İNTRAABDOMİNAL ENFEKSİYONLARDA DESTEK TEDAVİ Dr. Tarık Zafer Nursal Başkent Üniversitesi Genel Cerrahi AD

Destek basamakları Hemodinamik destek Solunum desteği Metabolik/Beslenme destek Diğer

Hemodinamik destek Periton yüzey alanı geniş; 1.7 m2 Normal sıvı < 50 ml Yangısal süreç; peritonda sıvı birikimi Ciddi peritonit = %50 yanık

LBP LPS CD14TLR4 MD-2 TIR IRAK TRAF6 MyD88 Tollip MAPK IRF3 IKK NFkB PKR NOD1 NOD2 TIRAP LPS LBP

Septik süreç Damar geçirgenliğinde ↑ Damar içi hacim ↓ Basınç ve damar akımı ↓ Pıhtılaşma Doku perfüzyonu ↓ Organ yetmezliğiÖLÜM

Damar içi hacim Dolaşım basıncı

Hacim yerine koyma Kılcal damar sızıntısı Perfüzyon bozukluğu ESSS (ARDS) Kristalloid

Hedefler Bilinç, deri ısısı, rengi KB, idrar, CVP, SvO2, pulm. kat.? OAB ≥ 60 mmHg Kİ ≥ 2.5/l/dak/m2 İdrar ≥ 1 ml/dak/kg 20 ml/kg kristalloid

Damarkasıcılar Norepinefrinilk tercih Epinefrinlaktik asidoz ↑ DobutaminKB ↓ Dopamin VazopresinDiğerleri etkisiz ise

Metaanaliz ( hemodinamik hedefe yönelik canlandırma ) Tüm hastalar GR=0,75 Perioperatif hastalar GR=0,66 Sepsis/organ yetmezliği GR=0,92 Critical Care 2005, 9:R771-R779

Solunum desteği Septik süreç – akciğerde dolaylı hasar AAH (ALI), ESSS (ARDS) Mekanik solunum, PEEP Ölüm ~%35 Farklı tedaviler (jet şişirme, yüzüstü, sıvı solunum, ECMO v.b)

Hedefler PaO2/FIO2 oranı ≥ 300 SaO2 > %88 FIO2 < PEEP ≤5 cmH2O Sol. hızı: Vt ≤ 105/dak/l

Ek etkenler Hastaya ait etkenler Girişim/ameliyat öncesi açlık (intolerans, tetkik v.b.) Girişim/ameliyatın etkisi Sonrasında devam eden açlık BESLENME DESTEĞİ GEREKLİ !

Beslenme desteği Ne zaman? Hemen, ilk 72 saat içinde Nutrition 2002;18: J Trauma 2004;57:

Beslenme desteği Hangi yol? Enteral (parenteral ek) Mide x barsak; fark yok Nutrition 2002;18: Clinical Nutrition 2006;25:

Enteral beslenme hastaların 2/3’üne uygulanabilir. Am J Surg 2004;188: Açık karın

Beslenme desteği Ne kadar? Enerji, kcal/kg/gün Protein, 1.5 g/kg/gün Current Anaesthesia & Critical Care 2004;15:

Glukoz kontrolü Sıkı kontrol mmol/l (80 to 110 mg/dl) <8 mmol/l (140 mg/dl) daha güvenli N Engl J Med, 2001;345: Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2007;10:206–209

Stres ülser korunması GİS kanama=%15 Ranitidin (GİS kanama riski ↓, VAP ↑ Ölüm de fark yok) Sukralfat? PPİ? Rutin kullanım ?? >48 st entübasyon ve koagülopati belki Intensive Care Med 2007;33:718–720

Isı kontrolü Hipotermi-canlandırılmış hastada beyin koruması, koagülopati Hipertermi-metabolik yük, oksijen tüketimi

DVT / PE Karın ameliyatları; DVT = ~%50, PE = ~%2 YB hastala rı nın 1/3’ünde DVT Riskli hastalarda korunma uygun (heparin, DMAH, basınçlı çorap) Risk etkenleri Yaş Kalp hast. Şişmanlık Cerrahi Şok Yaralanma Kanser Hareketsizlik Kateterler Pıhtılaşma hast.

Akılda kalacaklar Sıvı Beslenme Isı