KESİ FITIKLARININ (İNSİZYONEL FITIK) ONARIMINDA AÇIK CERRAHİ Prof. Dr. Zafer MALAZGİRT

İnsizyonel fıtıklar tedavi edilmelidir.

İnsizyonel fıtığa bağlı gelişen morbidite İnkarserasyon Strangülasyon İntestinal obstrüksiyon Ağrı Fıtığın zamanla büyümesi Karın duvarı bütünlüğünün bozulması Dekompresyon sendromu Solunum, öksürme sorunları İşeme sorunları Defekasyon sorunları Postür bozukluğu Biomekanik sorunlar (bel ağrısı, kalsifikasyon) Fizik kapasitesinin düşmesi Yaşam kalitesinin azalması Yaşam biçiminin değişmesi Çalışma yeteneğinin azalması, değişmesi Olumsuz ekonomik sonuçlar Kozmetik sorunlar Psikolojik sorunlar (kendini beğenmeme, öz saygı kaybı)

İnsizyonel fıtıkların tek tedavi şekli vardır: cerrahi tedavi

İnsizyonel fıtıkların cerrahi tedavisi Açık Onarım Klasik doku onarımı Yama ile onarım Katmanlarına Ayırma Tekniği

Dikiş onarımları başarısızdır. Keel Örme

İnsizyonel fıtık Dikişle onarım teknikleri Toplam 2 Metaanaliz Cassar K, Munro A Br J Surg 2002 den Hartog D et al Cochrane Database Syst Rev 2008 “Dikişle onarım, çok yüksek nüks ile sonuçlanmaktadır.”

İnsizyonel fıtıkların cerrahi tedavisi Amerikan Fıtık Derneği “İnsizyonel fıtık onarımında standart tedavi, yama ile onarım olmalıdır.” Voeller GR et al J Am Coll Surg 1999 Shell DH et al Surg Clin North Am 2008

İnsizyonel fıtık onarımı Dört temel cerrahi ilke Organ fıtıklaşmasının önlenmesi. Karın duvarının diğer (sağlam) bölümleri ile onarımın etkili biçimde ilişkilendirilmesi. Onarımda aktif müsküler desteğin elde edilmesi. Abdominal duvar bütünlüğünün gerilimsiz biçimde sağlanması. Rohrich RJ et al Plast Reconstr Surg 2000 Nguyen et al Clin Plast Surg 2006

İnsizyonel fıtıklar Yama ile onarım Yamalar çok sağlamdır, ancak yamalı onarımlardan sonra da nüks gelişmektedir. Nüksler, doku-yama bileşkesinden gelişir. Yamalı onarımlardan sonra nükslerin en çok geliştiği yerler: eski kesiler ve zayıf alanlardır. Cobb WS et al Surg Innov 2005 Girotto JA et al Plast Reconstr Surg 2003

İnsizyonel fıtıklar Yama ile onarım ilkeleri Yama-fasya bileşkesindeki fiziksel özellikler önemlidir: sağlamlık ve kalıcılık. Yamanın fibrotik ve zayıf bir alanda sonlandırılması büyük yanlışlıktır: yetersiz ameliyat ve nüks. Yamanın sağlam fasyaya yeterince sabitlenmemesi: Nüks, yetersiz aktif müsküler destek ve bozuk karın duvarı işlevleri. Grevious et al Clin Plast Surg 2006

İnsizyonel fıtıklar Yama ile onarım Uygun yama materyali Uygun yerleşim Yeterli büyüklükte İyi tespit

İnsizyonel fıtıklar Yama yerleşimi fasyaüstü (mesh onlay) fasyaiçi (mesh inlay) fasyaaltı (mesh underlay) (retrorectus underlay) (preperitoneal underlay) (intraperitoneal underlay)

Yama yerleşimi Türkçe karşılıkları Mesh onlay Fasyaüstü yama Üsteserili yama Mesh inlay Fasyaiçi yama İçeserili yama Mesh sublay Fasyaaltı yama Altaserili yama

Yama Onarım Teknikleri İnsizyonel Fıtıklar Yama Onarım Teknikleri Fasyaiçi Onarımlar Fasyaüstü Yama Onarımı (Onlay) Basit fasyaüstü onarım Chevrel onarımı Fasyaaltı Yama Onarımı (Underlay) Retromusküler (Rives – Stoppa) Preperitoneal Fıtık kesesi içinden Basit intraperitoneal yama onarımı Kombine

Fasyaiçi Yama Onarımı Ameliyat sırasında gerilimsiz teknik olarak gözükse de!! Ameliyat sonrasında yama-fasya bileşkesinde şiddetli ayırıcı fizik kuvvetler rol oynar. Yama-Fasya bileşkesi, onarımın ve karın duvarının en zayıf yeridir!! Nüks oranı %20’dir. Luijendijk RW et al N Eng J Med 2000 Millikan KW Surg Clin North Am 2003

Basit Fasyaüstü Yama Onarımı Barsaklarla temas olmadığından tercih nedenidir. Geniş diseksiyon vardır ve yara komplikasyonları gelişir. Pascal kanununa uygun değildir. Millikan KW Surg Clin North Am 2003

Retromusküler Yama Onarımı Rives-Stoppa Nüks oranı <%10 Median fıtıklarda geçerli Bauer JJ et al Hernia 2002

Retromusküler Yama Onarımı Rives-Stoppa Retromusküler alanın hazırlanması Yamanın yerleştirilmesi Schumpelick V et al Langenbecks Arch Surg 2004

İntraperitoneal onarım (ePTFE veya bileşik yamalar) Gonzales Am J Surg 1999

İntraperitoneal açık yamalı onarım Karın duvarının her yöresinde onarım imkanı sağlar. Onarım, Pascal kanununa uygundur. İkincil fıtık ve zayıf alanları kapsayacak büyüklükte yama hazırlanabilir. Yamanın inkorporasyonu iyidir. Daha az enfeksiyon ve yara komplikasyonu görülür. Dinamik karın duvarı işlevlerine katkısı azdır. Barsak yapışıklıkları ve fistüle yol açabilir.

Katmanlarına ayırma tekniği İnsizyonel fıtıkların cerrahi tedavisi Katmanlarına ayırma tekniği Yeni bir tekniktir. Sonuçları oldukça başarılıdır. Prof.Dr. Zafer Malazgirt tarafından Türkiye’nin farklı hastanelerinde tanıtımı yapılmaktadır.

Katmanlarına Ayırma Tekniği Karın duvarı fıtıkları zamanla büyüyüp karın işlevlerini bozar. Dev fıtıklarda: hastaların beden hareketleri, derin soluma ve öksürme fonksiyonları bozulur. Akciğer sorunları ortaya çıkar. Ayakta duramazlar, arkaya kaykılarak yürürler. Bel ağrıları ortaya çıkar. Prof. Dr. Zafer Malazgirt

Katmanlarına Ayırma Başarılı ve Ucuz bir Tekniktir. Katmanlarına ayırma tekniği ile Hem fıtık onarımı gerçekleşir. Hem de solunum fonksiyonları düzelir. Eğilme, sağa ve sola dönme gibi karın duvarı hareketleri düzelir. Dik durma ve rahat yürüme mümkün olur, bel ağrısı geçer. Üstelik yama kullanımı yoktur. Ucuz bir tekniktir. Prof.Dr. Zafer Malazgirt

Katmanlarına Ayırma Tekniği (Components Seperation Technique) Ramirez OM et al Plast Reconstr Surg 1990 Karın duvarı katmanları ayrıştırılır. Ayrışan kas-aponöroz bloğu rahatlıkla mediale çekilir. Karın duvarı kaslarının aktif hareketleri kolaylaşır. Yamasız sağlam bir onarım elde edilir. Bozulmuş olan dinamik karın duvarı işlevleri yeniden sağlanır.

Katmanlarına Ayırma Tekniği (Components Seperation Technique) Ramirez OM et al Plast Reconstr Surg 1990

Katmanlarına Ayırma Tekniği Ramirez OM Clin Plast Surg 2006

Katmanlarına Ayırma Tekniği

Katmanlarına Ayırma Tekniği

İnsizyonel fıtıkların cerrahi tedavisi Dört temel cerrahi ilke Organ fıtıklaşması önlenmeli. Karın duvarının diğer (sağlam) bölümleri ile onarım etkili biçimde ilişkilendirilmeli. Onarımda veya onarımla bağlantıda aktif müsküler destek elde edilmeli. Karın duvarı bütünlüğü gerilimsiz biçimde sağlanmalı. Rohrich RJ et al Plast Reconstr Surg 2000 Nguyen et al Clin Plast Surg 2006

Dinamik karın duvarı işlevleri Sinerjist Antagonist Karın duvarı bütünlüğü, Linea alba (orta direk, denge) Dinamik KD işlevleri Gövde hareketleri Postür Rektus abdominus Eksternal oblik İnternal oblik Transversus abdominus Aponörozlar Rektus kılıfı, linea semilunaris

Karın kaslarının solunum işlevleri Misuri G et al Eur Respir J 1997 İstirahat MEE

Karın kaslarının solunum işlevleri MEE Misuri G et al Eur Respir J 1997

Karın kaslarının gövde rotasyonu işlevleri Misuri G et al Eur Respir J 1997

TRAM sonrası (RA yokluğu) düz ve rotasyonlu gövde fleksiyonu Blondeel PhN et al Br J Plast Surg 1997

Postür/Bel ağrısı Büyük insizyonel fıtıklarda Postür bozukluğu Lordoz ve Bel ağrısı Gracovetsky S et al Spine 1985 Orta hat myoaponörotik onarım bel ağrısını yok eder. Ramirez OM et al Plast Reconstr Surg 1990

Katmanlarına ayırma tekniği; Prof.Dr. Zafer Malazgirt Dev fıtıklarda ve özellikle yukarıdaki resimlerdeki evler gibi orta direği bozulmuş veya kaykılmış karın duvarlarında çok başarılı sonuçlar vermektedir. Prof.Dr. Zafer Malazgirt

Rektus Abdominus Defonksiyone/Yok TRAM

Katmanlarına Ayırma Tekniği Uygun Adaylar