TOTAL DİZ ARTROPLASTİSİ UYGULANAN HASTALARDA PREOPERATİF PROPRİOSEPSİYON EĞİTİMİ

1.Giriş Preoprisepsiyon eğitimi farklı spor dallarında yapılan eğitimin programının önemli bir parçasıdır. Ancak rehabilitasyon programlarında etkinliğini gösteren oldukça kısıtlı veri bulunmaktadır. Daha önce yapılan çalışmalarda yaş,dejeneratif eklem hastalığı ve diz eklemine uygulanan eklem replasman tedavisi ile beraber propriosepsiyonda bozulma olduğu gösterilmiştir. Otörler henüz x-ray bulguları olmasa dahi diz osteoartritinin hem etkilenen hem de diğer dizde propriosepsiyon ve derin duyu bozukluğuna yol açtığına işaret etmektedir.

Total diz artroplasti (TDA) uygulamasının propriosepsiyona etkisi net değildir. Bazı otorler yararlı olduğunu rapor ederken bazı oterler ise yararının olmadığını rapor etmektedir. Ayrıca vestibüler ve vizüel sistemde propriosepsiyon üzerine etkilidir.

Yapılan çalışmaların sadece birinde eklem replasman tedavisi uygulanacak hastalara verilen propriosepsiyon eğitim programının dengeyi olumlu etkilediği gösterilmiştir. Bu çalışmanın amacı TDA uygulanacak hastalarda operasyon öncesinde yapılan altı haftalık propriosepsiyon eğitim programının postoperatif ayakta durma stabilitesi ve günlük yaşam aktivitelerinde fonksiyon üzerine olan etkisini değerlendirmektir.  

2.Metod   2.1.Hastalar Bu çalışma prospektif randomize klinik kontrollü bir çalışmadır.Unilateral dizinde ciddi osteoartriti olan 50 hasta seçilmiş ve hastalara operasyon önerilmiştir.Bu hastaların 38’i çalışmaya katılmıştır. Propriyosepiyonu etkilemesi muhtemel nöromuskuler hastalık,diabet,vestibüler disfonksiyon varlığında hastalar çalışmadan dışlanmıştır.Kontralateral dizde osteoartrit varlığı,kalça osteoartriti ve ayak bileğinde patoloji varlığında olası propriosepsiyon üzerine etkiler düşünülerek hastalar çalışmadan dışlanmıştır.

Çalışmaya katılan hastaların tümünde diz osteoartriti Kellgren-Lawrence sınıflamasına göre grade 4’tü. 38 hastanın 18’i egzersiz eğitim programına (TG) alınmış,20 hasta ise kontrol grubunda(CG) yer almıştır.

2.2.Denge değerlendirilmesi,hız ve fonksiyonel değerlendirme Hastalar operasyondan 6 hafta önce ve operasyondan 6 hafta sonrasında değerlendirilmiştir.Egzersiz programına alınan hastalar operasyondan 1 gün öncede değerlendirilmiş ve egzersiz programının propriosepsiyon üzerine olan etkisi araştırılmıştır. Yapılan değerlendirmelerde aşağıdaki parametreler kullanılmıştır.

2.2.1 Biodex Stabilite Sistemi kullanılarak dengenin değerlendirilmesi Biodex Stabilite Sistemi multiaxial ayakta durma yapılan bir platformu içermekte ve bu platform kullanılarak hastaların ayakta iken dinamik postüral stabilitesi değerlendirilmektedir.   MLSI:Mediolateral Stabilite İndeksi APSI:Anteroposterior Stabilite İndeksi OSI:Genel(overall) Stabilite İndeksi

2.2.2 Yürüme hızı 2.2.3 WOMAC skoru Hastalar mümkün oldukça hızlı bir biçimde 60 metre yürütülmüş;denge testleri yapılmış ve yürüme hızları ölçülmüştür. 2.2.3 WOMAC skoru WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis) indeksi kalça ve diz osteoartritini 24 parametrede üç kategori ile değerlendirmektedir.Bu kategoriler ağrı,tutukluk ve fonksiyon kategorileridir.

2.2.4. Knee Society Score (KSS) KSS’ye ait iki subskor bulunmaktadır: KSS→ağrı,eklem hareket açıklığı ve stabilite KSS fonksiyon skoru→ hastaların yürüme kapasitesi  

2.2.5 Preoperatif proprioseptif eğitim programı Egzersiz eğitim grubunda yer alan tüm hastalar operasyondan 6 hafta önce bu programa alınmıştır.Hastalara haftada bir kez bu programda yer alan egzersizler öğretilmiş ve hastaların biligileri güncellenmiştir. Hastalara egzersziler ile ilgili açık formlar verilmiştir.(yürüme,germe,propriosepsiyon)  

Eğitim programı 5-10 dk. Isınmak için yürüyüş yapılmıştır. Sonrasında farklı germe egzersizleri uygulanmıştır. (gastrocinemeus,quadriseps femoris,biseps femoris,gluteal ve adduktör kaslar) Propriosepsiyon ve denge egzersizleri çıplak ayak ile farklı zeminler üzerinde hastaların durumuna göre gerçekleştirilmiştir. Egzersiz 1: Kayarak ileri adım/geri adım Egzersiz 2: İleri adım/geri adım Egzersiz 3: Tek bacak üzerinde ayakta durma Egzersiz 4: Squat(çömelme)

3.Sonuçlar 3.1 Egzersiz eğitim grubu(TG) Bu grupta 18 hasta (16 kadın,2 erkek) yer almıştır.Ortalama yaş 72,8 iken VKİ ortalama 27,4 olmuştur.11 hasta sağ dizinden,7 hasta sol dizinden opere oldu. 6 haftalık propriosepsiyon eğitimi sonrasında KSS fonksiyon skorunda iyileşme görülmezken KSS’de anlamlı iyileşme görülmüştür.(tablo-1)

WOMAC tutukluk,ağrı,fonksiyonu TDA sonrasında önemli derecede iyileşme göstermiştir.(tablo-2) 6 haftalık egzersiz eğitimi sonrasında düz zeminde yürüme,merdiven çıkma ve merdiven inmede iyileşme görülürken hastalardaki bu fark istatiksel olarak anlamlılık göstermemiştir. (tablo-3) TDA sonrasında ayaktaki denge istatiksel olarak anlamlı iyileşme göstermiştir.(OSI-APSI) (tablo-4)

3.2 Kontrol grubu(CG) Bu grupta 20 hasta(6 erkek,14 kadın) yer almıştır.Ortalama yaş 66,9 ve ortalama VKİ 28,2 olmuştur.11 hasta sol dizinden,9 hasta ise sağ dizinden opere olmuştur. Operasyon sonrasında KSS anlamlı değişiklik görülürken,KSS fonksiyon skorunda anlamlı değişme olmamıştır.(tablo-1)

TDA sonrasında WOMAC ağrı ve tutukluk skoru anlamlı ölçüde iyileşme göstermiştir.(tablo-2) TDA sonrasında yürüme hızında artış olmamış,ayakta durma dengesinde iyileşme görülmemiştir.(tablo-3 ve 4)

Sonuçlar her iki grup arasında postoperatif 6 Sonuçlar her iki grup arasında postoperatif 6.haftada karşılaştırılmış;KSS,WOMAC,yürüme hızında anlamlı farklılık görülmezken,spesifik propriosepisyon eğitimi sonrasında hastaların ayakta iken dengesi anlamlı ölçüde iyileşme göstermiştir.(tablo-5)

4.Tartışma TDA;ciddi osteoartrit varlığında,ağrıya bağlı mobilitenin ileri derecede kısıtlandığı,kas atrofisi geliştiğinde,ilerleyici denge problemi varlığında osteoartrit tedavi seçeneğidir. Mobilite kaybı ile beraber denge problemleri,koordinasyon kaybı oluşmakta buda bireyleri günlük yaşam aktivitelerinde bağımlı hale getirmektedir.

TDA sonrasında propriosepsiyona katkısı olduğu bilinen anterior cruciate ligament,artiküler kıkırdak,menisküsler gibi yapılar rezeke edilmektedir. Bunun yanında proprioseptörlerin çoğu eklem dışındaki yumuşak dokuda yer almaktadır.TDA sonrasında bu yapıların korunması propriosepsiyonu kompanze etmektedir.

Bu çalışmada hastaların cerrahi öncesinde durumunu optimize etmek amacı ile egzersiz eğitim programı cerrahiden 6 hafta önce uygulanmıştır. Propriosepsiyon eğitimi sallama tahtası ve yumuşak denge yastıkları kullanılarak bir çok spor dalında yapılmaktadır.Bu eğitim ile sporcuların daha iyi enerji koruyucu hareket paterni oluşturması beklenmektedir.

Spor dallarında görülen bu etkiye benzer etki dejeneratif hastalarda yürüme paterni açısından görülmüştür. Propriosepsiyon egzersizlerinin eklem üzerine ve kardiyovasküler sistem üzerine etkisi etkileri oldukça düşüktür. Ancak bu egzersiz programı alt ekstremite osteoartriti bulunan kişilerde ideal bir egzersiz programıdır.Hastalar açısından yapılmasıda oldukça kolaydır.

6 haftalık propriosepsiyon eğitimi sonrasında TDA uygulanan hastalarda denge daha iyi olmuştur.Çalışmaya katılan hastalar ileri yaşta olmalarına rağmen egzersiz programını terkeden olmamıştır. Dengede oluşan iyileşme ile beraber hastalarda egzersiz programı sonrasında yürüme hızında artış olmuştur.

TDA ve egzersiz programının etkilerini ayırt etmek için analiz operasyondan bir gün önce yapılmıştır.Bu çalışmada egzersiz eğitimi ile beraber ayakta durma dengesinde iyileşme olması daha önce mevcut olan hipotezleri desteklemektedir.

5.SONUÇ Egzersiz programı ile beraber hastaların dengesinde oluşan iyileşme operasyon sonrasında oluşan patolojik yürüme paterni gelişimini azaltmış,potansiyel düşmelere bağlı olarak yaralanmalar daha az olmuştur.Postoperatif rehabilitasyon süresi kısaltılmıştır Bu sekonder etkileri değerlendirmek için daha geniş kapsamı olan çalışmalara ihtiyaç vardır.

Teşekkür Ederim