KÖK SEBEP (Root cause) Amaç: Hekim ve Mühendislerimize Kaza araştırmasının kazaların tekrarını önlemek anlamındaki önemini anlatmak Öğrenim Hedefleri: Kaza Araştırmalarında, Ülkemizde çoğu kere yapıldığı gib,i görünen buzdağının su üzerindeki sebeplerine bakarak değil, gerçek ve yönetimsel sebeplere inerek yapılması gerektiğini açıklamak bunu yapacak hale gelinmesini sağlamak
KÖK SEBEP
KAZA VE MESLEK HASTALIĞI ARAŞTIRMASINDA KÖK SEBEP BULMA SOĞAN SOYMA GİBİDİR… Soğanın dışı fiziksel hatalar; içi yönetsel hatalarla ilgilidir. “İnsan hatasıdır” diyip geçilirse, birini kınayıp kurtulursunuz. Ama yönetim hatası olarak araştırılırsa gerçek sebep bulunur.
GERÇİ SOĞANIN İÇİNİ SOYARKEN GÖZLER YAŞARIR AMA; Dış araştırma ile aynı kaza ve meslek hastalıklarını; İç araştırma ile benzer kaza ve meslek hastalıklarını önlemek mümkündür.
Kök Sebep kavramının daha iyi anlaşılması için fıkra gibi bir olay Kök sebep araştırması ile ilgili anlatılan bir olay yeterince açıklayıcı olacaktır. Yerdeki yağ sızıntısının sebebini sormayan genel müdür için yeri temizlerler ertesi gün aynı yerde gene yağ vardır. Bu defa üstte bir keçeden kaçtığı anlaşılır. Neden keçe alınmadığını sorduğunda masasının üstünde yapılmış talepleri kendisinin imzalamamış olduğunu anlar. Kök sebep kendisidir yani.!..