Aort diseksiyonunda radyolojik bulgular Dr.Güldehen Şentürk Acil Tıp Kliniği 14.09.2012-İAEAH

Radyolojik teknik AP portable-suboptimal (supin pozisyon,yetersiz inspirasyon,rotasyonda pozisyon) Suboptimal pozisyon-mediastinum geniş

mediastinum geniş (11 cm)-teknik suboptimal-yetersiz inspirasyon ve rotasyonda pozisyon

Oturur ayakta Tam inspirasyon Minimal rotasyon

Mediastinum normal

Mediastinum genişlik <6 cm Aortikopulmoner pencere (beyaz ok) Sağ paratrakeal çizgi (siyah okbaşı). Mediastinal genişlik ölçümünde superior vena kavayı içermez.(beyaz okbaşı)

Aort diseksiyonunda radyolojik bulgular Aortun genişlemesi ‘aortic enlargement’ temel radyolojik bulgu Mediastinal genişleme Önceki akciğer grafisi ile kıyaslandığında aortanın progresif genişlemesi Plevral effüzyon (genellikle sol taraf)

Diğer aortik segment ile karşılaştırıldığında genişleme (asendan aorta,aort topuzu,desandan aorta) Aort lümenin içine kalsifiye intimanın yerdeğiştirmesi- “calcium sign

Aortik genişleme ve mediastinal genişleme Aort diseksiyonu ile en sık görülen radyolojik bulgudur. Aort diseksiyonlu hastaların 70–80%’de görülür. (Hagan et al. 2000, Klompas 2002, von Kodolitsch et al. 2000 ve 2004).

Von Kodolitsch et al. (2004) Geniş aortik kontur sensitivite 69%, spesifisite 79%, LR - 0.4, -LR + 3.2.

‘’MEDIASTINAL GENİŞLİK “ nonspesifik bir terimdir. Mediastinumda yumuşak doku komponentlerinden herhangi birinde artış olduğunda görülür. Aort diseksiyonlu hastalarda mediastinal genişleme ‘aortik genişleme’ den dolayıdır.

Aort topuzu ve dessending aorta belirgin geniş

Akut aort diseksiyonlu hastalarda aortik genişleme- yaşlılarda?? ‘aortic enlargement’ normal (yaş ile aort duvarının zayıflamasından dolayı ) Tortuoz aort; Aort dilate (ektatik) ve elonge

Desendan aorta,laterale yerdeğiştirmiş. (aortik topuzun altına) Tortuoz aorta. PA grafide , aort topuzu ılımlı dilate ( 74 yaşında erkek hastada normal) Desendan aorta,laterale yerdeğiştirmiş. (aortik topuzun altına) Aort topuzunun genişliğinden dolayı trakea sağa yerdeğiştirmiş. Lateral grafide, dilate,elonge, posteriora yerdeğiştirmiş ve torasik vertebral cisme komşu uzanıyor.

Önceki akciğer grafisi elde edilebildiği zaman ilerleyici aortik genişleme aort diseksiyonunu düşündürebilir. Luker’s series (Luker 1994)-olgu serisi İlerleyici aortik genişlemenin yokluğu aort diseksiyonu teşhisini dışlamaz.

Aortanın radyolojik görüntüleri Aortik genişleme hafif,orta ve ciddi olarak derecelendirilir. (yaşa göre; genç (40 yaş),orta yaş ve yaşlı bireyler). Akciğer grafisinin rolü sınırlamalar;… Aortik genişlemenin derecesi ve yaş ile ilişkisi…..

Gençlerde göğüs,sırt yada karın ağrısı olanlarda aortik dilatasyon ‘anormal diseksiyon düşün. Normal dar aortik kontur, diseksiyon olasılığını azaltır.

Normal aorta(27 yaşında erkek hasta) diseksiyon muhtemel değil

Aort diseksiyonu 40 yaş erkek ılımlı dilate aorta belirgin ‘yaş için anormal ve aortik patolojiyi gösteriyor.

Yaşlılarda belirgin dilate aorta –diseksiyon için artmış risk Yaşlılarda ,Ilımlı –orta dilate aorta ‘normal’

Ilımlı dilate tortuoz aorta (74 yaş erkek-yaş için normal)

Belirgin dilate ve elonge tortuoz aorta (81 yaş erkek)-aort diseksiyon şüphesi-Toraks BT’de diseksiyon yok.

Aort diseksiyonu olan 58 yaşında bayan-aorta ılımlı dilate (yaşı için normal)

Aort diseksiyonlu 61 yaşında erkek-Ilımlı dilate aorta (tortuoz aortadan ayrım yapılamıyor) yaş için normal

Aort diseksiyonlu 63 yaş erkek-Belirgin dilate aort topuzu-diseksiyon şüphesi

Aortik sınırdan kalsife intimanın 1cm aşağı yerdeğiştirmesi aort diseksiyonun indikatörüdür.

Kalsiyum bulgusu , desendan ve asendan aortada yararlı. Pseudo-calcium sign. Aortik arkın oblik oryantasyonundan dolayı,aortik ark kalsifikasyonu ,normal olarak aortik duvardan ayrılmış olarak görünebilir. (siyah okbaşları) Beyaz oklar ,desendan aorta ve aortik arkın posterior kısmının kalsifikasyonunu gösteriyor. Kalsiyum bulgusu , desendan ve asendan aortada yararlı.

40 yaşında erkek hasta 2 ay önce HT tanısı alıyor. Acil servise periumblikal ve epigastrik ağrı şikayeti ile geliyor.

TA:180/114 mmHg –Nbz: 97 atım/dk Obez hasta,abdomen muayenesi hassasiyet. EKG:Lateralde T inversiyonu. Çekilen PA Akciğer grafisinde;

Dilate aortik ark ve elonge desendan aorta (yaşı ile ilişkili belirgin anormal ) Uzamış HT-aort diseksiyonu için risk?? Genç hastada göğüs,sırt,karın ağrısında potansiyel diseksiyon tanısı düşün…..

Çekilen abdominal BT’sinde:

Toraks ve abdomen BT’SİNDE ; Desendan aorta aort diseksiyonu; proksimalde aort arkı ve distalde tamamen abdominal aortadan sol common iliak arterlere uzanım göstermektedir. (aortik ark ve desendan aortayı içeriyor.Asendanı içermiyor.)

Asendan aortayı içermiyor.Doğrulamak için TEE yapılıyor. Aortik arkı içeren proksimala uzanan asendanı içermeyen diseksiyon doğrulanıyor. Nonoperatif olarak yönetiliyor. TTE ;ciddi sol ventriküler hipertrofi (uzamIŞ HT), Sol ventriküler EF 70%, dilate aort kökü (4.2 cm) – asendanaorta (4 cm) Hastanın yönetimi; Antihipertansif medikasyon (adrenerjik bloke ajanlar) Seri BT görüntüleme

48 yaşında erkek hematemez (GIS kanama) ile acil servise geliyor. TA: 80/50 mm Hg ,Nbz: 120 atım/dk bulantı,kusma,karın ağrısı mevcut. Sırt ve göğüs ağrısı yok. Abdomen muayenesi:hafif yaygın hassasiyet,rebound yok.

Aşırı sıvı resusitasyonuna rağmen hipotansiyon düzelmiyor. Çekilen akciğer grafisi;

Mediastinal genişlik

Hasta entübe ediliyor ve muhtemel akut mesenter iskemi nedeni ile abdominal BTçekiliyor;

İnferior toraks kesit-perikardial effüzyon

intimal flap superior mesenter arterin ostiumuna uzanıyor.)

Mesenter iskeminin indikatörü barsak duvar kalınlaşması-çoğu ince barsakta görülüyor.

Hastanın hipotansiyon ve mesenter iskemisi (SMA oklüzyonu ve perikardial tamponad nedeniyle) Acil operasyon…..

77yaşında erkek hasta televizyon izlerken aniden başlayan göğüs ağrısı ile acile geliyor. Ağrı,baskı tarzında,şiddeti 5/10,derin inspirasyon ile kötüleşen ve nefes darlığı ile birliktelik gösteriyor. Mid-sternal,yayılım göstermiyor. Özgeçmiş:KAH ve HT yok. TA: 140/80 mm Hg, Nbz: 90 atım/dk, SS:20 O2 saturasyon: 95% EKG:akut iskemik değişiklik yok. Göğüs ağrısı sublingual nitroglycerine ile geçiyor.

Çekile PA grafide;

Suboptimal teknik-anormal mediastinum Suboptimal teknik-anormal mediastinum?-büyük kalp,bibasiler yamalı atelektazi

Uygun teknik-orta dilate aorta-yaşı için beklenmedik

Troponin düzeyleri normal D-dimer:positif (>1000 ng/mL). Toraks BT şüpheli PE için isteniyor;

Asendan aorta ile sınırlı diseksiyon-PE yok

Perikardial effüzyon

62 yaşında erkek sırttan ön göğüs duvarına yayılan akut başlangıçlı ağrı ile acile başvuruor. TA: 150/100 mm Hg sağ kol 130/90 mm Hg sol kol. EKG :normal.

Çekilen PA grafi;

Normal kalp ve mediastinal yapılar-aort topuzu ılımlı dilate yaşı için normal-diseksion şüpesi?

Toraks ve abdominal BT’de;

Diseksionun orijini,sol subklavian arterin tabanı (black arrowhead). intimal flap, desendan aorta boyunca tamamen (siyah oklar) ve superior mesenter arter içerisine uzanmakta (beyaz ok başı A).

45 Yaşında erkek ,üst abdominal ağrı ile acil servise gelior. Ağrı arkaya vuruyor.Konstipasyon tarifliyor.Göğüs ağrısı ok. 10 yıldır hypertension öyküsü,2 yıldır antihipertansif medicakasyon almıyor. 5 gün önce abdominal rahatsızlık ve konstipasyon ile acile başvurusu var. TA:210/130 mm Hg.

AP Portable grafi-mediastinal genişlik

Belirgin dilate aorta nedenile mediastinal genişlik-suboptimal görüntüye bağlı değil

30 aş erkek,süperior mediastinum düzeyinde aortik topuz dar(normal) yaş için üst grafide dilate aort ,aortik patolojinin belirtisi.

16-kesitli MDCT.-desandan torasik ve abdominal aortada diseksiyon

Teşekkürler……..