ANKSİYETE BOZUKLUKLARI Prof Dr Süheyla Ünal

Amaç TTıp öğrencisi anksiyete bozukluğu olan hastayı değerlendirecek ve sık görülen bazı anksiyete bozukluklarını tedavi edecektir.

Öğrenim hedefleri Bir aylık staj döneminin sonunda öğrenci Anksiyete kavramını tanımlayacak Anksiyete oluşumunu açıklayan kuramsal modelleri özetleyecek Normal ve patolojik anksiyetenin ayırımını yapacak Anksiyete bozukluklarının toplumda görülme sıklığını ve yaygınlığını tanımlayacak Anksiyete bozukluklarının klinik özelliklerini açıklayarak tanı koyacak Anksiyete bozuklukları ile birlikte sık görülen psikiyatrik ek tanıları gözden geçirme alışkanlığını benimseyecek Anksiyete bozukluğu hastasını değerlendirirken tıbbi duruma ya da madde kullanımına bağlı nedenleri dışlayacak Panik atağı ile gelen hastaya acil müdahalede bulunacak Panik bozukluğu ile gelen hastanın tedavisini etkili biçimde yönetecek

Öğrenim hedefleri Yaygın anksiyete bozukluğunu tedavi edecek Panik bozukluğu veya yaygın anksiyete bozukluğu olan hastalardan sevk edilmesi gerekenleri ayırt edecek Travmatik ve yaşamı tehdit eden olaylar sonrasında akut stres bozukluğunun gelişebileceğinin farkında olacak Akut stres bozukluğu belirtilerini tanıyacak Akut stres bozukluğu olan hastalara uygun yaklaşımı sergileyecek ve gerekli durumlarda tedaviye yönlendirecek Agorafobi, özgül fobi, sosyal fobi, obsesif kompulsif bozukluk, travma sonrası stres bozukluğu olan hastaları sevk edecek Anksiyete bozuklukları olan hastaları ve yakınlarını hastalık konusunda bilgilendirecek

Korku & Anksiyete Korku Anksiyete Stres/Tehlike/ Tehdit durumunda yaşanan ve ruhsal deneyim O anda sözkonusu olan olaya özgündür Evrenseldir, her türde, her kültürde görülür Yaşam için temel savunma tepkilerini düzenler Savaş/ Kaç tepkisiyle sonuçlanır Olası bir tehdit beklentisinin bireyde yarattığı “kontrol edilemezlik” duygusu Gelecek yönelimlidir Gerilimin bedensel belirtilerini taşır Belirgin olumsuz duygulanımla karakterizedir

Biyolojik Faktörler Psikolojik faktörler Çevresel Faktörler genetik nörobiyoloji Psikolojik faktörler Çevresel Faktörler kontrol edebilirlik duygusu koşullanma (öğrenme) düşünceler/ tehlike beklentisi anksiyete duyarlılığı stresli yaşam olayları

Uyumdan hastalığa Korku tepkisi Tehlikeden koruma Bedeni harekete geçirme Uyanıklığı/canlılığı arttırma

Uyumdan hastalığa Stres Anksiyete Nörokimyasal/fizyolojik tepkiler Uyumsal Palyatif Başa çıkma Kötü uyum İşlevsel olmayan Savunma mekanizmaları

2. yol Duyusal Korteks Talamus Amigdala 1.yol Uyaran Tepki Yavaş Hızlı From LeDoux, J. Synaptic Self p. 123

Birinci yol: Korku ve koşullanma Uyaran Talamus Amigdala Hipotalamus SAVAŞ YA DA KAÇ TEPKİSİ

Somatosensory korteks İkinci yol Uyaran Talamus Uyaranın tanınması ve değerlendirilmesi Duygusal tepki Amigdala Somatosensory korteks Hipotalamus Motor Korteks Planlı, istemli davranış Savaş ya da kaç tepkisi

Uyum- Hastalık Uyum Hastalık Korku, rahatsızlık Bunaltı Varoluş kaygısı Olgunlaşma süreci... Nevrotik çatışma Kendini gerçekleştirme Özgül tanı ölçütü Özgül nörobiyolojik işlev bz. genetik temel sıklık, seyir farklılığı Farklı tedaviler Yetiyitimi

Anksiyete nörobiyolojisi Nöroanatomik yapılar Limbik sistem (hipotalamus, amigdala, singulat korteks) Talamus (medial-dorsolateral nukleuslar) Lokus seruleus RAS Median Raphe-Orta beyin çekirdekleri Serebral Korteks

Sempatik aktivasyon Hipotalamus Pituiter bez Adrenal bezler CRF Negatif geribildirim inhibisyonu Pituiter bez ACTH Adrenal bezler Adrenal Medulla Adrenal Korteks Katakolamin Kortikoid/Kortizol

Anksiyete belirtileri Otonomik belirtiler Göğüs ağrısı, göğüste sıkıntı hissi Titreme Çarpıntı hissi Sersemlik hali Baş dönmesi Bayılacakmış gibi hissetme Kaslarda gerginlik hissi Bulantı ya da karın ağrısı Nefes darlığı, Uyuşukluk karıncalanma hissi Baş ağrıları, İrritabilite, kolay yorulma

Anksiyete belirtileri Ruhsal belirtiler Gerginlik hissi, Endişe, kaygı hali ve huzursuzluk Panik hissi Kendini rüyada gibi hissetme Çıldırma, delirme korkusu Ölme korkusu Kontrolünü kaybetme korkusu Uyku bozukluğu, Konsantrasyon güçlüğü

Anksiyete belirtileri Bilişsel bileşenler Katastrofize etme Tehdit ve tehlikeye odaklanmak Tehlikeyi büyüterek başa çıkamayacağını düşünme Kendisine aşırı odaklanmak Olumsuz mental imajlar geliştirmek

Anksiyete belirtileri Davranışsal bileşenler Durum ve etkinliklerden kaçma/kaçınma Güvenlik arama, aşırı koruyucu davranışlar, başkalarına yapışma Alkol, madde ya da ilaca yönelme

Panik atak DSM-IV-TR’ye göre panik atak alt tipleri Durumla ilişkili ipucu uyaranla Beklenmedik Duruma bağlı Alarm tepkisi

İlk panik atağı Genel tıbbi değerlendirme hızla yapılmalıdır Yaşamı tehdit eden bir durum söz konusu ise acil müdahale gereklidir

Panik atakla seyreden tıbbi sorunlar Miyokard enfartüsü Konjestif kalp yetmezliği Yüksek kan basıncı Akciğer embolisi Serebrovasküler olaylar Epilepsi Parkinson hastalığı Multipl skleroz Hipertiroidi Feokromasitoma Diyabet

Anksiyeteye yol açan ilaçlar Soğuk algınlığı ilaçları, öksürük ilaçları İştah kesiciler Efedrin içeren bitkisel ilaçlar Astım inhalarları Yorgunluk gidericiler Nikotin, çay, kahve Madde yoksunlukları

Panik atak- Anksiyete Bozuklukları

Panik döngüsü

DSM-IV-R’da Anksiyete Bozuklukları Yaygın Anksiyete Bozukluğu Özgül Fobi Sosyal Fobi Panik Bozukluk Obsesif Kompulsif Bozukluk Posttravmatik Stres Bozukluğu

Yaygın Anksiyete Bozukluğu Kontrol edilemez aşırı endişe İş Aile ve çocuklar Sağlık Gelir Küçük sorunlar Çoğu günler ve günün büyük bir bölümünde (en az altı aydır) Uyku bozukluğu, huzursuzluk, irritabilite, dikkati yoğunlaştırma güçlüğü, yorgunluk, kas gerginliği gibi belirtilerden en az üçünün eşlik etmesi (panikten farklı)

Yaygın Anksiyete Bozukluğu 6 ay ya da daha uzun süren Yaşandığı günler yaşanmadığı günlerden fazla olan Günün büyük kısmında egemen olan kaygı ve huzursuzluk Gelecekteki etkinliklere ilişkin kaygı… Belirsizliğe tahammülsüzlük…

Yaygın Anksiyete Bozukluğu Düşünce ve imajları duygusal açıdan işlemleyememe ve otonomik tepki gösterememe

Yaygın Anksiyete Bozukluğu Genel nüfusun %4-5’ini etkiler Kadınlarda daha fazla görülür (2:1) Erken yetişkinlikte yavaş ve sinsi başlar Yaşlılarda da yaygındır Ailesel yatkınlık söz konusudur

Klinik özellikler Tedirginlik-sıkıntı Duyusal uyarılara (ses,ışık v.b.)aşırı duyarlılık Huzursuzluk İrkilme Gerginlik

Tedavi hedefleri Anksiyete sıklığı ve yoğunluğunun azaltılması Anksiyete ile başa çıkma becerisinin arttırılması Kaçınmanın azaltılması İncinirliğin azaltılması Komplikasyonların önlenmesi (depresyon gibi) İşlevselliğin ve yaşam kalitesinin arttırılması

Tedavi SSRI’lar SNRI’lar TAD’lar Gabapentin

Özgül fobi

Özgül fobi Özgül durumlar/nesnelerden duyulan mantıksız ve aşırı korku Yaygın görülen korkular Hayvanlar, böcekler Kan ya da enjeksiyon Yükseklik Su ya da fırtına Uçmak/uçak Kapalı yer

Özgül fobi Durumlar/nesnelerden duyulan mantıksız ve aşırı korku Korkulan durumun tehlikesiz olduğu bilinir Açıklanamaz ve istemli olarak denetlenemez Uzunca süre kaçınmaya yol açar İşlev bozukluğuna yol açar

Klinik özellikler Korku Otonomik belirtiler Panik nöbeti Kaçınma davranışları İşlevsellikte bozulma

Sosyal fobi Sosyal ortamlarda bulunurken, performans sergilerken aşırı stres ve sıkıntı yaşamak, bu durumlardan kaçınmak, işlev bozukluğu göstermek Sık korku yaratan durumlar; Toplantı ve partilerde bulunma Topluluk önünde konuşma Bir performans sergileme Topluluk önünde yeme, içme, yazma Kalabalıkta bulunma Konuşmayı başlatma ve sürdürme

Sosyal fobi gelişimi

Sosyal fobi Oldukça sık görülür (%13) Kadınlarda erkeklerden biraz daha fazla sıktır (K: %15 E:%11) Genellikle ergenlikte başlar (Sosyal farkındalık) Yaygın Anksiyete Bozukluğu, özgül fobiler, panik bozukluğu, kaçıngan kişilik, duygudurum bozuklukları ile birlikte görülme sıklığı yüksektir

Panik bozukluğu En az bir ay devam eden beklenti anksiyetesi Aşağıdaki belirtilerden en az dördünün ya da daha fazlasının birden başladığı, 10 dakika içinde en yüksek düzeyine ulaştığı tekrarlayıcı, beklenmedik panik ataklar çarpıntı, kalp atımlarını duyumsama ya da kalp hızında artma Terleme Titreme ya da sarsılma Nefes darlığı ya da boğuluyor gibi olma duyumları Soluğun kesilmesi Göğüs ağrısı ya da göğüste sıkıntı hissi Bulantı ya da karın ağrısı Baş dönmesi, sersemlik hissi, düşecekmiş ya da bayılacakmış gibi olma Derealizasyon (gerçekdışılık duyuları) ya da depersonalizasyon (benliğinden ayrılmış olma) Kontrolünü kaybedeceği ya da çıldıracağı korkusu Ölüm korkusu Paresteziler (uyuşma ya da karincalanma duyumlari) Üşüme, ürperme ya da ateş basması

Baskın belirtiler Bayılma hissi Ölüm korkusu Göğüste ağrı Otonomik belirtiler Solunum belirtileri Baş dönmesi, depersonalizasyon

Belirti Otomatik Düşünce Duygu-Davranış Nefes darlığı Boğuluyorum Korku, endişe Çarpıntı, göğüs ağrısı Kalp krizi geçiriyorum Korku Uyuşma, Karıncalanma Felç oluyorum Korku, endişe Depersonalizasyon Deliriyorum Endişe, kaygı Bedensel belirtiler.. Kötü bir şey olacak Endişe, kaygı

Epidemiyoloji Yaşam boyu yaygınlık % 2-3 Son bir yıl yaygınlık % 1-3 Yaşam boyu en az bir panik atak % 10 Kadınlarda SED ve eğitim düzeyi düşük olanlarda Evli olmayanlarda sık Başlangıç 25-30 yaş Agorafobili hastaların %75’i kadın

Özellikler Gece panik atakları (%60’ı derin uyku sırasında) İçsel/dışsal uyaranlardan kaçınma

Agorafobili Panik Bozukluğu Panik atak geldiğinde kaçmanın mümkün olmayacağı durum ya da yerlerde bulunmaktan kaygı duyma Kapalı yerler Sırada beklemek Araba kullanmak Toplu taşım araçlarına binmek Yalnız kalmak Kalabalık Alışveriş merkezlerinde bulunmak

Panik atağın tedavisi Panikle birlikte yaşamayı öğrenme, panik atak konusunda bilgilenme Soğukkanlı kalma, çevrenin sakin kalması Basit direktifler yöneltmek Gerilimi azaltmak Güven sağlamak Kesekağıdına nefes aldırmak

Panik Bozukluğun Tedavisi Farmakolojik tedavi SSRI’lar (paroksetin, sertralin, sitalopram) TAD’lar (klomipramin, imipramin) SSRI’lar veya TAD’lar, yüksek potanslı benzodiyazepinler Yüksek potanslı benzodiyazepinler Diğer ajanlar: MAOI’leri, venlafaksin, mirtazapin, reboksetin

Bilişsel-Davranışçı Tedavi Bilişsel terapi (bilişsel yeniden yapılandırma) Tehdit ve tehlike yorumlarını değiştirmek Fiziksel duyum ve belirtileri doğru yorumlamak Anksiyete ve panik belirtilerinden korkmamayı öğrenmek Agorafobinin davranıçcı terapisi Fobik durumlara invivo olarak yavaş maruziyet Alışma, söndürme gibi yollarla anksiyetenin azalması

Travma Bireyin fiziksel ve ruhsal bütünlüğünü tehdit eden, dehşete düşüren, çaresiz bırakan Herkes için sıkıntı kaynağı olan Olağan ya da olağandışı yaşantılar

Travmalar İnsan eliyle istemli oluşturulan travmalar (işkence, savaş, tecavüz, şiddet) İnsan eliyle istemsiz oluşturulan travmalar (araç kazaları, iş kazaları) Doğal afetler (Deprem, sel, kasırga, orman yangınları)

KT AST TSST TSSB Evre 1 Kriz Tepkisi (İlk iki gün) Evre 2 Akut Stres Tepkisi (28 gün içinde) Evre 3 Travma sonrası stres tepkisi (3 aya kadar) Evre 4 Travma sonrası stres bozukluğu (3 aydan sonra) KT AST TSST TSSB

stress

Akut Stres Bozukluğu Travmadan sonraki 1 ay içinde başlama 2 gün ila 4 hafta devam etme En az üç disosiyatif belirtinin eşlik etmesi (şok, şaşkınlık, amnezi, füg, depersonalizasyon vb. ) PTSB ile aynı belirtileri taşıma

Travma sonrası stres bozukluğu A- Travma B- Tekrarlama belirtileri C- Kaçınma belirtileri D- Aşırı uyarılmışlık belirtileri E- Süre ölçütü F- Sosyal, mesleki yada diğer alanlardaki işlevselliğin bozulması

Tedavi Antidepressanlar SSRI’lar, TAD’lar, MAOI) Noradrenerjik supresörler (klonidin, propranolol) Duygudurum dengeleyiciler ve antikonvülzanlar (Li, karbamazapin, valproat, lamotrijin) İkinci kuşak antipsikotikler (risperidon, olanzapin, ketiyapin) Benzodiyazepinler

Obsesif Kompulsif Bozukluk Yineleyici ve ısrarlı Obsesyonlar Zorlayıcı düşünce, impuls ve imajlar Kompulsiyonlar Yineleyisi törensel davranış veya zihinsel eylemler Belirtiler belirgin stres ve bozukluğa yol açar Günde 1 saatten fazla zaman alır

OKB’nin bileşenleri Obsesyonlar Anksiyete ve sıkıntıya yol açar Yabancı ve zarar verici olarak yaşantılanır  Nötralizasyon Anksiyete ve sıkıntıyı azaltır Obsesyonları “bozar” Obsesyonlarla ilişkili zararları önler   DAVRANIŞSAL BİLİŞSEL 1. Kompulsiyonlar 1. Kapalı (zihinsel) kompulsiyonlar 2. Kaçınma 3. Güvence arayışı

OKB Belirtileri Bulaş obsesyonları Emin olamama Simetri ihtiyacı Kompulsiyonlar Bulaş obsesyonları Emin olamama Simetri ihtiyacı Kazayla başkalarına zarar verme korku Saldırganlık saplantısı Dinsel saplantılar Yıkama, temizleme Kontrol etme Doğrulanma ihtiyacı Simetri ve kesinlik İstifleme Tekrarlayıcı eylem ve sözcükler

Epidemiyoloji Genel nüfusun %2.6’sını etkiler Erken ergenlik ve genç yetişkinlikte başlar Kadınlarda kısmen fazladır Kronikleşme eğilimindedir

Eş hastalanma

Depression Anxiety Apprehension/fear Panic attacks Somatic symptoms Worrying (unrealistic) Agitation Poor concentration Insomnia Irritability Fatigue Suicide risk Depressed mood Hopelessness Weight gain/loss Loss of interest/pleasure Guilt Hypervigilance Helplessness Phobias Rituals Keller MB, Hanks DL. J Clin Psychiatry. 1995;56(suppl 6):22-29; Coplan JD, Gorman JM. J Clin Psychiatry. 1990;51(10, suppl):9-13; Preskorn SH, Fast GA. J Clin Psychiatry. 1993;54(suppl 1):24-32; Clayton PJ. J Clin Psychiatry. 1990;51(suppl 11):35-39; Fawcett J, et al. Am J Psychiatry. 1990;147:1189-1194.

Anksiyeteli hastada Tanı koymak Durumu normalize etmek Hastayı belirtiler ve tedavi konusunda eğitmek İlaç tedavisi başlatmak Psikiyatriste sevk etmek

Tedavi SSRI’lar (fluoksetine, fluvoksamin, sertralin, paroksetin) Diğer SSRI’lar (Öncekile yanıt alınmazsa) Klomipramin Güçlendirme SSRI veya klomipramin + antipsikotik SSRI + klomipramin SSRI veya klomipramin + klonazepam

Tedavi Davranışcı Terapi Bilişsel yenden yapılandırma Obsesyon, kompulsiyon ve ilişkili ipuçlarına maruziyet) Tepki önleme Bilişsel yenden yapılandırma Sorumluluk değerlendirmesi Hatalı risk değerlendirme (düşünce=Eylem)

Yaygın Anksiyete Bozukluğu Benzodiyazepinler Panik bozukluk Imipramin Yaygın Anksiyete Bozukluğu Buspiron Klomipramin SSRI Venlafaksin MAOI Beta- Blokürler OKB Sosyal fobi

Aşağıdakilerden hangisi kompulsiyondur? a) Emin olamama b) Simetri ihtiyacı c) Doğrulanma ihtiyacı d) Kazayla başkalarına zarar verme korku e) Saldırganlık saplantısı

Hangisi anksiyete tedavisi için uygun değildir? SSRI’lar Beta blokürler c) Davranışçı bilişsel terapi d) Elektrokonvulsif terapi e) Psikocerrahi