KİBAS -Olgu tartışmaları- Doç Dr Oğuz Dursun Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Yoğun Bakım Bilim Dalı

Olgu 18 aylık Rus hasta (anne refakatinde) 3 gün önce halsizlik solunum sıkıntısı Kan şekeri 600 mg/dl pH:6,8 HCO3: 5 Damar yolu açılamıyor Subkutan insülin yapılıyor. Femoral kateter , İnsülin ve sıvı tedavisi Bilinç değişikliği Diabetik ketoasidoz tanısı ile sevk

Fizik muayene KTA:154 /dk SS: 40/dk - Kussmaul solunumu TA: 96/64 mmHg Ateş: 38.2 C Glaskow skoru:10 Kalçada geometrik şekilli morluklar. Fokal nörolojik bulgu yok.

İzlem 10 cc/kg SF bir saatte Tam kan, biyokimya, tam idrar tetkiki, kan gazı İdrar keton : 3 (+) Kan gazı: pH : 6,95 BE: -26, Bikarbonat: 4, PaCO2: 15, PaO2: 150, Sat: 98 Kan şekeri: 825mg/dl, Na: 131 mEq/L, K:3,8 mEq/L

Başlangıç tedavisi 36 saatlik sıvı= 2000 + 1500 + 750 cc/m2/36 saat 1000 cc/12 saat 2 kısım SF + 1 kısım %5 Dekstroz 30 mEq/L KCL 500 cc/12 saat 1 kısım SF + 1 kısım %5 Dekstroz 500 cc/12 saat 1 kısım SF + 2 kısım %5 Dekstroz 0,1 Ü/kg/saat iv kristalize insülin Seftriakson + Vankomisin + Asiklovir

Klinik seyir Kan şekeri < 75 mg /saat düşüyor Asidoz düzelmeye başladı İdrar yapıyor Yatışının 15. saatinde ; KTA: 75 /dk Hırıltılı düzensiz solunum GKS: 7 , kollar aralıklı ekstansiyona geliyor Hemogram kontrolü yok

Ne oldu? Beyin ödemi? Meningoensefalit ? İstismar? İntrakraniyal kanama? …..

Ne yapalım? Görüntüleme (BT? / MR?) Evet Ama öncelikle beyin ödemi tedavisine başla

Ne yapalım? Görüntüleme (BT?) Tedavi değişikliği? Verdiğimiz sıvıyı %30 azalt

Ne yapalım? Hızlı ardışık entübasyon Görüntüleme (BT?) Mekanik ventilasyon Sedasyon ve analjezi Başını yükselt Ağrılı uyaranlardan kaçın Mannitol 0,5-1 gr/kg 20 dk %3 NaCl 5-10 ml/kg 30 dk Göz dibi bak Sonra görüntüleme.. (kanama? Tromboz? Görüntüleme (BT?) Tedavi değişikliği? Ek tedavi? Tiwari et al. Ped Crit Care Med 2012;13:91-96

Diabetik ketoasidozda beyin ödemi risk faktörleri 5 yaş altı Yeni tanı diabet DM septomlarının süresi Asidozun şiddeti ve süresi Asidoza göre nispeten düşük PaCO2 Bikarbonat kullanımı Osmolalitenin hızlı düşmesi Sodyum artışının gecikmesi İlk 4 saatte fazla sıvı verilmesi İlk 1 saatte erken insülin tedavisi Tiwari et al. Ped Crit Care Med 2012;13:91-96

Klinik izlem BT: Normal Bradikardi ve hipertansiyon kısmen düzeldi Aralıklı dekortike postür Mannitol devam Hipertonik salin (Düzeltilmiş sodyum halen düşük) 2 cc/kg/saat iv %3 NaCl yükleme Sonrasında 0,1 cc/kg/saat infüzyona devam Saatlik kan gazı ile 2 saatte bir biyokimya ile sodyum düzeyi takibi Beyin cerrahisi ve nöroloji konsültasyonu

Hedefler: Sodyum düzeyi: 150-160 mEq/L Ölçülen osmolarite <360 mosmol 48 saat derin sedasyon ve analjezi Yakın pupil takibi Yapılabiliyorsa EEG monitörizasyonu

Sonuç: Asidozu 36. saatte düzeldi. Dört doz subkutan insülin ve tüple enteral beslenme başlandı. 48 saatinde uyandırılmaya başlandı. 3. günde ekstübasyon Kontrol görüntüleme: …………………. Vanko ve asiklovir kesildi. 1 . Hafta diabet eğitimi ile taburcu. İstismar açısından bildirim yapıldı. (düşük klinik şüphe)

Olgu 2 3 yaşında erkek hasta Araç dışı trafik kazası Ailesi refakatinde özel araçla acil servise getiriliyor.

Fizik muayene KTA: 168 /dk TA: 65/30 SS: 40/dk Soluk ve soğuk, hırıltılı solunum Santral nabızlar zayıf Temporal bölgede hematom Femur ve radius kırığı Glaskow koma skoru: 7 Pupiller izokorik Göz dibi : papil ödem var.

İlk müdahale? Havayolunu aç, oksijen ver. Gerekiyorsa hızlı ardışık entübasyon ve mekanik ventilasyon (Nasıl?) Damar yolu (İO?) İV 20 cc/kg SF, gerekiyorsa tekrarla Hemogram, biyokimya, PT ve PTT Kan grubu ve cross match Sevikal kolar ve atel uygulaması Nöroşirürji, ortopedi, çocuk cerrahi konsültasyonu Yoğun bakım yatışı

İzlem KTA: 134 /dk TA: 80/42 mmHg Kapiller geri dolum zamanı: 3 sn Halen soluk görünümde. İlk stabilizasyon sonrası görüntüleme: BT: Subdural hematom, orta hatta 5 mm şift, sulkuslar silik NŞR konsültasyonu: Hasta acil operasyona alınarak hematom boşaltıldı ve intraventriküler drenaj kateteri yerleştirildi. Operasyon sırasında 2 kez transfüzyon yapıldı. Mannitol 1 gr /kg tek doz aldı

Ameliyat sonrası yoğun bakım izlemi TA: 65/30 mmHg KTA: 78 /dk Kafa içi basınç: 21 cm H2O Entübe ve mekanik ventilatörde Hemoglobin: 10 gr/dl

Ne yapalım? Ortopedi opere etsin Batın USG için radyolojiye gönderelim Mannitole devam edelim (dozu?) Dekort başlayalım (Dozu?) Helikopterle Ankara veya İstanbul’a sevk edelim. Madem hiç birini beğenmediniz o zaman siz söyleyin!

KİBAS tedavi Kan basıncı uygunsa yatak başını yükselt Başı orta hatta tut. Hipo/ hiperglisemi, hipo/hiper….. düzeltelim Normokapni ve düşük PEEP ( AC kontüzyonu!) BOS drenajı ve serebral perfüzyon basıncını takip edelim. (44 cmH2O) Sedasyon ve analjezi, ağrılı uyaranlardan kaçın Santral venöz basınç ölçelim (zaman kaybetme!) İzotonik sıvılar ile normovolemi sağlayalım İnotrop tedavi : Dopamin, dobutamin, adrenalin, NE) Antikonvülzan ?

Beyin ödemi için ne yapalım? Hipertonik salin: %3 NaCl 1-5 cc/kg yükleme 0.1-1cc/kg/saat idame Etki mekanizmaları: Osmotik su çekici etkisi Vazoregülatör etki Hemodinamik İmmünomodülatör Hedefler: Serum osmolaritesi: < 360 mosm/L Serum sodyum düzeyi: < 165 mEq/L

24. saat izlem BOS drenajı gelmiyor. Kotrol BT: Ventriküller izlenemiyor, yaygın beyin ödemi Hastanın anizokorisi gelişti. Daha fazla ne yapılabilir ki? Acil dekompresif kraniyektomi