TRAKEAL BASISI OLAN PLONJAN GUATRLI AKROMEGALİK HASTANIN ANESTEZİ YÖNETİMİ DR. BÜLENT ATİK GATF ANEST. ve REAN. A.D.

GİRİŞ 58 yaşında, 98 kg, 177 cm boyunda, nefes darlığışikayeti ve akromegalisi olan plonjan guatr nedeniyle elektif opere edilmesi planlanan ASA III erkek hasta.

ANAMNEZ VE FİZİK MUAYENE Hastanın anamnezinde 8 yıldır Akromegalisi olduğu, 2 yıldır hipertansiyon nedeniyle telmisartan+hidroklortiazid (Pritor plus) 80 mg 1x1 po kullandığı, 2 hafta önce diabetes mellitus tanısı aldığı, 5 yıldır glokom nedeniyle takip edildiği öğrenildi. 40 yıl 1 paket/gün sigara kullanmış ve 1 yıl önce bırakmış. Fizik muayenesinde akromegalik yüz yapısı gözlendi, mallampati skorlaması II¹ olarak değerlendirildi. Her iki tiroid lobunun büyük olduğu ve trakeanın orta hatta olmadığı, sağdan bası sonucu sola deviye olduğu izlendi. 1. Kaya K, Gökağaçlı R, Öztürk E. Entübasyonda güçlük ve laringoskop gerektirmeyen teknikler. Anestezi Dergisi 1996; 4: 57-68.

Üç boyutlu trakea ve larinksin görünümü. RADYOLOJİ Toraks tomografisinde sağ tiroid lobunun retrosternal alana ve trakeanın sağına uzanıp trakea hava sütununu daralttığı gözlendi. (Transvers çapı en dar yeri 3,5 mm). Toraks tomografisi Üç boyutlu trakea ve larinksin görünümü.

LABORATUAR VE RADYOLOJİ Laboratuar incelemesinde; tam kan, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, tiroid ve büyüme hormonu düzeyleri normal olarak bulundu. Radyolojik incelemede; PA akciğer grafisi, tiroid USG, boyun ve toraks tomografisi, üç boyutlu trakea ve larinksin tomografik görüntülenmesi ve ekokardiografi çekildi. Ekokardiografisinde; ejeksiyon fraksiyonu %40, sol ventrikülde global hipokinezi, birinci derece mitral ve triküspit yetmezliği tespit edildi.

RADYOLOJİ İndirekt laringoskopi muayenesinde sağ vokal kord paralitik gözlendi. Kitle görüntüsüne rastlanmadı. Hastanın preoperatif hazırlıkları tamamlandıktan sonra genel cerrahi, göğüs cerrahisi ve kalp damar cerrahisinin birlikte gireceği elektif operasyon planlandı. Operasyon öncesi bronkoskopi

ENTÜBASYON HAZIRLIĞI Hasta operasyon odasına alınmadan önce zor entübasyon hazırlığı yapıldı; Farklı boyutlarda maskeler Farklı boyut ve tipte bleytler Farklı boyutlarda endotrakeal tüpler Farklı boyutlarda orofaringeal ve nazofaringeal havayolları Forseps ve stileler Farklı boyutlarda laringeal maske, Fastrach, Q-trach Fiberoptik bronkoskop Krikotirotomi seti End-tidal karbon dioksit monitörü : kapnograf

MONİTORİZASYON VE PREMEDİKASYON 5 derivasyonlu EKG, pulsoksimetre, İnvaziv arter basıncı, Cavafix ile basilik ven kateterizasyonu ve İdrar outputu monitorizasyonu 0.05 mg/kg midazolam i.v ile premedikasyon yapıldı. İndüksiyon öncesi 8 L/dk’ dan % 100 oksijen ile 3 dk preoksijenizasyon yapıldı.

İNDÜKSİYON VE ENTÜBASYON 2 mg/kg propofol hastanın spontan solunumu kaybolmayacak şekilde titre edilerek uygulandı. Kas gevşetici uygulanmadan önce hasta maske ile ventile edilerek ventilasyonunda problemi olmadığı görüldükten sonra 0.1 mg/kg vekuronyum ve 1 mcg/kg fentanyl yapıldı. Hastanın direkt laringoskopisinde Cormak ve Lahane skoru II² olarak değerlendirildi ve hasta 8.5 numara ETT ile başarı ile entübe edildi. 2. Kayhan Z.: Entübasyon güçlüğü,tanımı, nedenleri, sınıflandırılması, önceden belirlenmesi, Anestezi Dergisi 6(3):91-96, 1998.

İNTRAOPERATİF TÖNETİM Fiberoptik bronkoskopi ile tüpün yeri doğrulandı. Trakeal bası gözlendi. İdamesi % 50 oksijen + % 50 hava + Sevofloran % 2, ile yapılan hastada, Sol total tiroidektomi sonrası göğüs cerrahisi tarafından sternotomi yapıldı. Sağ tiroid lobunun ileri derecede hipertrofiye olarak intratorasik ve mediastende aşağıya doğru ilerlemiş olduğu tespit edildi.

İNTRAOPERATİF YÖNETİM Özellikle sternum altındaki tiroid lobu serbestleştirilirken hava yolu basıncı arttı ve hastanın ventilasyonu sağlanamadı. Cerrahi ekip zaman zaman uyarılarak trakeal bası önlendi. Hasta hiç desatüre olmadı. Artan CO2 ise solunum dakika frekansı arttırılarak hastanın hiperventilasyonunun sağlanması ile düşürüldü.

POSTOPERATİF BAKIM Operasyon sonrası trakeal basıyı değerlendirmek amacıyla bronkoskopi yapıldı ve trakeal basının ortadan kalktığı gözlendi. Operasyon öncesi bronkoskopi Operasyon sonrası bronkoskopi

POSTOPERATİF BAKIM Entübe olarak yoğun bakıma alınan hasta mekanik ventilatöre bağlandı. Midazolam ve fentanyl ile sedasyonu sağlandı. Ekstübasyon kriterleri tamamlanınca bronkoskopi yapılarak trakea ve larenks izlendi³, basının ortadan kalktığının tekrar doğrulanması ve trakeomalaziye rastlanılmaması üzerine sedasyonları sonlandırılarak post op 2. günde hasta ekstübe edildi. 3. Dr. Tunç LAÇİN, Dr. Mustafa YÜKSEL, Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(29):119-124

SONUÇ Zor hava yolu yönetiminde önceden mutlaka bir strateji belirlenmelidir. En kötü strateji dahi plansızlıktan iyidir.