Su metabolizması bozuklukları Dr Olcay Evliyaoğlu
Plazma osmolalitesi sıkı bir şekilde 275-295 mOsm/kg arasında tutulur Her iki sistem serum Osm belli aralıkta turmak için birlikte çalışır Susama su alımını denetler Arginin vazopresin (AVP) su atılımın denetler
Plazma osmolalitesine ek olarak düzenleyici sistem hücre dışı ve içi sıvıların devamlılığını sağlar Hücre dışı sıvı düzeni Renin-anjiotensin-aldosteron Sodyum alım ve atılımı ile düzenler Osmolalite düzeni Susama ve AVP sistemi Su alım ve atılımı ile düzenler
Vücut su ve elektrolitleri Term yenidoğanlarda ve küçük süt çocuklarında VA’nın % 75-80 ‘i su VA’nın % 30’u hücre içi su VA’nın % 45-50’si hücre dışı su Hayatın ilk günlerinde toplam vücut suyunun % 7’si hızlı diürez ile hücre dışı bölümden atılır
Erişkin tipi su dağılımı çocukluk hayatı boyunca oluşur VA’nın % 40 hücre içi VA’nın % 20 hücre dışı VA’nın % 60 toplam vücut suyu
Günlük su alımı ve çıkarımı kişiler arasında 10 kat farklı olabilir. Aynı kişide duruma bağlı olarak da çok değişken olabilir. Su kayıpları: solunum sistemi deri sindirim sistemi idrar İnsensible kayıplar
İdrar hacmi Ekskresyonu gereken solut yükü Solut yükünün atılacağı idrar konsantrasyonu Günlük solut ekskresyonu yaklaşık 500 mOsm/m2/gün’dür Ortalama konsantrasyon sınırında olan idrarla (500-600mOsm/kg) bu yükü atmak için 900ml/m2/gün idrar gerekir Solunum ve deri yolu ile 750ml/m2/gün Sindirim sistemi ile 100ml/m2/gün Enerji kaynaklarının metabolizması sırasında su oksidasyonu ile 250ml/m2/gün 1500ml/m2/gün
Günlük elektrolit gereksinimleri Miktar Sodyum 20-50mEq/m2/gün Potasyum 20-50mq/m2/gün Kalsiyum Term YD 50-75mg/kg/gün Süt çocukları 600mg/gün Çocuklar 800mg/gün Adolesanlar 1200mg/gün
IV sıvı tedavisi sırasında kısa süreli ise ( saatler- birkaç gün) sodyum, potasyum ve birlikte olan anyonların verilmesi yeterli IV sıvı tedavisi uzun süreli ise kalsiyum, magnezyum ve fosfor da eklenmeli
Bölümler arasında osmolalite açısından fark olursa hızlı bir şekilde Osmolaliteler eşitlenir Hücre membranları sodyum ve klor gibi elektrolitlere geçirgen değildir Hücre dışı solut yüku Hücre membranını potasyum ve fosfat geçebilir Hücre içi solut yükü
Osmotik fark Su bir bölümden diğerine hızlıca geçer
Hücre osmolalitesinde kronik değişiklikler Hücrenin uyum mekanizmalarını geliştirir Hücre içi, impermeabl solutların azalması ve çoğalması Hiponatremi ve hipernatremi tedavisinde dikkat edilmeli
Osmotik regülasyonunun fizyolojisi Serum 275-295mOsm/kg Normal ayar noktasından sapmaları anlayacak hassas mekanizmalar Normal ayar notkasına getirecek nöral ve biyokimyasal ara yollar
Santral sinir sistemi içindeki osmosensorleri iki efektör yolu denetler Arka hipofizer AVP salınımı Susama
Vazopresin AVP siklik nonapeptid. Oksitosine benzer yapıda. Preprohormon olarak sentezlenir. Geni 20 kromozom üzerinde. Bilateral hipotalamik supraoptik ve paraventriküler çekirdeklerdeki nöronlarda sentezlenir Magnoselüler nöronların aksonları hipofiz sapında ve arka hipofizde çeşitli bölgelerde sonlanır AVP taşıyan granüller sinir sonlarında depolanır Sinirsel uyarı Ca ‘un hücre içine girişine ve eksositoza neden olur. AVP nörofizin II ile kompleks olarak granüllerde depolanır Nörofizin II AVP’nin katlanmasında, oligomerizasyonunda ve iletiminde görevli Plazmaya geçince nörofizin II AVP kompleksi ayrılır ve AVP serbest olarak dolaşır
Vazopresin sekresyonu ve susama regülasyonu Osmotik düzenleme Plazma osmolalite artışı İntravasküler hacim Bulanıtı Farmakolojik ajanlar Vazopresin sekresyonu Sodyum Klorür Glukoz (insulin eksikliğinde) Osmotik yükler
Osmo reseptörleri uyarır Hipertonik uyarı Supra optik çekirdekte depolarizasyon AVP sekresyonu Osmosensörler ve AVP sektrete eden nöronlar anatomik olarak uzaklar. Osmo reseptörler kan-beyin bariyerinin dışında bulunurlar. Lamina terminalisde oragan vasculosum (OVLT) Subfornikal organ (SFO) Preoptik hipotalamusta KBB’nin dışında kalan alanlar Osm reseptörler
Serum osmolalitesi < 280 mOsm /kg Plazma AVP sekresyonu < 1 pg/ml Serum osmolalitesi >283mOsm/kg (AVP sekresyonu için eşik) Serum Osm göre giderek AVP sekresyonu artar. Kan osmolalitesi yaklaşık 320mOsm/kg karşılık en yüksek 20pg/ml ‘ye ulaşır
Bulantı Hipotansiyon Hipovolemi Vazovagal uyarılar İnsuline bağlı hipoglisemi Serum AVP > 5pg/ml Pik antidiüretik etki 5 pg/ml düzeyinde oluşur
Susama daha karışık kortikal aktiviteler gerektirir. Osmotik uyarı Anjiotensin II Susama merkezini uyarır Susama ve VP sekresyonu için aynı osmosensörleri kullanılabilinir Susamanın uyarıldığı eşik osmolalite VP sekresyonunun uyarıldığından 10 mOsm /kg fazladır Serum Osm 293 mOsm/kg Susama için eşik
Su dengesi VP susama Suyu böbreklerden tutar ve su kaybı önlenir Su alımını uyarır Her iki sistem birbiri ile ilişkili çalışır. Herbiri tek tek serum Osm normalde tutmak için yeterlidir. VP yokluğunda görülen 5-10 ml/m2 idrar çıkımını serbest su alımı kompanse eder VP yok ancak susama sağlam ise Susama yok ancak VP salınımı sağlam ise VP sekresyonu kompanse eder
Vazopresin sekresyonu ve susama regülasyonu Osmotik olmayan düzenleme Damar içi hacim artışı ve damar duvarlarının gerilmesiyle Sağ ve sol atrium Aortik ark (karotid sinus) Basınç algaçları uyarılır Vagus Glossofarengeal Beyin sapı çekirdeği traktus solitaryus Noradrenerjik lifler Hipotalamik paraventriküler ve supraoptik çekirdekler VP sekresyonu inhibe edilir
Osmolaliteki ufak değişiklikler Damar içi büyük hacim değişiklikleri VP sekresyonunu değiştirir Kan hacmi yaklaşık %8 azaldığında VP sekresyonunda değişiklik olur
İdrar çıkışı artar Glukokortikoidler VP salınımımı inhibe eder Direkt olarak serbest su atılımını artırırlar Kortizol kaybı VP salınımı artar Serbest su atılımı bozulur İdrar çıkışı azalır
Sirkülasyondaki VP t1/2: 5-10 dakika Vazopresinaz tarafından parçalanır. Desmopressin Aminoterminal yıkıma dirençli t1/2 8-24 saat
Vazopressin reseptörleri G protein bağımlı hücre yüzey reseptörü Damar düz kas (damar kasılması) hepatositler V1 Ön hipofizde kortikotroflarda bulunuyor. ACTH (fofotidil inositol yolu ile) sek arttırıyor. V1 ve ositosin res ‘nin yapısına benziyor V3 (V1b)
V2 Böbrek kollektör tübüllerde Kalın çıkan Henle kulpunda Periglomerüler tübullerde Bazı sistemik damar yataklarında endotel hücrelerinde (NO sentaz stimulasyonu ile damar genişlemesi) Von Willebrand faktör stimule ediyor Faktör VIIIa stimule ediyor Doku plazminojen aktivatör stimule ediyor V2 370 aminoasitten oluşur G protein bağlı algaç. cAMP aracılığıyla etki eder Geni X kromozomunun uzun kolunda lokalizedir (Xp28)
Böbreklerde VP etkisi VP+VP2R cAMP artar Mikrotubullerin hücre yapısında ve mikroflamentlerd ,değişikler Su kanalları membrana girer. Membranın su geçirgenliği artar
V1a ve V1b Fosfolipaz C ile birleşir ve intraselüler Ca ve Fosfotidilinositol sinyal ara yolları ile etkir V2 Gαs ile birleşir cAMP yapımı ile etkir
V2 algaçlar aktive olunca apikal yüzün altında olan aquoporin2 molekülleri apikal membrana girer Luminal epitelyal membranda su geçirgenliğini arttırı (100 kat).
Vazopressin eksikliği Poliüri ( >2L/m2/gün) Polidipsi Diyabetes İnsipidus
Serum Osm:(Serum Na + K)x2 + Gluk/18 +BUN/3 İdrar Osm: (1.86 x Na) + Glukoz/16 + BUN/2.8 + 9 İdrar Osm/ Serum Osm <1,5 DI
Diabetes insipidus Primer polidisi Nefrojenik Santral
DI ayırıcı tanı
DI ayırıcı tanı
Santral DI nedenleri Pituiter Genetik Otozomal dominant (VP-nörofizin gen) Otozomal resesif (VP-nörofizin gen) Otozomal resesif (Wolfram send)(kromozom 4p WFS 1 gen) X-linked res (krom Xp28) Konjenital malformasyonlar Orta hat kraniyofasial bozukluklar Holoprosensefali Hipofiz hipogenezi Edinsel Travma Neoplasmlar ( kraniyofarenjioma,disgerminoma,meningioma) Granülomalar Enfeksiyonlar İnflamatuar- lenfositik infundibulonörohipofizitis Vasküler idiyopatik Clinical disorders of the posterior pituitary In Pediatric Endocrinology
Nefrojenik Dİ Genetik Edinsel X-bağlı res (AVP-V2 res) Otozomal res (aquaporin-2) Otozomal dominant (aquaporin-2) Edinsel İlaçlar Lityum Foscarnet Demeclocycline diğerleri Metabolik Hiperglisemi Hiperkalsemi Hipokalemi Protein malnütrisyonu Renal KBY İskemik hasar Bozulmuş medüller fonksiyon Çıkış yolu tıkanıklığı
Primer polidipsi Psikojenik polidipsi Dipsojenik polidipsi İyatrojenik polidipsi
Uygunsuz ADH salınımı Plazma osm ADH salınım eşiğinin çok altında olsa bile uygun olmayan ADH salınımı vardır. Dilusyonel hiponatremi
Uygunsuz ADH salınımı Tümörler (bronkojenik Ca) İlaçlar SSS bozuklukları Malign olmayan akc sorunları Postoperatif Adrenal yetmezlik Hipotiroidizm
Serebral tuz kaybı SSS olayları sonrasında hiponatremi ve artmış idrar Na Na ile birlikte su kaybı da vardır, DH