İntra-abdominal enfeksiyonlar Prof Dr Tahsin ÇOLAK Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD.

Neleri bilmeliyiz? Enfeksiyon nasıl oluşur Oluşumunu nasıl engelleriz Oluşursa nasıl tedavi ederiz

Hayatı tehdit eden cerrahi enfeksiyonlar İki Temel tip mevcut: İntra-abdominal enfeksiyonlar Peritonitler apseler Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları

Gross: Supra-mesokolik boşluklar: falciform lig. sağ sub-frenik boşluk: suprahepatik boşluk /infrahepatik boşluk sol subphrenif boşluk: - KC sol lobu ile & mide arasındaki boşluk - lesser sac

Gross: Infra-mesokoloik alanlar: Sağ lateral parakolik / sağ medial parakolik oluk Sol medial parakolik / sol lateral parakolik oluk

Fizyoloji Peritoneal sıvılar: Peritoneal sıvı akımı: Mesothel hücrelerinden; 50-100ml; plasma eşdeğeri Bu sıvı mesothel hücrelerinden ve sub-diafragmatik lenfatiklerden emilir Sıvı değişimi splanchnic kan akımı ve permiabliteyi değiştiren faktörlerden etkilenir (intra-peritoneal inflam.) Peritoneal sıvı akımı: Sıvı akımını yöneten güçler boşluklar: Fowler position ----> pelvise doğru akım (abscess) Diafragmanın altında negatif basınç oluşumu: Intra-abd.basınç expirasyon sırasında diafragma altında azalır Supine: supramesocolic / interloop apseler

Fizyoloji Peritoneal defense mekanizması: Peritoneal defans vs. intra-abdominal infection: Lenfatikler aracılığıyla bakterilerin mekanik temizliği immune hücreler le bakterilerin fagositozu. Bu hücrelerin salgıladığı mediatörler aracılığıyla intra-abd. infectiona karşı vücudumuzun lokal ve sistemik cevap doğurmasına neden olurlar Major hücre tipleri: Macrophages Mesothelial cells Capillary endothelial cells Görevlendirilmiş neutrophil

İntra-abdominal enfeksiyonlarda lokalizayon

Peritonitlerin klasifikasyonu Primer Sekonder Tersiyer Hasta tipi İmmun baskılanmış Sirozlu çocuk Göreceli normal hastalar Yoğun bakım hastası MODS/MOF Bakteri kaynağı Eksojen Endojen Bakteri çeşitliliği Tek Çeşitli Cerrahi ihtiyacı Çok nadir Sıklıkla Değişken Peritonitlerin klasifikasyonu

Intra-abdominal Infection Bakteriolojisi Normal barsak florası: Gastrointestinal Perforationun düzeyi: GIS perforasyonun düzeyine göre mortalite ve morbidite değişir Proximal barsak – 104-5/mm3; gm (-) aerobic bac. Terminal ileum - 109/mm3 Colon - 1010-12/mm3 gm (-) aerobic & anaerobic Virulence: opsonization veya phagocytosis bozulması ve abscess formation. -------> B. fragilis (polysaccharide capsule)

Intra-abdominal Infection Bakteriolojisi Peritona bakterial yapışma: Peritoneal sıvıdaki bakterilerin aksine peritona yapışan bakteriler peritoneal lavajla temizlenmeye dirençlidir. 1.ci 4h ----> aerobic E. coli, etc 8h. -------> B. fragilis Microbial sinerji: Aerobic gm(-)bacteria – oksidasyon-redüksiyon potansiyelini azaltır; endotoksin lokal konakçı defansını baskılar B. fragilis – kapsüler polisakkaridler lokasit fonksiyonlarını baskılar ve compleman aktivasyonu arttırır

Intra-abdominal Infectionun bakteriolojisi Bakterial çoğalmaya konakçının etkisi : Konakçının nörohumoral cevabı bakterial çoğalmayı arttırabilir (NE, Cortisol) Adjuvant substances: Adjuvantlar bakterial virulansı arttırabilir veya konakçı defansını bozabilir. Adjuvants: Kan (hgb, fibrin, platelet) Safra tuzları İdrar Pancreatik salgılar Gastrik müsin Barsak içeriği

Intra-abdominal Infection Bakteriolojisi Yabancı cisimler: Makroskopik: Cerrahi drenler Sütürler Laparatomi gaz ve kopresleri Hemostatik pedler ve pudraları Cerrahi klipler Mikroskopik: Barium sulfate Giysi parçacıkları, fekal material Nekrotik dokular Eldiven pudraları

3

Intra-abdominal enfeksiyonlarda tanı Anamnez: Hastanın hasta olduğu zamanın uzunluğu Üşüme titreme ve ateş, iştahsızlık,bulantı-kusma, ileus Ağrı: - lokalizasyon (değişiklikler)/ karakter (değişimler)/yoğunluğu Visceral ağrı –içi boş organların distansiyon ve traksyonlarına bağlı - künt, tam lokalize edilemeyen, kramp tarzı Somatik ağrı – iyi lokalize, gerilmeye duyarlı ağrı, Ribaunt tenderness ve müsküler defansın eşlik ettiği keskin ağrılar Öz geçmiş: Daha önce hastaneye yatmışmı (operation) İlaçlar Kronik hastalıklar

Intra-abdominal enfeksiyonlarda tanı Laboratuar testleri: Tam kan sayımı Serum electrolit/kreatinin/lKCFT/amilaz Radiolojik değerlendirme ADBG : a) pneumoperitoneum b) intestinal pneumatosis c) barsak obst. d) looplar arası mesafe artışı e) kitle görüntüsü – apse işaret eder f) psoas gölgesi silinmesi Kontrastlı grafiler kullanılabilir Apseden şüpheleniliyorsa: USG ve BT - Tanı ve tedavi edici Perkutan apse drenajı Peritoneal sıvıdan kültür için sıvı aspirasyonu

İntra-abdominal sepsiste tanı modalitelerinin yararlılığı Erken Geç FM ++++ ++ BT Laparoskopi +/++ DPL +/- USG + Laparotomi

Intra-abdominal enfeksiyonun tedavisi Eğer kaynak erken cerrahi müdahaleyle kontrol edilirse, peritonitis güçlü antibiyotik ve destek tedavisine cevap verir. Çözümde başarısızlık ---> peritoneal akıntı devam eder ----> ÖLÜM

Intra-abdominal enfeksiyonun tedavisi Pre-operative hazırlık: Intravasküler volüm yüklemesi Düşük doz dopamin ---> renal kan akımını düzeltir İntra vasküler volüm düzelinceye kadar yüksek O2 konsantrasyonu Solunum fonksiyonlarının değerlendirilmesi (AC grafisi)-eğer fonksiyonlar bozulmuşsa: Ventilasyon desteği gerekir: PaCO2 50mmHg veya daha yüksek PaO2 60mmHg altı ----> hipoksemi Hızlı nefes alıp verme, yüzeyel solunum, solunum kasları yorgunluğu veya yardımcı kaslar kullanılıyorsa

Intra-abdominal enfeksiyonun tedavisi Pre-operative hazırlık: Geniş spektrumlu antb. verilmeli NGT mideyi boşaltmak ve kusmayı engellemek için Santral kateterizasyon, yada geniş damar yolu OPERASYONA KARAR VERDİĞİNDE ağrıyı kontrol et: - Morphine IV 1-3 mg/kg 20-30 dk Monitorizasyon: biokimyasal ve hemodinamik veriler: İdrar miktarı – foley kateter Peritonite renal yetmezlik: Hipovolemik şok Septik sok Artmış intra-abdominal basınç Nefrotoksik ilaçlar (aminoglycoside)

Intra-abdominal enfeksiyonun tedavisi Abdominal kavitenin temizliği: Tüm pürülan kolleksiyonun acil boşaltılması Tüm perfore barsakların rezeksiyonu /kapatılması Pürülan peritonitte primer anastomoz anastomotik kaçak olması nedeniyle önerilmez Radikal debritman Intra-operative bol sıvı ile lavaj: Pus, feçes ve nekrotik materyalin yıkanması; temiz sıvı aspire edene kadar devam 8 – 12 L

Intra-abdominal enfeksiyonun tedavisi Abdominal insizyonun primer kapatılması zordur veya akıllıca değildir intra-abdominal artar ---> mezenterik ve renal ven baskılanır ---> renal yetmezlik ve barsak nekrozu Tekrar laparotomi yapılması planlanıyorsa fasyal protezler (sentetik veya biyolojik mesh) kullanılır.

Cerrahi Müdahalenin zamanlaması Sonuçları dramatik olarak etkiler Örnek: Mide veya proksimal IB perforasyonu ≤ 24 saat Kolon perforasyonu ≤ 12 saat kapatılırsa mortalite nadirdir Sepsis veya organ yetmezliği gelişimi ? Zamanlama aynı zamanda neyi tedavi ettiğinize de bağlıdır Peritonit vs. apse

İntra-abdominal enfeksiyonlarda antibiyotik tedavisinin amaçları Enfektif mikroorganizmaların eliminasyonlarını hızlandırmak Enfeksiyonun klinik bulgularını kısaltmak Reküren enfeksiyon riskini azaltma Teşhisten şüphelenildiğinden itibaren başlanmalı O bölgede en çok tespit edilen patojeni tahmin et

Intra-abdominal Abseler Intra- abdominal boşluklarda pus birikimi Primer peritonitle birlikte Sekonder peritonitle birlikte

Intra-abdominal enfeksiyonun tedavisi İntra-abdominal apselerin drenajı Perkutan drenaj aşağıdaki kriterler oluşursa genellikle başarılı olur: Uniloküle sıvı koleksiyonu Güvenli perkutan drenaj yolu varsa Cerrah ve radyolog değerlendirmesi çakışıyorsa Acil operatif müdahale için koşullar uygunsa ve bu mümkünse

Intra-abdominal enfeksiyonun tedavisi Intra-abdominal apselerin cerrahi tedavisi: Perkutan drenajda başarızılık Güvenli perkutan dreanajın sağlanamaması Pankreatik veya karsinomatozise bağlı oluşan bazı apselerde Yüksek debili barsak fistülü ile birlikte olan apseler Bursa omentalisin tutulması Multiple isole inter-loop apseler Klinik olarak şüphelenilen fakat BT/USG ile lokalize edilemeyen apseler

Cerrahi yara ve yumuşak doku enfeksiyonları

Cerrahi yara enfeksiyonları hospitalize hastalar içindeki majör tip cerrahi enfeksiyonlardır. Görülme sıklığı: doğrudan uygulanan cerrahi işlemin şekline bağlıdır.

Görülme sıklığı temiz operasyon sahası elektif prosedürlerde vardır (herni onarımı) ve %1-2 yara enfeksiyonu riski mevcuttur. temiz kontamine operatif alan (histerektomi, kolesistektomi) %5-15 yara enfeksiyonu riski vardır.

Görülme sıklığı kontamine operasyon alanı kolektomi, kanayan ülser için yapılan gastrektomi, enfekte safra bulunan kolesistektomide vardır. Yara kapatıldığında %10-20 arasında enfeksiyon riski taşır. kirli operasyon Cerrahi girişim öncesi apse veya penetre yaralanma sonrası cerrahi alanın bakterilerle kontamine olması ile olur. Yara enfeksiyonu riski %50’den fazladır. Yara sıklıkla açık bırakılarak sekonder iyileşme sağlanır.

Klinik görünüm yara enfeksiyonu: Lokal olarak post operatif 5-8. Günlerde yükselen ateş Lokal olarak yarada duyarlılık sellülit, yaradan akıntı veya yara ayrılması gözlenir.

SSTIs sınıflaması Komplike olmayan Komplike Sellülit İmpetigo tipi lezyonlar Fronkül Basit apse Sadece cerrahi insizyon ve drenajla tedavi edilebilirler Derin yumuşak doku inf. Cerrahi müdahale gerektirebilir İnfekte ülser İnfekte yanık Major apseler Altta yatan önemli hastalıklar sonucu ağırlaştırabilir FDA. Available at: http://www.fda.gov/cder/guidance/2566dft.pdf. Accessed June 14, 2005.

Nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonları Yaygın doku destrüksyonu Yüksek mortalite oranları Anaerobik ve areobik karma flora Gr(-) ve Gr(+) bakteri Erken tanı ve hızla tedavi Cerrahi: tüm nekrotik dokuları debride et Amputasyon gerekebilir Sonrada yapılacak rekostüksiyonları da göz önünde bulundur Hiperbarik O2 tedavisi tartışmalı

Dış görünüş aldatıcı olabilir

Nerede görülür Perineum (fornier tipi) Ekstremitelerde Karın duvarı Tüm cerrahi yaralarda Baş/boyun (sık değil!!) Göğüs duvarı (çok nadir)

Fournier gangreni Kalçalara yayılan gangren Massif Skrotal ödem ve yama tarzında deri nekrozu Kalçalara yayılan gangren

Yumuşak dokularda gaz (fournier G)

Şiddetli Yumuşak doku enfeksiyonlarında tedavi Agresif resusitasyon Ameliyathanede debritman Geniş spektrum antibiyotik SF’li gazlarla açık yara pansumanı Yara infeksiyonu kontrol edilene kadar günlük Ameliyathane debritmanı Erken enteral nütrüsyon Bu tedavi prensipleri tüm şidetli yumuşak doku enfeksiyonları için aynıdır

Örnek soru İntra-abdominal sepsisin erken döneminde en yararlı tanı modalitesi aşağıdakilerden hangisidir *Fizik muayene USG BT DPT MRI

Son