Türkiye Sağlık İnsan Gücü Politikalarına Eleştirel Bakış Kayıhan Pala Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı

Sağlık insan gücü politikalarına“eleştirel” bakış: Sağlık insan gücü bir “süreç” olarak ele alınmadı! Sağlık insan gücü planlamasının “Sağlık Sistemi”nden bağımsız ele alınamayacağı göz ardı edildi! Sağlık insan gücü planlaması hekim sayısına odaklanarak yürütüldü! Mevcut durumdan yola çıkılarak “gerçekçi” hedefler belirlenmedi. Sağlık insan gücünün yetiştirilmesi ile ilgili sorunlar göz ardı edildi! “Kötü Yönetim” sorunu çözülemedi! ”Açmazlar” konunun tarafları ile tartışılmadı!

1. Sağlık insan gücü bir “süreç” olarak ele alınmadı!

SAĞLIK İNSAN GÜCÜ SÜRECİ SAĞLIK İNSAN GÜCÜ PLANLAMASI SAĞLIK İNSAN GÜCÜ YETİŞTİRİLMESİ SAĞLIK İNSAN GÜCÜ YÖNETİMİ

SAĞLIK İNSANGÜCÜ SİSTEMİ İSTİHDAMI SAĞLIK İNSANGÜCÜ SİSTEMİ

2. Sağlık insan gücü planlamasının “Sağlık Sistemi”nden bağımsız ele alınamayacağı göz ardı edildi!

SAĞLIK İNSAN GÜCÜ PLANLAMASI SAĞLIK İNSAN GÜCÜ PLANLAMASI SAĞLIK SİSTEMİNDEN BAĞIMSIZ ELE ALINAMAZ: Birinci basamağın etkinliği? Sevk sistemi? Yataklı tedavi kurumlarının durumu? Uzman / Pratisyen hekim dengesi?

Halk Sağlığı Bakanlığı Eyalet Sağlık Yönetimi Belediye Sağlık Yönetimi KÜBA SAĞLIK SİSTEMİ Ulusal Meclis Eyaletler Konseyi Bakanlar Konseyi Halk Sağlığı Bakanlığı Enstitüler Eyalet Meclisi (14) Eyalet Sağlık Yönetimi Hastaneler Belediye Meclisi (168) Belediye Sağlık Yönetimi Hastaneler Poliklinikler Poliklinikler Temel Çalışma Grubu Temel Çalışma Grubu Aile Hekimi Aile Hekimi Aile Hekimi Aile Hekimi

Sağlık sisteminden bağımsız sağlık insan gücü politikaları: 1960-1980: Sosyalleştirmenin örgütlenme özelliklerine uygun sağlık insan gücü planlaması yapılmadı ve yetiştirilmedi! 1981-2009: … 2010: Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın örgütlenme özelliklerine uygun sağlık insan gücü planlaması yapılmıyor!

3. Sağlık insan gücü planlaması hekim sayısına odaklanarak yürütüldü! “Arz” ve “İhtiyaç” doğru tahmin edilemedi! “Ekip” anlayışı yok sayıldı!

SAĞLIK İNSAN GÜCÜ PLANLAMASI: mevcut durum ve sorunlar (1990) İşgücü hedefleri Batı Avrupa’nın kaba ortalamalarını esas almaktadır. Sağlık bakımının etkili bir şekilde sunulması için gerekli personel kompozisyonu bulunmamaktadır. Pratisyen hekim başına düşen ebe/hemşire sayısı çok azdır ve hekimler içinde uzman hekimlerin sayısı pratisyenlere göre çok fazladır. Personelin yaş dağılımı veya hizmet süresi hakkında hiçbir bilgi bulunmamaktadır. SAĞLIK SEKTÖRÜ MASTERPLAN ETÜDÜ (Aralık 1990) PRICE WATERHOUSE

SAĞLIK İNSAN GÜCÜ ARZI VE İHTİYACI PROJEKSİYONU (DPT – VIII.BYKP ) 2005 yılı hekim sayısı = 102.500 İNSAN GÜCÜ 2000 ARZ İHTİYAÇ 2005 Hekim 80.900 97.600 89.000 121.700 Diş hekimi 14.200 21.500 16.000 28.300 Eczacı 21.800 21.600 21.300 26.200 Hemşire 71.000 172.800 77.100 212.800

BİRİNCİ BASAMAK EKİBİ Tıbbi Paramedikal İdari Terapist Sosyal Genel pratisyen Halk sağlığı hemşiresi Uygulama müdürü Fizyoterapist Sosyal çalışma uzmanı Diş hekimi Hemşire Danışma memuru Yazı yazdırma terapisti Toplum psikiyatristi Toplum geriatrisyeni Optisyen Yardımcı idari personel Konuşma terapisti Psikolog Okul sağlık memuru Ebe Sekreter Diyetisyen Hukukçu Gezici sağlık izlemcisi Evde sağlık yardımcısı Eczacı

SAĞLIK İNSANGÜCÜ İLE İLGİLİ DEĞERLENDİRME Sayı Nitelik? Dağılım? Coğrafi dağılım Kurumsal dağılım Uzmanlık alanlarına göre dağılım Çalışma koşulları? Çalışma saatleri Vardiyalı çalışma İş riskleri … İstihdam? İşsizlik!...

4. Mevcut durumdan yola çıkılarak “gerçekçi” hedefler belirlenmedi. “Pratisyen hekim başına düşen ebe/hemşire sayısı çok az” “Hekimler içinde uzman hekimlerin sayısı pratisyenlere göre çok fazla”

ÜLKE HEKİM HEMŞİRE SAYI YIL 0,45 2,9 1,35 1,3 1,98 3,9 2,14 4,6 2,30   ÜLKE HEKİM HEMŞİRE HEMŞİRE / HEKİM SAYI BİN KİŞİYE DÜŞEN YIL İRAN 31.394 0,45 2004 91.365 1,31 2,9 TÜRKİYE 96.000 1,35 2003 121.000 1,70 1,3 JAPONYA 251.889 1,98 2002 993.628 7,79 3,9 KANADA 66.583 2,14 309.576 9,95 4,6 İNGİLTERE 133.641 2,30 1997 704.332 12,12 5,3 ABD 730.801 2,56 2000 2.669.603 9,37 3,7 KAZAKİSTAN 54.613 3,54 92.773 6,01 1,7 AZERBAYCAN 29.687 3,55 59.531 7,11 2,0 TÜRKMENİSTAN 20.032 4,18 43.359 9,04 2,2 WHO 2006

Türkiye’de Yıllara Göre Uzman-Pratisyen Hekim Dengesi (1950-2007) Toplam Sayı % 1950 3.647 53 3.248 47 6.895 1970 8.818 64 5.025 36 13.843 1990 24.900 49 25.739* 51 50.639 2000 38.064 45 47.053* 55 85.117 2002 43.660 46 51.530* 54 95.190 2007 72.515 70 30.662 30 103.177 *Asistanlar dahil.

Mezun: 4500 TUS kontenjanı: 6500

SAĞLIK İNSANGÜCÜ PLANLAMASI NASIL YAPILMALIydı?

SAĞLIK İNSAN GÜCÜ PLANLAMASI Demografik veriler Ekonomik veriler Toplumun sağlık durumu ve sağlık gereksinimi Sağlık hizmetlerinin kullanımı Sağlık insan gücünün durumu Sağlık sisteminin özellikleri Sağlık insan gücünün eğitimi Hall, T.L., Health Manpower Planning, WHO, 1978.

ÇEŞİTLİ ÜLKELERDE YAŞLI NÜFUS (65+, %) Ambulatory care activity , Doctors' consultations Number per capita Hungary 21.9 Czech Republic 12.6 Belgium 7.9 Austria 6.7 Australia 6.4 Italy 6.1 Netherlands 5.9 Poland 5.4 Finland 4.3 Sweden 2.8 Turkey 2.5 Mexico 2.5 Copyright OECD HEALTH DATA 2002

Sağlık harcamaları artıyor!

Bazı ülkeler tıp fakültesi kontenjanlarını sınırlıyor!

İnsani gelişme endeksi ve 100 İnsani gelişme endeksi ve 100.000 kişi başına düşen hekim sayısına göre ülkelerin sıralamadaki durumu

198 ülke ve 256 bağımsız değişken göz önüne alınarak yapılan hesaplamaya göre bugün için Türkiye’de 109.446 hekim bulunması yeterli olacaktır.

5. Sağlık insan gücünün yetiştirilmesi ile ilgili sorunlar göz ardı edildi! “Tıp fakülteleri, taşrada, nitelikli sağlık hizmeti sunulan sağlık kuruluşu olarak değerlendirildi!”

37 fakülte ile dünya 12. 66 fakülte ile dünya 6.

2 yılda %32

8.000

Mart 2008: 48 Ocak 2010: 61 2 yılda artış %27

6. “Kötü Yönetim” sorunu çözülemedi!

“KÖTÜ YÖNETİM” VARLAR: İstihdam sorunları var! YOKLAR: “Hedef-Plan-Uygulama- Değerlendirme” yaklaşımı yok! Hizmette süreklilik yok! Kariyer planlaması yok! Görevde yükselmeler “Kariyer” ya da “liyakat”a göre yapılmıyor! Lojistik destek yetersiz! Mezuniyet sonrası sürekli eğitim anlayışı yok! … VARLAR: İstihdam sorunları var! Sözleşmeli çalıştırma Taşeronlaştırma Çalışanlar arasında “Yabancılaşma” var! Çalışan memnuniyetsizliği var Özlük haklarına ilişkin sorunlar artıyor… “Hizmet başı ödeme” sistemi var! “Hekim işgücü piyasası düzenleme kanunu” var! Zorunlu hizmet var! …

- Hocam, ben Sağlık Müdürü oldum!

BÖH (2008)=5,99 http://bsm.gov.tr/istatistik/hayati.asp

Bursa’da gerçekleşen bir yaşın altındaki ölümler (2008) Pala, K., A.Turkkan ve H.Gerçek, “Türkiye’de illerde bebek ölüm hızı ne kadar doğru hesaplanabiliyor? Bursa’dan bir çalışma”, Sağlık Reformlarının Sağlık Yönetimine Etkileri Sempozyumu Sempozyum Kitabı, Sözel Bildiriler s.212- 214, 20-21 Kasım 2009, Bursa

BÖH= [795/(37423+795)] = 20.8 (Binde) Bebek Ölüm Hızı (2008) Pala, K., A.Turkkan ve H.Gerçek, “Türkiye’de illerde bebek ölüm hızı ne kadar doğru hesaplanabiliyor? Bursa’dan bir çalışma”, Sağlık Reformlarının Sağlık Yönetimine Etkileri Sempozyumu Sempozyum Kitabı, Sözel Bildiriler s.212- 214, 20-21 Kasım 2009, Bursa

Taşeronlaştırma! Taşeron çalışma çoğu kez bir “istihdam modeli” olarak tanımlanmakta ve düşük ücretler, ağır çalışma koşulları, ciddi sosyal hak kayıpları, sosyal güvencesizlik, işçi sağlığı ve güvenliğinin olmaması ve sendikasızlaşma gibi boyutlar ile birlikte değerlendirilmektedir. Kamuda taşeron firmalar aracılığıyla çalıştırılan 174 bin 857 kişinin 108 bin 242’si (%62)Sağlık Bakanlığı’na bağlı kurumlarda istihdam edilmektedir . Sağlık Bakanlığı’nda çalışanların yaklaşık dörtte biri taşeron firmalar aracılığıyla istihdam edilmektedir.

Pala,K.,D.,Sarısözen, A.,Türkkan, N.,Günay, “Bursa Merkez Sağlık Ocaklarında Çalışanların Döner Sermaye ve Aile Hekimliği İle İlgili Düşünceleri”, Toplum ve Hekim, 20(3):177-185 (2005).

Değişik ödeme yöntemlerinde teşviklerin etkileri Ödeme tipi Maliyet/birim Hizmetler Vakaların sayısı Risk seçimi Genel bütçe -- - Hizmet başı ödeme (Sınırlanmamış) ++ + Hizmet başı ödeme (Sabitlenmiş) Kişi başı Vaka başı (+): Artırmayı teşvik, (-): Azaltmayı teşvik, (0): Etkisiz.

“Performans” değil, “Hizmet başı ödeme”! Performansın ücrete yansıması, toplam gelirin %25’ini aşmaz! Bizde %400! HBÖ: Sunulan hizmet çok artmıştır: Sağlık göstergeleri? Sağlık harcamaları? İlaç harcamaları? Tıbbi malzeme harcamaları? Yüksek tıbbi teknoloji için ayrılan kaynak? “Endikasyonsuz müdahaleler”, “etik olmayan uygulamalar” ve “uygulama hataları” ARTMIŞ, “Hasta başına düşen muayene süresi” AZALMIŞTIR! Hekimlerin Değerlendirmesi İle Performansa Dayalı Ödeme, TTB Etik Kurulu, 2009.

TAM SÜRE ÇALIŞMA ve SAĞLIK SİSTEMİ Tam süre çalışma, kamu sağlık hizmetlerinin etkinliği açısından istenen bir çalışma biçimidir. Ancak, tam süre çalışma sağlık sisteminden bağımsız ele alınamaz.

SAĞLIK SİSTEMLERİNDE TAM SÜRE YAKLAŞIMI KAMUCU BİR SAĞLIK SİSTEMİNDE TAM SÜRENİN AMACI Hekim emeğinin daha iyi değerlendirilmesi Sağlık hizmetinin daha etkin olması KAR AMAÇLI BİR SAĞLIK SİSTEMİNDE TAM GÜN Hekim emeğinin ucuzlatılması

“Tam gün” değil “hekim işgücü piyasası” düzenlemesi Tasarı ile “tam gün” bir kamu çalışma biçimi olmaktan çıkarılmaktadır. SGK ile anlaşma yapmış özel sağlık kuruluşlarında çalışan hekimler için de tam süre çalışma zorunlu tutulmaktadır. Temel vurgu “sağlık hizmeti sunumu” değil; sağlık hizmetlerinin finansmanı –ve örgüt yapısı- Tasarı ile “hekim işgücü piyasası” sermaye sahipleri yararına düzenlenmekte; hekim emeği ucuzlatılmaktadır.

SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM VE TAM GÜN “Sağlıkta Dönüşüm”ün temel yaklaşımının devletin sağlık hizmeti sunumundan el çektirilmesi olduğu bilindiğine göre; kamucu bir sağlık sistemi istemi olmaksızın hekimleri tam süre çalışmaya zorlamak; sağlık alanındaki patronların kârını artırmaktan öteye gidemeyecektir.

Sağlık insan gücü: İyi yönetim İstihdam ve insan gücünden yararlanma politikalarının geliştirilmesi Sağlık insan gücü gereksiniminin izlenmesi Coğrafi, kurumsal ve uzmanlık alanlarına göre insan gücünün dağıtımı Sürekli eğitim ve insan gücünün denetimi Kariyer gelişimi için fırsatlar ve teşvikler sağlanması Performans değerlendirmesi, ve İnsan gücünün verimli kullanılabilmesi için gereksinim duyulan lojistik desteğin sağlanması. Hall, T.L., Health Manpower Planning, WHO, 1978.

7.”Açmazlar” konunun tarafları ile tartışılmadı! Güncel iki örnek: “Sağlıkta Dönüşüm Programı ve gereksinim duyulan hekim sayısı” “Sevk zorunluluğu ve hastanelerin finansmanı”

Sağlıkta Dönüşüm Programı ve gereksinim duyulan hekim sayısı “SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM”ÜN ÖRGÜTLENME İLKELERİ: AİLE HEKİMLİĞİ (~ 3.000 kişiye 1 hekim) Hekim gereksinimi= 24.500 GSS (Sevk zorunluluğu ile birlikte tedavi edici hizmetlerin %80’inin aile hekimleri tarafından karşılanması) Yılda hekime başvuru sayısı ~ 7 Yılda uzman hekime başvuru sayısı ~ 2 Uzman hekim gereksinimi? (~ 20.000)

Sevk zorunluluğu ve hastanelerin finansmanı Kamu hastanelerinin döner sermaye gelirlerinin (tam gün sonrası) neredeyse tamamı SGK’dan, Sevk zorunluluğu sonrasında, hastanelere başvuru azalacak (Pilot uygulamada ilk aşamada %30 azaldı), Başvurunun azalması SGK’dan gelecek paranın da azalması anlamına geliyor, Kamu hastanelerinde ücretler/giderler nasıl karşılanacak? Hizmet alımları (Temizlik, yemek, güvenlik, görüntüleme vb.)? Maaşlar (4/B)? Nöbet ücretleri? Döner sermaye tazminatları? Diğer?