Dr. Müjdat ŞİMŞEK KEAH Acil Tıp Asistanı FITIKLAR Dr. Müjdat ŞİMŞEK KEAH Acil Tıp Asistanı

Tanımlar Karın duvarı fıtıkları genellikle karın içi doku ve organlarının duvardaki zayıf bir noktadan karın duvarı dışına çıkması şeklinde tanımlanmaktadır. Fıtıkta, karın içi organların karın dışına çıkmaları için, karın duvarını oluşturan destek dokularının belirli bir bölgesinde gevşeme zorunludur. Karın duvarındaki bu gevşek bölge fıtığın boynunu oluşturmaktadır. Karın dışına çıkan iç organlar genellikle periton uzantısından oluşan bir fıtık kesesi içinde yer alır. Ventral fıtıklar kasık dışındaki bölgelerde anterior karın duvarında oluşan fıtıklara verilen ortak isimdir. Fıtık kavramında, fıtık kesesi içinde iç organların bulunması zorunlu değildir.

Tanımlar Strangüle fıtık çıkmış olan organın vaskülaritesinin genellikle boyun hizasında sekteye uğramasıdır. Strangülasyon en çok küçük orifisli ve büyük volümlü kesesi olan fıtıklarda oluşur. Fıtık onarımının esas nedeni strangülasyon potansiyelidir. Strangüle olduğu düşünülen fıtıkların redükte edilmesi kontrendikedir.

Karın Duvarı Hernileri Karın duvarı kas ve fasya tabakalarından, mezenterlerin arasından veya organların çevresindeki bir açıklıktan intaabdominal organların yer değiştirmesidir. Ventral herniler kasık dışındaki bölgelerde anterior karın duvarında oluşan hernilere verlen ortak isimdir ve 2 grup olarak inceenir Primer herniler Epigastik, diastasis recti, umblikal, spiegel, parastomal, lumbar herni Sekonder herniler Tramatik ve insizyoel herniler

Görülme Sıklığı Tüm fıtıkların; % 80-85 inguinal (%75 indirekt, %25 direkt) % 6 femoral % 5 insizyonel % 4 umblikal % 1 epigastrik % 1 diğerleri İnguinal herniler erkeklerde 9 kat fazla iken femoral herniler kadınlarda 3 kat fazla görülür

Kasık fıtıkları 1 İndirekt: Erkek ve kadınlarda en sık rastlanan herni E/K=5-10/1 Direk hernilerden 5 kat daha sık Pediatrik inguinal hernilerin yaklaşık tamamı indirekt İnkarserasyon riski yüksek %75 sağda, genelde bilateral %10 bilateral açık prosessus vajinalis bulunabilir İnmemiş veya inguinal kanalda testis, hidrosel varlığı potansiyel olarak indirekt herni ile ilişkili

Skrotal indirekt herni

Kasık fıtıkları 2 Direkt: Doku zayıflığı nedeniyle Hasselbach üçgeninden çıkar İnferior epigastrik damarların medialinde Defekt genelde geniş tabanlı ve inkarserasyon/strangülasyon riski daha az Artan yaşla sıklığı artar Fiziksel aktivite ile ilişkilidir

İndirekt fıtık Direkt fıtık

Kasık fıtıkları 3 Pantolon herni: Aynı tarafta, birlikte direkt ve indirekt fıtığın olmasına pantolon fıtığı denir. Tedavide en iyi yaklaşım inferior epigastrik damarlar bağlanıp direkt ve indirekt fıtık kesesinin tek bir keseye indirgenerek onarımdır (Hoquet manevrası).

Kasık fıtıkları 4 Femoral herni: İnguinal ligamanın arkasından, femoral kılıf boyunca femoral damarların medialinde femoral kanala fıtıklaşma Fizik egzersiz ve gebelikle ilişkili Kadınlarda daha sık İnkarserasyon/strangülasyon riski yüksek (%30-40)

Femoral herni

İnguinal kanal Femoral kanal

İnguinal bölge anatomisi

Anatomi 4 İlyopubik traktus (Thompson bağı): İlyopektineal arkustan pubis kemiğinin üst kanadına uzanan sağlam aponevrozdan oluşmuş bir bağdır. İlyopektineal arkus: Kasık bağının derinindeki ilyopsoas fasyasının kalınlaşmasından oluşur. Önemli yapıların yapışma noktasıdır. Bunlar; dış oblik kas, iç oblik kas, transvers karın kası, kasık bağı lifleridir.

İnguinal bölge anatomisi

Anatomi 5 Hasselbach (Hessert) üçgeni (medial inguinal üçgen): Süperolateral: İnferior epigastrik damarlar Medial : Rektus kılıfı lateral kenar İnferior : İnguinal ligaman Direkt hernilerin çoğu bu alandan çıkar.

Medial, lateral inguinal ve femoral kanallar

Hidrosel Tunika vajinalisin yaprakları arasında oluşan sıvı birikimidir.

Hidrosel Komünikan (patent prosessus vajinalis), non-komünikan olarak ikiye ayrılır.

Hidrosel

Fıtık Komplikasyonları 1 Fıtık kesesi içeriğinin karına doğru geri gitmemesi durumuna, fıtık sıkışması (inkarserasyon) denir. Kese içine giren ince barsak, omentum, kalın barsak gibi organlar, kese boynunun dar olması nedeniyle karına reddedilemeyebilir. İnkarserasyon basit bir komplikasyondur ancak kese içine sıkışan organların arter ve/veya ven akımının bozulması, nekroz, kese içinde kötü kokulu sıvı ya da abseleşmeye neden olabilir (strangülasyon).

İnkarsere sol inguinal herni Boğulmuş sol inguinal herni Strangüle ince barsak ansı

Fıtık Komplikasyonları 2 Fıtık kesesi içine sıkışan barsak kitlesinin lümen geçişinde bir engel oluşursa mekanik barsak tıkanıklığı meydana gelir. Hastalar kasık bölgesinde karın içine geri gitmeyen, ağrılı, bazen kızarık, sert bir şişliğin yanısıra gaz ve dışkı çıkışında zorluk yakınması ile başvururlar. İndirekt ve femoral fıtıklarda boğulma daha sık görülür. Çünkü bu fıtıklarda kese boynu genellikle dardır, kese boynunun komşuluğunda esnemeyen sert sağlam yapılar bulunur.

Fıtık Komplikasyonları 3 Fıtık kesesi içinde ince barsağın sadece antimezenterik duvarının sıkışması ve beslenmesinin bozulması Richter fıtığı adını alır. Bu özel fıtık tipinde tam bir obstrüksiyon görülmemekle birlikte, fıtık kesesi içindeki barsak duvarında gangren meydana gelir.

Richter fıtığı (pincement lateral)

Fıtık Komplikasyonları 4 Littre fıtığı, bu fıtıkta kese içinde Meckel divertikülü sıkışır Genellikle beslenmesi giderek bozularak strangulasyona neden olur, buna rağmen mekanik barsak obstrüksiyonuna genellikle neden olmaz

Fıtık Komplikasyonları 5 Maydl fıtığı, fıtık kesesi içine ‘W’ biçiminde ince barsakların sıkışması sonucu meydana gelir.

Sliding Fıtıklar Bir organ veya mezenter fıtık kesesinin bir duvarını oluşturur. Olguların büyük kısmı büyük indirekt inguinal fıtıklardır. Fıtığın boyutları ve süresi ile doğru orantılı olarak sliding insidansı artar.

Sliding herni

Tedavi 1 Kasık bölgesi fıtıkları teşhis edildikleri zaman cerrahi tedavi ile onarılır. Seçici fıtık cerrahisinin en önemli endikasyonu; boğulma, barsak tıkanıklığı gibi önemli komplikasyonların önlenmesidir. Kronik öksürüğe neden olan solunum yolu hastalıkları, ıkınmaya neden olan ciddi prostat hipertrofisi, fıtık tedavisi öncesi ele alınarak çözüme kavuşturulmalıdır. Diğer taraftan yeni geçirilmiş myokard infarktüslerinde de elektif cerrahi için infarktüs üzerinden en az 6 ay geçmesini beklemek gerekir.

Tedavi 2 Fıtık sıkışması gelişen olgularda ateş, lökositoz gibi sistemik bulgular yoksa, gaz ve dışkı çıkışı normalse, redüksiyon denenebilir. Redüksiyon sonrası hasta 24 saat gözlem altında tutulur herhangi bir komplikasyon gelişmezse daha sonra elektif cerrahi onarım yapılır. Redüksiyonun başarısız olduğu fıtıklarda, sistemik belirtilerle seyreden olgularda acil cerrahi girişim öngörülmektedir. Sıkışmış femoral fıtıklarda halkanın dar olması ve fıtık içeriğinin karına geri gönderilememesi nedeniyle redüksiyon işlemi denenmemelidir.

İnsizyonel Herni İatrojenik bir fıtık; abdominal operasyon geçiren hastalarda %0.5-13.9 oranında görülür. %56’sı pos-op 1. yılda %35’i 5.yıldan sonra %17’sinde inkarserasyon

İnsizyonel Herni Kontrol edilemezse derin nekroz; peritoneal infeksiyon ve evisserasyon gelişebilir Evisserasyon Ameliyat sonrası karın tabakalarının hepsinin açılması Evantrasyon Deri veya peritondan birinin kapalı kalarak fasyanın açılması Evantrasyonun iyileşmesi postoperatif fıtık ile sonuçlanır. Genelllikle hastalar dikişlerinde yırtılma hissettiklerini söylerler. Birçok hastada kesi skatrisi etrafında bir kabarıklık yakınması vardır. Öksürmek ile bu kabarıklık büyür, yatmak ile küçülür. Palpasyonda fasyal defektin sert kenarları hissedilebilir. Tanı zorluğu varsa USG yardımcı olabilir.

Etiyoloji_İnsizyon Acil batın orta hat insizyonu sonucu oluşan insizyonel herni oranı, elektif cerrahi uygulananlara göre daha yüksek İnsizyonel herni gelişim riski: Orta hat > medial paramedyan > lateral paramedyan > Transvers, oblik

UMBLİKAL HERNİLER Umblikal yapıların karın duvarından çıktıkları bölgeyle (göbek halkasından) ilişkili olur Kadınlarda erkeklere göre 10 kat fazla Defekt çocuklarda sıktır. % 90’ı 2 yaşından önce kapanır Erişkinde asit veya hamilelik gibi karın içi basıncın arması ile ortaya çıkar Hastalar kolelithiazis açısından değerlendirilmeli

EPİGASTRİK HERNİLER Göbek üstü düzeyde, linea albada oluşan fıtıklar Otopsi çalışmalarında toplumda %0.5-%10 Erkek/Kadın: 3/1 Fasya çapı birkaç mm-cm kadar değişebilir Genelde akkiz ve aşırı gerginliğe bağlı olduğu düşünülür Çoğu semptomatiktir karında cilt altında kitle, öksürme gerilme ve aktivite ile artan ağrı Ağrı genelde lokalize olmasına rağmen bazen göğse ve karın altına yayılır peptik ülser veya safra kesesi hastalıklarıyla karışabilir

EPİGASTRİK HERNİLER Kitle öksürmekle veya hareketle yer değiştirir bundan dolayı tm. den ayrılır Çocukluktaki fıtıklar gelişme ile kendini kapatabilir Çapı 2.5 cm den küçük olanlar dikişle basitçe kapatılır Byük fıtıklarda defekt transvers olarak büyütülüp Mayo onarım yapılabilir. Tamiri rölatif olarak kolaydır, minimal risk vardır sonuçlar iyi rekürrens riski azdır.

SPİGELİAN HERNİSİ Spieghel (linea semilunaris) çizgisi: M.rektus abdominislerin leteral kenarları ile ön duvar kaslarının aponevrozlarının birleştiği hat. Spieghel fasiası: iç tarafta rektus dış tarafta transversus ve internal oblik kaslarının arasındadır. Bu iki bölgeden oluşan fıtıklardır. Nadirdir ve ufaktır. Eksternal oblik kasın altında sessiz kalabilir bu yüzden tanısı zor. Tanıda CT ve US yardımcı olur. Defektin basit transvers sütür ile kapatılması yeterli

PARASTOMAL HERNİLER İliostomi ve kolostomi sonrası ostomi yanından oluşan fıtıklardır. Kolostomide daha sıktır. Kolostomisi rektum kılıfı yerine linea semilunarise denk gelenlerde sıktır; bu nedenle herni daima deliğin lateralindedir. Çoğu tedavi gerektirmez, tedavi gerekenlerin çoğuna cerahi gerekli değildir. Kolostomi kemeri ile destek sağlanabilir. Cerrahi tedavi ostominin revizyonudur. Gerekirse greft kullanılır.

PARASTOMAL HERNİLER