Kolon ve Rektumun Benign Hastalıkları Prof. Dr. Hedef ÖZGÜN

Divertiküler Hastalık

Kolonun Divertiküler Hastalığı Kolon divertikülleri kolon duvarının dışa keseleşmeleridir. Genellikle muskuler duvardan mukozanın herniasyonu sonucu oluşur. Mezenterik damarların barsak duvarını penetre ettiği yerlerde oluşur. En sık sigmoid kolondadır.

Etiyoloji Yaşla prevalansı artar. 40 yaşta nüfusun %10’unda 80 yaşta nüfusun %60’ında Gelişmiş ülkelerde daha sık Batı diyetlerinde lifli gıdanın eksikliğine bağlı Düşük lifli diet gayta kitlesinde azalmaya neden olur. Kolon kaslarında hipertrofi ile sonuçlanan segmentasyon artışı oluşturur. Artan lümen içi basınç herniasyon ile sonuçlanır.

Klinik Sol tarafta yerleşmiş apendisit gibi bulgu verir. Divertikülitten şüphesi varsa endoskopi kontrendikedir Tanı hikaye ve fizik muayene ile konulur. Tanıda şüphe varsa CT çok yardımcıdır.

Divertikülit komplikasyonlarının evrelemesi Tanım I Mikroabselerle peridivertiküler flegmon II Perikolik veya pelvik makroabse III Jeneralize pürülan peritonit IV Jeneralize fekaloid peritonit

Komplikasyonlar Divertikülit Perikolik abse Pürülan peritonit – perikolik abse ruptürüne bağlı Fekal peritonit – serbest perforasyona bağlı Fistül - vagen, mesane, cilt Kolonik striktür

İnceleme Direkt grafi pozitif bulgularla (örn. serbest hava, mesanede hava) yararlıdır. Normal grafi divertiküler hastalığın komplikasyonlarını ekarte etmez. Çift kontrast baryum enema – tanı koydurur, boyutlarını ve komplikasyonları belirler. BT +/- intravenöz ve rektal kontrast - abse ve fistülün görüntülenmesinde yararlıdır.

Divertiküler Hastalık

Dar, irregüler kolon lümeni gösteren kontrast enema radyografisi Dar, irregüler kolon lümeni gösteren kontrast enema radyografisi. Divertikülite bağlı sigmoid kolon spazmı.

Tedavi Oral alımı kısıtlayarak barsak istirahati ve intravenöz sıvılar İntravenöz antibiyotikler- 2. kuşak sefalosporin (örn. sefuroksim) ve metronidazol Komplikasyonlar açısından aktif izlem Abse oluşursa- radyoloji kılavuzluğunda perkutan drenaj sıklıkla mümkündür. Elektif rezeksiyon ve primer anastomoz sıklıkla gerekir.

Oral alımı kesin IV sıvı, antibiyotik DÜZELME DÜZELME YOK Antibiyotik spektrumunu genişlet Radyolojik Görüntüleme Diyet ve oral Antibiyotiğe geçiş Abse Abse yok Perkutan Drenaj İYİLEŞME NÜKS İYİLEŞME YOK CERRAHİ Akut divertikülitin tedavi algoritması

Divertikülitte cerrahi endikasyonları Diffüz peritonit Açılmayan obstrüksiyon Fistül Semptomatik striktür Tıbbi tedavi ile iyileşme olmaması Tekrarlayan ataklar 40 yaşından gençler Kanser ekarte edilememişse İmmunsupresyon

Divertikülitte cerrahi karar algoritması ELEKTİF ACİL anstabil stabil REZEKSİYON YAPILMAZ REZEKSİYON Evre III/IV Evre I/II PRİMER ANASTOMOZ ANASTOMOZ YAPILMAZ malnutrisyon immunsupresyon sepsis SAPTIRICI OSTOMİ YAPILMAZ SAPTIRICI OSTOMİ Divertikülitte cerrahi karar algoritması

Sigmoid ve Çekal Volvulus Volvulus = barsağın kendi mezemterik aksı etrafında rotasyonu (dönmesi) Kısmi veya tam intestinal obstrüksiyon oluşturur Kanlanma bozularak intestinal iskemi ile sonuçlanır İnfarktla sonlanan venöz konjesyon oluşabilir Arteriyel beslenme nadiren bozulur Uzun dar tabanlı mezenter volvulusa predispozisyon (yatkınlık) oluşturur

Sigmoid volvulus Sigmoid kolonik volvulusun en sık rastlanan yeridir Birleşik Krallık’ta kalın barsak tıkanıklığının %5’ini yapar Yaşlılarda ve psikiatrik bozukluk olanlarda sık Afrika / Asya’da en sık obstrüksiyon nedeni İnsidansı Avrupa ve ABD’den 10 kat fazla

Klinik Kalın barsak obstrüksiyonu – ağrı, kabızlık ve kusma Orantısız abdominal distansiyon Hastaların %50’si önceden bir atak geçirmiştir Şiddetli ağrı ve hassasiyet iskemiyi akla getirir Düz abdominal grafi pelvisten yükselen geniş dev fasulye şeklinde kalın barsak ansını gösterir

Tedavi IV sıvılarla resüsitasyon esastır İskemi bulguları yoksa konservatif tedavi denenebilir Sigmoidoskopi tanı ve tedavide yararlıdır Tıkanma genellikle 15 cmdedir. İlerisine geçilebilirse gaz çıkışı sağlanır Rektal tüp 2-3 gün bırakılabilir Konservatif tedavi hastaların %80’inde sorunu çözer Dekompresyon olursa acil tedavi gerekmez 2 yıl içinde %50’sinde volvulus atağı görülür

Dekompresyon başarısız olursa veya peritonit gelişirse Seçenekler : Sigmoid kolon rezeksiyonu ve primer anastomoz Hartmann ameliyatı Paul Mickulicz kolostomisi Sigmoidopeksiden kaçınılmalıdır

Çekal Volvulus Sigmoid volvulustan daha az rastlanır Kolon volvulusunun %25’ini oluşturur Tam olmayan midgut rotasyonu predispozan bir faktördür Çekumun arka duvara yetersiz fiksasyonundan kaynaklanır Volvulus genelikle ileokolik damarların etrafında saat yönünde oluşur Genellikle terminal ileum ve çıkan kolonu da tutar

Klinik Proksimal kalın barsak obstrüksiyonunun klinik belirtileri ile gelir Kolik ağrı ve kusma sıktır Abdominal distansiyon olabilir Direkt karın grafisi orta bölgede virgül şeklinde çekum gölgesini gösterir İnce barsak ansları çekumun sağında görülebilir

Tedavi Hasta cerrahi için uygun değilse kolonoskopik dekompresyon uygun olabilir Laparotomi normalde gereklidir Kolon iskemikse sağ hemikolektomi yapılmalıdır Primer anastomoz uygun olmayabilir Barsağın her iki ucunun dışa alınması en güvenli seçenek olabilir Çekum canlı ve volvulus düzeldi ise aşağıdaki seçenekler vardır Sadece redüksiyon yüksek nüks oranına neden olur Sağ hemikolektomi Çekostomi Çekopeksi

Rektal Prolapsus Sınıflama Tam Kısmi veya mukozal Gizli

Tam prolapsus Anusten tam kat rektum prolapsusu Rektum duvarının iki tabakasını içerir Peritoneal kesesi vardır Yaşlılarda görülür Kadın erkek oranı yaklaşık 6:1 Zayıf pelvik ve anal kas yapısı ile ilişkilidir Sigmoid ve rektum sıklıkla gevşektir

Kısmi veya Mukozal Prolapsus Mukoza ile sınırlı prolapsus Hem çocuklarda hem de erişkinlerde olabilir Sıklıkla aşırı ıkınma, kabızlık ve hemoroidlerle ilişkilidir Çocuklarda bazen kistik fibroziste görülür

Gizli Prolapsus Yukarı rektumun aşağı rektuma internal intussussepsiyonudur Prolapsus anusten dışarı çıkmaz

Klinik Rektal prolapsus hayatın başı ve sonunda görülür Çocuklarda prolapsus genellikle ana-babası tarafından farkedilir Ayırıcı tanı Kolonik intussussepsiyon Juvenile rektal polip Erişkinler genellikle prolabe anal kitle ile gelirler

Klinik Genelikle defekasyondan sonra olur Spontan veya elle redükte olabilir Kanama, mukus salgısı veya inkontinans sorun yaratır Muayene genellikle zayıf anal tonusu gösterir Prolapsus ıkınınca belirginleşir 5 cm’den uzun olan prolapsusların çoğu tamdır Erişkinde ayırıcı tanı Dev hemoroidler Prolabe rektal tümörler Prolabe anal polip Anormal perineal iniş

Tam Prolapsus Tedavisi Çoğu hasta cerrahiye uygun değildir Laksatif verilmeli ve nasıl redükte edebilecekleri öğretilmelidir Prolapsus redükte edilemez veya iskemik ise acil tedavi gerekir Cerrahiye uygunsa perineal veya abdominal yaklaşımla uygulanabilir Perineal seçenekler: Perineal sütürler (Thiersh işlemi) Delorme ameliyatı Perineal rektopeksi Abdominal veya sakral seçenekler: Abdominal rektopeksi Anterior rezeksiyon rektopeksi Abdominal işlemler laparoskopik olarak uygulanabilir

Kısmi Prolapsus Çocuklarda diyet önerileri ve konstipasyon tedavisi ile sıklıkla düzelme görülür Cerrahi nadiren gereklidir Erişkinlerde tedavi hemoroidlerdeki gibidir Skleroterapi enjeksiyonu, mukozal bandlama veya hemoroidektomi Bazen anal sfinkter onarımı gerekir