Karaciğer Yetmezliğinde İlaç Seçiminin Genel Prensipleri Prof Dr Fulya Günşar Gastroenteroloji Bilim Dalı

Karaciğer ilaç metabolizmasındaki birincil organdır

Anormal karaciğer fonksiyon testleri olan hastalarda ilaç kullanımı Sirozlu hastalarda ilaç kullanımı

Olgu 60 y K hasta Yakınma: yok Hikaye: Yakınması yokken kontrol amacı ile bakılan tetkiklerde T.Kol: 320, TG:240mg LDL: 170, HDL:40mg/dl bulunuyor Özgeçmiş: Özellik yok Sigara içmiyor, Alkol sosyal içici Soygeçmiş: ağbisinde korener arter hst ve dislipidemi var

Fizik Bakı, TA:120/80mmHg, Nb:76/dk Obez (BMI:31) Bel çevresi 100 cm

Kandaki biyokimyasal testleri HB:13 gr, Lökosit:7600 Trombosit: 280000 ALT:70 U/L AST:90U/L GGT:110 U/L Alk fos:110 U/L Alb:4gr Glob:3,3gr T.Bil:0,8 INR:1 T.Kol: 320, TG:240mg , LDL: 170, HDL:40mg/dl Viral Seroloji (-) Otoantikorlar(-) Batın USG: Hepatomegali ve 2.dereceden karaciğer yağlanması Bu hastada ALT , AST ve GGT yüksekliğinin nedeni nedir ?

ALT ,AST ve GGT yüksekliği olan bu hastada statinler kullanılabilir mi ?

Karaciğer fonksiyon testleri yüksek Olan hastada olası nedenleri Ortaya Koymak Önemli Akut ve kronik viral nedenler Non alkolik karaciğer hst Safra yolu hastalıkları Alkol kullanımı İlaç toksitesi Otoimmün hastalıklar Çöliyak hst

Tanıda; İyi bir öykü Viral göstergeler Otoantikorlar Batın USG ile genelde bir çok hastalıkta tanıya gidilebilmektedir.

Hastada; INR ve albümin gibi testleri normal Splenomegali ve portal hipertansiyonun bulgusu olabilecek trombositopeni yok, trombositleri normal Karın USG de portal HT veya siroza ait bulgu yok SONUÇ OLARAK HASTADA SİROZ YOK

Farklı statinlerin kullanımı sırasında KCFT de anormallik %3 ün altındadır Doz artışı ile bu toksite insidansı minimal artmaktadır. NAYKH da statinlerin kullanımı ile KCFT de artış riski diğer şahıslardakinden yüksek değildir. Sirozlu hastalarda KCFT yüksekliği olanlarda statinlerin biraz daha sık karaciğer hasarı yapabileceği konusunda çok az kanıt vardır.

Sonuç olarak; Bu hasta statin tedavisini kullanabilir. Ancak kullanım esnasında klinik olarak izlenmeli ve transaminaz kontrolleri yapılmalıdır

Hepatik toksite Yapabilecek Sık kullanılan İlaçlar Antibiyotikler Antikonvulsan Amoksisilin/clavunate Flucloxacillin Eritromisin Sulfamethoxazole/trimetoprim Tetrasiklin Ornidazol Kinolonlar Nitrofurantoin İsoniasid Minocyline Sodyum valproate Fenitoin Karbamazepine

İlaçların oluşturduğu karaciğer Hasarı 1. İntensek (paracetamol,mtx) Doza bağımlı ve öngörülebilen 2. İdiosinkratik Doza bağlı olmayan beklenmeyen (statinler, amoksisilin, azathiopyrine)

Siroz Olmaksızın Karaciğer Fonsiyonları Anormal Olan Kişide Reçete Yazımı Reçetedeki ilacın veya dozunun değiştirilmesine gerek yoktur Karaciğer fonksiyon testleri kullanım sırasında dikkatle izlenmeli Testlerin bozulması durumunda ilaçlar kesilmeli ve akut karaciğer yetmezliği açısından uyanık olunmalıdır. İdisinkratik ilaç reaksiyonları hem normal hem de anormal karaciğer testleri olanlarda benzer sıklıkta görülmektedir.

Karaciğer sirozunda İlaç Metabolizması Niçin Bozulur ? Karaciğer hücre nekrozu Portasistemik kolleteraller ile kanın yön değiştirmesi(shuntlar) İlaç bağlayan proteinlerin azalması İlaç volümünün anormal dağılımı Değişen ilaç atılımı Değişen ilaç metabolizması Değişen farmokodinamikler Böbrek yetm (hepatorenal send) İlaç-ilaç etkileşimi

Karaciğer Sirozunda İlaç yazımı Aslında bir çok ilaç sirozlu hastalarda tolere edilebilmektedir. Ancak ilaca bağlı hepatotoksite geliştiği durumda sirozlu hastalarda tolere edebilmeleri güç olmaktadır. Potansiyel hepatotoksik ilaçlardan kaçınılmalı Hepatotoksik olabilecek bir ilacın mutlak kullanımı gerekiyor ve alternatifi yoksa sık aralarla karaciğer fonksiyonları kontrol edilmeli. İlaç dozu; hastanın nutrisyon durumu, böbrek fonsiyonları ve ilaç etkileşimi göz önüne alınarak ayarlanmalı.

Karaciğer Sirozlu hastaya ilaç yazdığımızda hastayı uyarmalısınız ! Karın ağrısı Bulantı Sarılık gelişmesi durumunda ilacı derhal bırakması gerektiği konusunda bilinçlendirilmeli Mutlak hekimine veya sağlık kuruluşuna başvurması gerektiği anlatılmalıdır

Sirozlu hastada Antibiyotik kullanımı Makrolit antibiyotikler (eritromisin, azitromisin, kloramfenicol, linkomisin, ve klindamisin) karaciğer tarfından atılmakta ve detoksifiye edilmektedir. Dikkatli kullanılmalıdır. Tetrasiklin, rifampisin, isoniazidin sirozda yarı ömrü uzundur. Metranidazole, ketokanozole, miconazole, fluconazole, itraconazole, nitrofurantoin, pirazinamid !? dikkatle kullanmayı gerektirir. Ülkemizde Ornidazol a dikkat !!!! Beta laktam antibiyotikler lökopeni yapabilir. Aminoglikozitler böbrek yetmezliğini artırabilir.

Karaciğer hastalığında kaçınılması gereken antibiyotikler Kloramfenicol (artmış yarı ömrü ile KI supresyon riskini belirgin artırır) Eritromisin estolate (kolestaz yapar) Tetrasiklin (doz ilişkili hepatotoksite) Pirazinamid Ornidazol Griseofulvin (kontraendike) Nalidiksik asit Nitrofurantoin uzamış kullanımı

Siroz ve Tbc birlikteliği sıktır Genelde antitüberkülo tedavi (ATT) nin hepatotoksitesi %10. Sirotiklerde bu durum daha riskli Beraberinde alkol alımı, HBV enfeksiyonu , ileri yaş tedavi sırasında komplikasyon riskini artırır.

Siroz ve TBC de Tedavi ? Child A sirozda normal populasyon gibi tedavi yapılır. Ancak yakın takip gerekir. Rifam+INH birlikteliğinden kaçınılmalı Pirazinamid kullanılmamalı. Child B de İNH veya rifam + Ethambutol + kinolon 12-18 aya kadar kullanılmaktadır. Child C de Ethambutol + kinolon + 2.bamak ATT, 12-18 ay süre ile.

Sedasyon Midazolam gibi benzodiazepinler kompanze sirozda verilebilir. Ancak dekompanze sirozda dikkatle verilmeli takibinde flumazenil ile etkisi antogonize edilmeli. Fentanil(opioid) sirozda sedasyon için kullanılabilir. Sirozda, propofol (diprivan) endoskopik sedasyon için hem benzodiazepinler hem de opioidlerden daha iyi tolere edilmektedir.

Anestezik ajanlar Volatil inhalerler ve halotandan kaçınılmalı İsofurane, desflurane karaciğerde metabolize edilmedikleri için oldukça güvenilirdir. Fentanil ile kombinasyon yapılması verilecek anestetik madde dozunu azaltır. Propofol (diprivan) kombine anestezi için iyi bir ajandır.

Sirozda Analjezikler Asetaminofen 2-3gr/gün genelde tercih edilir Daha şiddetli ağrılarda tramadol (parsiyel serotonin uptake inhibitörü, contramal) 3x 25 mg şeklinde verilebilir. CONTRAMAL 50 MG 20 KAPSÜL CONTRAMAL 100 MG 10 ML DAMLA CONTRAMAL 100 MG 5 AMPUL CONTRAMAL 5 SUPPOZİTUAR Daha şiddetli ağrılarda hidromorphone oral veya fentanil topical kullanılabilir. Ancak bunlar contramalle kombine kullanılmamalı. Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) KONTRAENDİKEDİR

Nörolojik ağrılarda Gabapentin Karaciğerde metabolize edilmezler, bu nedenle sirozda tercih edilmektedir. Ancak böbrekle atıldığından BY’de doz ayarlanmalı Pregabalin Gabapentin gibi hepatik metabolizmaya tabi değil. Nortriptilin Desipramin

Sirozda Analjezik seçimi Siroz etyolojisi Nutrisyon Böbrek fonksiyonu KC transplant adayı olup olmaması İlaç-ilaç etkileşimine göre hasta bazında yapılmalıdır.

Lamotrigine (lamictal), topiramate doz azaltmak gerekir. Antidepresan Antikonvulsan: Fenitoin karbamazapine ve valproat dan kaçınmalı diğer antikonvulsanlar verilebilir. Lamotrigine (lamictal), topiramate doz azaltmak gerekir. Antidepresan Selektif serotonin reuptake inhibitörleri: Fluvoxamin (Faverin tab), paroxetine(paxera, paxil, serosat), fluoxetine ( prozac). Doz azaltması gerekir. Antiemetic Metaclopramid, ondansetron Doz azaltması gerekir. Asit İnhibisyonu PPI (yarı doz verilmeli)

Kardiyovasküler İlaçlar Labatolol ve metildopa hepatotoksite yapabilir, sık kontrol yapılmalı ancak mutlak endikasyonda kullanılmalı. Captopril, amiadarone, ticlopidine hepatotoksite yapabilir., dikkatli kullanılmalı. Statinler güvenli görülmektedir.

Sirozda Oral Antidiyabetikler Metformin kullanımı sırasında dikkatli olunmalı, böbrek yetmezliği gelişirse kullanılmamalıdır. 2.jenerasyon sulfanilüreler glipizide (gucatrol minidiab), glimepride, sirozda kullanılabilir Thiazolidineodionlar (Glitazonlar) (avandia, glifix) doz azaltarak dikkatli takip ile kullanılabilir.

Mesleğinizi sevin İnsanları sevin Hekimlikte eşduyum ve vicdan çok önemli Öncelikle zarar verme, ama faydalı olmak için olanakları zorla.