DERS 4: KALÇA ULTRASONOGRAFİSİ GELİŞİMSEL KALÇA DİSPLAZİSİ ERKEN TANI VE TEDAVİ PROGRAMI DERS 4: KALÇA ULTRASONOGRAFİSİ

Gelişimsel kalça displazisi Kalça ekleminde normal gelişiminin embriyonik, fetal ve infantil dönemlerinde sapmalar nedeniyle oluşan anatomik bozukluklar spektrumu Erken tedavide başarı oranı artar Doğuştan çıkık olabilir yada çıkığa yatkın kalça çevresel faktörlerin etkisiyle sonra da çıkabilir veya yarı çıkık hale gelebilir.

Risk faktörleri -GKD’li kardeş -GKD’li anne, baba, dede, nine, teyze, hala, amca, dayı, kuzen -İlk doğan kız bebek -Çoğul gebelik -Amniyon sıvısı anormallikleri (sıvı azlığı ya da fazlalığı) -Makat duruş -Bebeğin ayağında şekil bozukluğu (içe, dışa, yukarı dönüklük) -Plajiosefali -Skolyoz -Pelvik oblisite -Kalça abduksiyon kısıtlılığı -Doğumsal tortikollis  (boyunda eğrilik) -Kundaklama

Patolojik süreç Doğumda ligamentöz laksite İnstabilite devam ederse  kapsül ve kaslar etkilenir Femur başı disloke ise; -laterale ve postero-superiora yer değiştirme -labrumda deformasyon -asetabulumda sığlaşma -adduktor kaslarda kontraksiyon

Kalça US: Sınırlılıklar 6 aydan büyük bebeklerde ossifikasyonun ilerlemesi yeterli US incelemeyi engelleyebilir 6 aylık ya da daha büyük semptomatik bebeklerde direk grafi incelemesi de eklenmelidir

x US Teknik Özellikler Yenidoğanda 10-12 MHz Lineer Daha büyük bebeklerde 7Hz Lineer Triradyat kıkırdak görülemiyorsa daha düşük frekans Femur başı sekonder ossifikasyon merkezi ileri kalsifikasyon göstermediği sürece uygulanabilir Sine özelliği ve ayak pedalı uygun görüntüyü yakalamada yararlı x

Hasta Hazırlığı En uygun zaman 3-6 hafta Bu dönemde kalça matüritesi artarken laksite azalmış Daha öncesinde fizyolojik laksite yanlış pozitifliği arttırmakta Bezi tam çıkartmadan yanlardan açılmalı

Ultrasonografi Uygun ortam Bebek sakin Jel vücut ısısında Pozisyon - Supin (Ayaklar hekime doğru) - Dekübitus (sırt yastık-katlanmış havlu ile destekli) - Graf beşiği Çok fazla ağlayıp tekme atıyorsa biraz beslenip sakinleştirilmesi gerekir.Femur başı osssifiye olup belirginleştiği zaman asetabular zemin akustik gölgelenme nedeniyle izlenmeyebilir. 2-3 aydan önce femur başı ve asetabuler kartilajda ossifikasyon olmaması direkt grafilerin yorumlanmasını güçleştirir. Bu dönemde GKD için en uygun inceleme yöntemi US' dir. 8 - 10. aylara kadar US' nin duyarlılığı yüksektir. Ultrasonografi direkt grafide görülmeyen ve ayırdedilmeyen femur başı ve asetabulumun kıkırdak komponentlerini gösterebilmektedir. Ultrasonografinin doğru sonuç verebilmesi için bebeğin başlangıç muayenesinin yapılması ve klinik bulgularının veya GKD için artmış risk faktörlerinin ortaya konulması gerekir. Bunun için iyi bir muayene yapılmalıdır. Radyolog, ortopedistten çok iyi klinik bilgi almalı, mümkünse ortopedist ile birlikte ultrasonografi yapılmalıdır. Ultrasonografide en sağlıklı sonuç böyle alınabilir.

Ultrasonografi Statik: morfolojik yöntem : Graf tekniği Femur başı kapsanma oranı Dinamik yöntem : Harcke tekniği Asetabular yapı ile femur başının ilşikisi değerlendirilir. Avrupada en sık kullanılan metod. Dinamik yöntem Harcke tarafından sunulan metod, kalçaya stres uygulanarak pozisyonel ilişki ve stabilite değerlendirilir.

Statik Yöntem: Graf Standart Plan- Koronal- Midasetabuler Nötral pozisyonda kalça ve dizler yarı fleksiyonda, supin veya yan Prob büyük trokanterin üzerinde Prob pozisyonu vücudun uzun aksı ile aynı hizada kenarlara eğilmemeli Statik koronal nötral pozisyonda lateralden transduser kalça eklemi üzerine konur. Koronal düzlemde standart kesit alınır Alfa ve beta açılarının ölçümleri yapılır. Bacaklar fizyolojik pozisyona yani kalçadan ve dizden hafif fleksiyona getirilebilir. Graf yöntemi morfolojik değerlendirmeye dayanan subjektif bir değerlendirmedir

Asetabuler çatı keskin sınırlı Femur başı yuvarlak Koronal Bakı Prob tam koronal plandayken üst ucunun 10-15 derece posteriora açılandırılması iliak kanadın yatay olmasını sağlar. Bu düzlemde asetabulumun en derin noktasındanyani femur başı yuvarlak ve triradyat kıkırdak gösterilecek şekilde kesit alınır İlyak kanat yatay Asetabuler çatı keskin sınırlı Femur başı yuvarlak Asetabulumun en derin noktası-triradyat kıkırdak

İlyak Kanat Konturu DOĞRU YANLIŞ 13

Standart Koronal Plan Ac: Asetabular kıkırdak C: Kapsül G: Gluteus kası GT: Büyük trokanter H: Kıkırdak femur başı IL: İlyum Is: İskiyum L: Labrum LT/P :Ligamentum teres/pulvinar komp. Tr: Triradyat kıkırdak

Referans Noktaları İlyak kemik alt kenarı Asetabular rimin süperior kemik çatısı Asetabular tabanın kıkırdak kısmı: Triradyat kıkırdak Asetabular labrum

Kemik Tavan İYİ YETERSİZ KÖTÜ 16

Labrum Hipoekojen üçgen yapı Eklem kapsülünün altında Perikondral boşluğun inferolateralinde Femur başına temas eder Başın eklem kapsülünden ayrıldığı noktada

Kıkırdak Tavan ÖRTÜYOR ÖRTMÜYOR 18

Graf açısı tiplemesi ve Sonometre Kemik çatı gelişimi   açısı Kıkırdak çatı gelişimi   açısı Üç temel hat Taban çizgisi Asetabulum kemik çizgisi Kıkırdak çatı çizgisi Alfa açısı: bazal çizgi ile kemik çatı çizgisi arasındaki açıdır. En önemli ölçüm noktasıdır Beta açısı: bazal çizgi ile kıkırdak çatı çizgisi arasındaki açıdır  

USG Sınıflama Tip 1  >600 Fizyolojik matür kalça Tip 2a  50-590, <3 ay Fizyolojik immatür kalça Tip 2b  50-590, >3 ay Displazik kalça Tip 2c, D  43-490 Tip 3-4 Disloke kalça

 Alfa açısı - açısı ≥ 600  normal - açısı 50 -590  normal ( ilk üç ayda) - açısı 50 -590  patolojik (üç aydan sonra) - açısı < 50 0  patolojik ( her yaşta)

Sonografik Anatomi ve Graf Tiplemesi Tip 1 kalça Normal kalça eklemi Kemik çatı tam ve keskin kenarlı Kıkırdak labrum homojen hipoekoik ve başı tam kavrıyor

Graf Tiplemesi Tablosu

Tip 1a kalça  : <55 0 : >60 0 Kemik köşe keskin -Taban çizgisi -Asetabulum kemik çizgisi -Kıkırdak çatı çizgisi Kemik köşe keskin

Tip 1b kalça  : >55 0 : >60 0 Kemik köşe hafif künt -Taban çizgisi -Asetabulum kemik çizgisi -Kıkırdak çatı çizgisi Kemik köşe hafif künt

Sonografik Anatomi ve Graf Tiplemesi Tip 2 kalça Kemik çatı gelişimi yetersiz Kemik çatı yuvarlak Kıkırdak labrum başı tam kavrıyor Labrum homojen hipoekoik Yaşamın ilk 3 ayında fizyolojik immatürite 3. aydan sonra displastik kalça Tip 2 kalça

Fizyolojik immatürite Tip 2a kalça (<3ay)  : >55 0 : >50-59 0 2a -Taban çizgisi -Asetabulum kemik çizgisi -Kıkırdak çatı çizgisi Fizyolojik immatürite

Tip 2b kalça (>3ay)  : >55 0 : >50-59 0 Dizplazik kalça 2b-12hf büyük -Taban çizgisi -Asetabulum kemik çizgisi -Kıkırdak çatı çizgisi Dizplazik kalça

: 43-49 0 Tip 2c kalça  : <77 0 Dizplazik kalça -Taban çizgisi -Asetabulum kemik çizgisi -Kıkırdak çatı çizgisi Dizplazik kalça

Tip 2c kalça-Bilateral 2c sag ve sol R L

Tip 2c kalça 2c –dinamik nötral ve stress altında Statik Dinamik

: 43-49 0 Tip D kalça  : >77 0 Dizplazik kalça -Taban çizgisi -Asetabulum kemik çizgisi -Kıkırdak çatı çizgisi Dizplazik kalça

Sonografik Anatomi Ve Graf Tiplemesi Tip 3 kalça Asetabulum sığlaşmış Kemik çatı gelişimi yetersiz Asetabulum sığlaşmış Kıkırdak labrum başı kavramıyor Labrum geniş III a labrum hipoekoik III b labrum inhomojen hiperekoik Tip 3 kalça

Tip 3 kalça  : >77 0 : <43 0 Disloke kalça -Taban çizgisi -Asetabulum kemik çizgisi -Kıkırdak çatı çizgisi Disloke kalça

Tip III b Tip III a labrum hipoekoik labrum inhomojen hiperekoik Histolojik değişiklik +

R L ance. Tip III b Tip I labrum inhomojen hiperekoik 36

Sonografik Anatomi Ve Graf Tiplemesi Tip 4 kalça Femur başı yukarı ve dışa lukse Asetabulum sığlaşmış Labrum medial – kaudal yöne yer değiştirme Artık başın üzerinde değil Baş ile ilium arasında Labrumun yerini belirlemek zor

Tip 4 kalça  : >77 0 : <43 0 Disloke kalça -Taban çizgisi -Asetabulum kemik çizgisi -Kıkırdak çatı çizgisi Disloke kalça

Tip 3 ve 4 Kalçalar Kemik çatı kötü Kemik köşe düz Kıkırdak çatı örtmüyor, yukarı yer değiştirmiş ya da komprese α < 430 - β > 770 Ayırım perikondriyumun yönü ile 39

Graf Sınıflaması Sonometre  0  0

Graf Sınıflaması Sonometre  : 50 0  : 52 0 50/365 KIZ BEBEK Tip 2a

Tip Alfa açısı Beta açısı Tedavi Tip 1a > 60 < 55 normal Tip 1b > 55 Tip 2a (+) Tip 2a (-) Tip 2b 55-59 50-55 50-59 < 3. ay ise 3.ayda kontrol > 3. ay ise tedavi > 3. ay ise tedavi (displazi) Tip 2c 43-49 < 77 tedavi (kritik-unstabil kalça) Tip 2d > 77 tedavi (erken dönem dislokasyon) Tip 3 < 43 tedavi (dislokasyon) Tip 4

Femur Başı Kapsanma Oranı Femur başının asetabuler çatı kemik bölümü ile ne oranda kapsandığını ölçmeye yöneliktir Femur başında meydana gelen lateralizasyon pratik olarak gösterilebilir Nötral pozisyonda ve Barlow manevrası sırasında femur başı kapsanma oranları karşılaştırılır

Femur Başı Kapsanma Oranı Femur başı kapsamı: Morin a/b x 100 % 58  normal % 33  patolojik çıkıkta kullanılmaz

Kemik Kapsama Oranı a/b x 100

Tip 3 Kalça: Femur Başı Kapsanma Oranı Taban çizgisi

US Gelişimsel Kalça Displazisi Kalça US GKD tanısında altın standart Yüksek duyarlılık ,özgüllük Yaklaşım : Riskli gruba klinik takip eşliğinde kullanılmalı

ÖZETLE……., Morfolojik değerlendirmede prob ve bebek pozisyonu önemli Graf sınıflamasında sadece açısal değerlendirme yapılmamalı..

Kaynakça Graf R. Guide to Sonography of the Infant Hip. New York, NY: Thieme Medical; 1987. Graf R. [The use of ultrasonography in developmental dysplasia of the hip.]. Acta Orthop Traumatol Turc. 2007;41 Suppl 1:6-13. Harcke HT, Grissom LE. Performing dynamic sonography of the infant hip. AJR 1990;155:837-844. American College of Radiology. ACR Standards 2008: American College of Radiology Standard for the Performance of the Ultrasound Examination for Detection of Developmental Dysplasia of the Hip.