların primerini ortaya koymakta yetersiz kalabilir Metastazların primer odağını ortaya koymakta daha başarılı Malign olmayan lezyonlarda tanısal değeri anlamlı düşük Malign olmayan lezyonlarda tanısal değeri belirgin yüksek İyi diferansiye tm tanısında yetersiz kalabilir İyi diferansiye tm tanısında yeterli Lenfoproliferatif hastalıkların tanısında ve subtiplendirmesinde yetersiz Lenfoproliferatif hastalıkların tanısında ve subtiplendirmesinde yeterli Hipervasküler lezyonlarda uygulanabilir Hipervasküler lezyonlarda kullanımı kısıtlı

Perkütan Biyopsiler Modalite Modalite seçimi; Lezyon karakteristikleri Boyut Lokalizasyon Derinlik Lezyonu gösterebilme yeteneği GR tecrübesi En az zarar (iyonizan radyasyon -- BT)

Perkütan Biyopsiler Modalite Floroskopi Manyetik Rezonans Ultrasonografi Bilgisayarlı Tomografi BT-Floroskopi

Perkütan Biyopsiler Modalite - Floroskopi BT’nin yaygın kullanımı ile birlikte çok nadir kullanılan bir metod AC, plevra kitleleri Kemik kitleleri

Perkütan Biyopsiler Modalite - Floroskopi Avantaj Dezavantaj Maliyet düşük İyonizan radyasyon Gerçek zamanlı inceleme İğne ucunu birden fazla planda mutlaka kontrol etme gerekliliği Yaygınlık Uzun zamanlı işlem Ciddi tecrübe gerekliliği Portabl cihaz olmaması

Perkütan Biyopsiler Modalite - Floroskopi

Perkütan Biyopsiler Modalite – Manyetik Rezonans Kullanım sıklığı giderek artmaktadır. Meme kitle biyopsisi Prostat biyopsisi Kemik biyopsisi

Perkütan Biyopsiler Modalite – Manyetik Rezonans Avantaj Dezavantaj  Kontrast rezolüsyonu Pahalı, özel magnet konfigürasyonu gerekliliği Multiplanar inceleme MR uyumlu malzeme gerekliliği Vasküler yapıları kontrast madde vermeden gösterebilme Görüntüleme zamanı uzun İyonizan radyasyon (-) Görüntüleme artefaktları

Perkütan Biyopsiler Modalite – Meme MR biyopsi

Perkütan Biyopsiler Modalite – MR biyopsi

Perkütan Biyopsiler Modalite - USG Biyopsi için en sık kullanılan modalite Tüm perkütan biyopsilerin %70’i US eşliğinde Gerçek zamanlı görüntüleme en büyük avantajı Problara monte edilen biyopsi aparatları kullanılabilir

Perkütan Biyopsiler Modalite – Ultrasonografi Avantaj Dezavantaj Gerçek zamanlı inceleme Kemik, barsak ve hava süperpozisyonu sorun Vasküler yapıları gösterebilme Derin yerleşimli lezyonları vizualize etme zorluğu Pozisyon değiştirmeden farklı prob açılarıyla efektif yaklaşım mümkün GR tecrübesine bağımlı İyonizan radyasyon (-) İğne ucunu takip etme derin yapılarda zor Ucuz ve portabl Öğrenme eğrisi uzun süreli Hasta konforu daha iyi

Perkütan Biyopsiler Modalite - USG

Perkütan Biyopsiler Modalite - BT Biyopsi için 2. sıklıkta kullanılan modalite İğne ucu lokalizasyonunda en iyi modalite Tüm vücut alanlarının biyopsisinde kullanılabilir Öğrenme eğrisi, US eşliğinde bx lere göre çok daha kısa AC lezyonları Osseoblastik kemik lezyonları Retroperitoneal ve pelvik lezyonlar

Perkütan Biyopsiler Modalite – BT Avantaj Dezavantaj Elde ettiğimiz imajlar çok daha anlaşılır Zaman problemi Derin yapıları gösterebilme yeteneği çok daha iyi İyonizan radyasyon (+) Kemik veya intestinal hava görüntülemeye engel değil Belli giriş açısında görüntü elde etmek zor Öğrenme eğrisi kısa süreli Tru-cut biyopsi alırken iğnenizi gerçek zamanlı takip edememe İğne ucunu en iyi görüntüleme

Perkütan Biyopsiler Modalite - BT

Perkütan Biyopsiler Biyopsi Sonrası Takip İşlem sonrası takip Hastayı mümkünse işlem bölgesi alta gelecek şekilde yatırarak izle Kanama için tampon etkisi Olası komplikasyonların dışlanması açısından görüntüle AC biyopsisi … PA AC grafisi KC biyopsisi … US ile perihepatik, parakolik, pelvik alanı değerlendir Vital bulguların takibi (2- 4 saat) Gerekirse hemogram takibi öner Hastayı mutlaka bir refakatçısı ile birlikte gönder Biyopsi öncesi kesilen antitrombotik ilaçların tekrar kullanımı Antiaggregan (aspirin, plavix) 48 saat sonra Oral antikoagülanlar (kumadin) 24 saat sonra