Diyabetik Ayakta Endovasküler Tedavi Yöntemleri Dr. Levent Oğuzkurt Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi, Adana Konya 8 Mayıs 2014

Periferal arter hastalığı (PAH) Tanım Sıklık: %3-10 >70 yaş: %15-20 Klinik bulgular Asemptomatik Intermitan Klaudikasyo Kritik bacak iskemisi (Critical limb ischemia) Dinlence ağrısı Minör doku kaybı Gangren

Kritik bacak iskemisi

DM ve PAH Diyabetiklerde PAH daha erken yaşta başlar DM 1-5 yıldır var: Risk artışı 1.4x DM >25 yıldır var: Risk artışı 4.5x DM arter hastalığı Diz altı tutulum Krural arterlerde oklüzyon daha sık Medial kalsifikasyon Nöropati, iskemik bacak yakınmalarını saklayabilir

Ayak ülseri gelişiminde risk faktörleri Daha önce ayak yarası + Nöropati Ayak deformiteleri PAH

Diyabetik ayak ülseri Ne kadarı iskemiktir? Nasıl tanı koyabiliriz? İskemikse tedavi şansı var mıdır? Tedavi şansı varsa nasıl tedavi edilebilir?

Diyabetik ayak ülseri %50 nöropati %20 PAH %30 PAH+nöropati TASC II

İskemik yara oluşması için Aortoilyak arter oklüzyonu Femoral arter oklüzyonu Popliteal arter oklüzyonu Krural arter oklüzyonu 1 damar 2 damar 3 damar

Diyabetik ayak yarası ile gelen bir hasta Damar sorunu yok (%50) Damar sorunu var (%50) Büyük damar hastalığı (ilyak/femoral/popliteal) Küçük damar hastalığı (krural) Mikroanjiyopati

Hangi noninvazif testleri kullanabiliriz? Görüntüleme RDUS BTA MRA Anjiyografi

Hangi noninvazif testleri kullanabiliriz? Ayak bileği dirsek indeksi (ABİ) Ayak bileği basıncı Başparmak basıncı Transkütan doku oksijen basıncı (TcP02)

Anjiyozom (arteriozom+venozom) Taylor & Palmer 1987 Endovasküler (ya da cerrahi) tedavi en kolay açılablen arter değil anjiyozom arterine yapılırsa: Ülserde daha iyi iyileşme Daha yüksek ayak koruma oranları Daha yüksek ampütasyonsuz sağkalım

Endovasküler tedavi

Tedavi Sonucu beklentiler Birincil beklentiler Ayağın ampütasyondan korunması (Limb salvage) Ampütasyondan korunmuş sağkalım Toplam sağkalım

Tedavi basamakları Artere girim Oklüzyon geçme Damar açma Kontralateral femoral (retrograd) İpsilateral femoral (antegrad) Ek popliteal arter girimi (retrograd) Ek tibial arter girimi (retrograd) Oklüzyon geçme Damar açma Damarı açık tutma

Damara erişim Standart yollar Alternatif yollar

Oklüzyon geçme Kılavuz teller Destek kateterleri 0.035 sistem 0.018 sistem Destek kateterleri Oklüzyon geçme cihazları Crosser aterektomi RF cihazı

Damarı açma: Total oklüzyon

Endovasküler tedavi yöntemleri Balon/ilaç kaplı balon anjiyoplasti Kriyoterapi (Polar balon) Stent /ilaç kaplı stent Aterektomi Excimer lazer

Basil çalışması (RCT) (Bypass versus angioplasty in severe ischemia of the leg) Cerrahi PTA Sonuç Hastalar 195 216 RCT 30-günlük mortalite 11 7 p>0.05 Morbidite 57 41 P<0.05 Komplikasyon 56 ? Sağkalım (1 yıl) % 68 % 71 Sağklaım (3 yıl) % 57 % 52 İşlem maliyeti £23.000 £ 17 000 Lancet 2005;366:1925-34

Basil çalışması “Uzun dönem takip” 2 yıldan fazla yaşayanlar için, ”safen ven ile yapılan by pass öncelikli tedavi stratejisi” daha yüksek sağkalım sunar J Vasc Surg 2010 51:5S-17S Semin Vasc Surg 2012; 25:108-114

İlaç kaplı (salan) balonlar Kısa ve orta dönem teknik ve klinik başarıda ciddi iyileşme 1 yıl takip Klinik iyileşme %91 Bacak sağkalımı: %96 Schmidt A, et al. JACC, 2011;58:1105-9

Kriyoplasti Kesici balon 1 yıl primer açıklık: %56 1. yıl sonu bacak korunması: %95 Kesici balon 1. yıl primer açıklık %82 (yürüme ağrısı grubu) %64 (KBİ grubu) Bacak korunması %84 Canaud L, J Vasc Surg, 2008

Normal metal stentler İlaç kaplı stent PTA dan üstün değil RKÇ Normal vs. ilaç kaplı stent (sirolumus-eluting) 1. yıl birincil açıklık Normal stent: %55.6 İlaç kaplı stent: %80.6

Perkütan aterektomi 1.5-7 cm ye kadar damarlar için 275 hastada 579 lezyon 199 YFA 110 PA 218 tibial 52 çoklu seviye 18 ay birincil ve ikincil açıklık: %52 ve %75 18 ay ayak koruma oranı %92 Tekrar girişim oranı %25-%30 McKinsey, Ann Surg, 2008

Endovasküler tedavi gerçekleri Endovasküler tedavi sonrası açılabilen krural arter sayısı arttıkça bacak korunması artar 0 açık arter : 56% (1 yıllık açıklık) 1 açık arter : 73% 2 açık arter : 80% 3 açık arter : 83% Peroneal arter yerine bir tibial arterin revaskülarizasyonu daha iyi sonuç verir Lezyon krural arter proksimalindeyse bacak korunma oranı yüksek Anjiyozom konseptine göre tedavi daha iyi yara iyileşmesi sağlayabilir

Diyabetik ayak yaralarında….. Endovasküler yöntemlerle iskemik diyabetik ayak ülserlerinin tedavisi mümkün Tedavi sonrası arter patensisi kısa ancak yara iyileşirse damarın tekrar rekanalize edilmesi gerekmeyebilir Endovasküler tedavi avantajları Tekrarlayan tedaviler mümkün Endovasküler tedavide birden fazla damar rekanalize edilebilir Anjiyozom konseptine göre tedavi yapılabilir

Teşekkürler… loguzkurt@yahoo.com