Doç. Dr. Mehmet EREN KONSTRÜKTİF PERİKARDİT Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahi Merkezi, Kardiyoloji Kliniği-İSTANBUL

OLGU-1

Yakınması: Karında şişme, halsizlik 54 yaşında Bayan hasta Yakınması: Karında şişme, halsizlik CP1051850 Oh,JK CW 3-11-2002

10 yıl önce mitral darlığından dolayı mitral kapak replasmanı ve triküspit anuloplasti ameliyatı olmuş. Yaklaşık 7 yıl önce karında şişme yakınması başlamış. Muayenede asit saptanmış; sadece diüretik tedavi ile izlenen hastada, son 1.5 yıldır tedavi amaçlı parasentez gerektirecek kadar asit oluşmaya başlamış. Karında şişlik şikayeti devam eden hasta ileri tetkik ve tedavi amacıyla yatırıldı. CP1051850 Oh,JK CW 3-11-2002

Fonk. kapasitesi: NYHA II Tedavi olarak; Digoksin tb 1x1, Coumadin tb 1x1 Aldactazide 50 mg 2x1 Fonk. kapasitesi: NYHA II CP1051850 Oh,JK CW 3-11-2002

Sigara ve alkol kullanımı yok Özgeçmiş özellik yok Soygeçmiş özellik yok Sigara ve alkol kullanımı yok CP1051850 Oh,JK CW 3-11-2002

Şuur açık, koopere, ikter, siyanoz, LAP yok, 1(+) pretibial ödem mevcut; ağırlık: 91 kg, boy: 155 cm Solunum Sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor, kostofrenik sinüsler açık, dinlemekle solunum sesleri doğal. Dolaşım Sistemi: NDS: 76/dk, aritmik, kalp tepe atımı: 76/dk, aritmik, TA: 100/60 mmHg, periferik arterleri palpabl, S1, S2 normal , S3 (-), boyun venleri belirgin olarak dolgun, Sindirim Sistemi: Batın belirgin olarak şiş görünümde; umbilikus düzeyinde asit mevcut, hepatosplenomegali saptanmadı, traube açık. CP1051850 Oh,JK CW 3-11-2002

AKŞ 84 mg/dL T. Protein 6.3 g/L Kreatinin 1.3 mg/dL ALbumin 3.2 g/L Na 134 mEq/L T. Koles 200 mg/dL K 5.5 mEq/L Trigliserit 281 mg/dL ALT 29 U/L LDL 92 mg/dL AST 17 U/L HDL 67 mg/dL ALP 375 U/L CRP 2.82 mg/dL GGT 76 U/L Sediment 28 mm/sa LDH 560 U/L Hb 12.6 g/dL T. Bil 0.51 mg/dL Trombosit 243000/mm3 D. Bil 0.27 mg/dL Lökosit 4700/mm3 CP1051850 Oh,JK CW 3-11-2002

Konstrüktif perikardit 4 Restriktif kardiyomiyopati Bu hastada tanınız nedir? 1 KC Sirozu 2 Sağ Kalp Yetersizliği 3 Konstrüktif perikardit 4 Restriktif kardiyomiyopati

Biyokimya Serum Asit T. protein 6.3 3.6 Albumin 3.2 1.6 LDH 560 241

Toraks ve batın BT Akciğer parankimi doğal İnferior vena kava ve hepatik venler oldukça geniş. Karaciğer konturları nodüler, parankim dansitesi heterojen, sol lob lateral segment atrofik, dalak boyutları artmış Batın içi yaygın asit mevcut

Gastroenterohepatoloji konsültasyonu Hastanın özofagus varislerinin olmaması, laboratuar olarak sirozu destekleyici bulgular olmaması, portal tipte, yüksek protein gradiyentli asit bulunması, portal ven çapının normal olması nedeniyle ön planda sağ kalp yetersizliğine bağlı fibrotik karaciğer hastalığı düşünüldü; hastaya yoğun diüretik tedavi önerildi.

Ekokardiyografi EF=%67, Normal fonksiyone eden mekanik yapay mitral kapak Sol ventrikül hipertrofisi Normal sol ventrikül sistolik fonksiyonu Organik triküspit hastalığı Ciddi triküspit yetersizliği Hafif pulmoner hipertansiyon (PAB 30 mmHg) Sağ kalp boşluklarında ve sol atriyumda ileri derecede genişleme

Hemodinamik Bulgular Sistolik (mmHg) Diyastolik Ortalama O2 sat. (%) Sağ atriyum 33 Sağ ventrikül 58 30 Pulmoner arter 56 28 40 49.5 Pulmoner “wedge” 32 Aort 122 73 93 92.4 Sol ventrikül 120

OLGU-2

Yakınması: Nefes darlığı, bacaklarda ve karında şişme 31 yaşında Bayan hasta Yakınması: Nefes darlığı, bacaklarda ve karında şişme CP1051850 Oh,JK CW 3-11-2002

Son 1 aydır şikayetleri artan hasta Tx yapılmak üzere yatırılmış. 1.5 yıl önce gebelik sonrası 3.ayda nefes darlığı gelişen hastaya gebelik KMP tanısı konmuş. 2 ay önce dekompanse KY tanısı ile yatırılmış ve yapılan ekosunda EF=%25, global hipokinezi, sol ventrikül ve atriyum normal çapta iken sağ boşluklar genişlemiş. Hasta diüretik ve beta bloker tedavi altında çıkarılarak TX polk. yönlendirilmiş. Son 1 aydır şikayetleri artan hasta Tx yapılmak üzere yatırılmış. CP1051850 Oh,JK CW 3-11-2002

Hastanın fizik muayenesinde batında serbest asit saptanıyor Hastanın fizik muayenesinde batında serbest asit saptanıyor. Pretibial ödemi yok. Akciğer dinlemekle krepitasyonu yok. Kalp sesleri düzenli ve taşikardik, ek kalp sesi ve üfürüm alınmıyor. Hepatomegali yok. CP1051850 Oh,JK CW 3-11-2002

Tekrarlanan ekosunda EF=%35, global hipokinezi, kalp boşlukları normal, ventriküler septumda anormal hareket saptanıyor. Mitral akımında solunumsal değişiklik gözlenmiyor. Posteriyorda 8 mm, anteriyorda 12 mm perikardiyal eff. Saptanıyor. Çekilen toraks BT’de perikard kalınlığı normal, perikardda en kalın yerinde 20 mm sıvı, sağ ve sol plevrada sıvı mevcut. Sol AC alt lobda fibrotik çekintiler. CP1051850 Oh,JK CW 3-11-2002

Hemodinamik Bulgular Sistolik (mmHg) Diyastolik Ortalama Sağ atriyum 20 Sağ ventrikül 37 Pulmoner arter 40 30 PKWB 22 Aort 100 70 Sol ventrikül 25 İnspiryumla sağ ventrikül basıncı artarken, sol ventrikül basıncı azaldı.

Hastaya kons. Perikardit tanısı konularak ameliyata alındı Hastaya kons. Perikardit tanısı konularak ameliyata alındı. Ameliyatta perikardın kalsifik ve sağ ve sol ventrikül miyokardına da invaze olduğu görüldü. Ameliyathanede hipotansif seyreden hastada eko ile sağ ventrikül yetersizliği saptanıp İABP takıldı. Postop. YB da 3. saatte kardiyak arrest gelişen hasta resüsitasyona cevap vermedi. CP1051850 Oh,JK CW 3-11-2002

Konstrüktif Perikardit Sebepleri İdiopatik Kalp cerrahisi Radyasyon Kollajenoz İnfeksiyon Diğer

KONSTRİKTİF PERİKARDİT RESTRİKTİF KARDİYOMİYOPATİ Nonkomplian perikardiyum Ventriküler interdependance Non-dilate rijit ventrikül Restriktif doluş paterni

RESTRİKTİF KARDİYOMİYOPATİ Fizik Muayene KONSTRİKTİF PERİKARDİT RESTRİKTİF KARDİYOMİYOPATİ Mitral / Triküspit reg. +/- Perikardiyal knock Parodoks nabız ~1/3 Kussmaul sign JVD Mitral / Triküspit reg. + S3 S4

Kussmaul Bulgusu ‘Konstriktif perikardit’

RESTRİKTİF KARDİYOMİYOPATİ EKG KONSTRİKTİF PERİKARDİT RESTRİKTİF KARDİYOMİYOPATİ Düşük voltaj sık Düşük voltaj nadir

%23

Doppler Eko bulguları Mitral E hızında solunumsal ≥ % 25’den fazla değişim Hepatik ven diyastolik ters akımında expirasyonla artış

Grupların E Değerleri E (cm/s) ≥12 ≤8 KP Amiloid Primer RKMP Ha JW et al. Am J Cardiol 2004;94:316–319 CP1051850 Oh,JK CW 3-11-2002

Perikard Kalınlığı ≥3 mm Normal perikardiyal kalınlık konstriktif perikarditi dışlamaz

Konstriktif Perikardit Perikardiyal Kalınlık - Cerrahi Patoloji 143 olgu (1993-1999) Konstriksiyon kalın perikardiyum 117 26 Konstriksiyon normal kalınlıkta (2 mm) Tüm konstriksiyon vakalarının %18 Talreja et al CP1051850 Oh,JK CW 3-11-2002

Hemodinami bulguları Her iki atriyal basınç artar Diyastolik basınçlar eşitlenir (LVED-RVED basıç farkı≤ 5 mmHg) RVSP ≤ 50 mmHg RVEDP/RVSP ≥ 0.33

Hemodinamik Parametreler Normal respiratuvar değişiklik Respiratuvar RAP değişikliğinin kaybı Kussmaul bulgusu LV hızlı doluş dalgası ≤ 7 mmHg LV hızlı doluş dalgası > 7 mmHg Dip-plato morfolojisi RVEDP/RVSP ≤ 1/3 RVEDP/RVSP > 1/3 Yüksek RVEDP SPAP > 55 mmHg SPAP < 55 mmHg Pulmoner arter basıncı LVEDP – RVEDP > 5 mmHg LVEDP – RVEDP ≤ 5 mmHg End-diyastolik basınç eşitlenmesi Restriktif Kardiyomiyopati Konstriktif Perikardit Hurrell et al, Circulation 1996; 93:2007

LV - RV sistolik basınçlar RKM Konstriksiyon Konkordans Diskordans

Restriktif Kardiyomiyopati Konstriktif Perikardit yok var Kussmaul sign Restriktif Kardiyomiyopati Konstriktif Perikardit ~1/3 Parodoks nabız Perikardiyal knock A ve C belirgin Y belirgin JV basınç eğrisi İnsp Revers Exp Revers Hepatik ven akımı < 8 cm/sn > 8 cm/sn TDI mitral anuler E’ dalga hızı ≤ %15 ≥ %25 Resp. LV-RV akım değişimi Septal ‘Bounce’ Biatriyal Atriyal dilatasyon Artmış Normal Ventrikül duvar kalınlığı Perikard kalınlığı Konkordan Diskordan Respiratuvar Pr değişimi Değişken ‘Square root’ sign SPAP > 60 mmHg Sık nadir Doluş basıncı > 25 mmHg > 5 mmHg LV-RV EDP eşitliği CP1051850 Oh,JK CW 3-11-2002

Konstriktif Perikardit Restriktif Kardiyomiyopati Parodoks nabız ~1/3 yok Perikardiyal knock var yok Kussmaul sign var yok JV basınç eğrisi Y belirgin A ve C belirgin LV-RV EDP eşitliği var > 5 mmHg Doluş basıncı > 25 mmHg nadir Sık SPAP > 60 mmHg yok var ‘Square root’ sign var Değişken Respiratuvar Pr değişimi Diskordan Konkordan Perikard kalınlığı Artmış Normal Ventrikül duvar kalınlığı Normal Artmış Atriyal dilatasyon var Biatriyal Septal ‘Bounce’ var yok Resp. LV-RV akım değişimi ≥ %25 ≤ %15 TDI mitral anuler E’ dalga hızı > 8 cm/sn < 8 cm/sn Hepatik ven akımı Exp Revers İnsp Revers CP1051850 Oh,JK CW 3-11-2002