Göğüs Ağrılı Hastaya Yaklaşım

AMAÇLAR Göğüs ağrılı hastanın tanınması Göğüs ağrısı sonucu oluşan belirti ve bulguların ayırt edici özellikleri Miyokard enfaktüsünün tanınması Göğüs ağrılı hastaya tedavi yaklaşımlarının kavranması

Göğüs Ağrısı Non-travmatik göğüs ağrısı hastane öncesinde sık karşılaşılan bir yakınmadır. Aksi kanıtlanana kadar yaşamı tehdit edici kabul edilmelidir. Ağrı veya rahatsızlık sıklıkla kalp kasına oksijen gitmesi yetersizliğinin bulgusu olan akut miyokard infarktüs veya angina pektoris ile ilişkilidir. 3

EPİDEMİYOLOJİ Hastane öncesi tedavi gerektiren vakaların %5-7 sini oluşturur.

A K S‘da EPİDEMİYOLOJİ Ülkemizde her yıl 200.000 civarında yeni koroner olay meydana gelmektedir. AKS ‘ların yarısı ilk 2 saat içinde olmak üzere ilk aydaki mortalitesi %30-50 dir. STEMİ de 1 aylık mortalite %8.4 tür. USAP ta 1 ve 6 aylık gözlemlerde yarısı ilk hafta olmak üzere %10’u MI , %5’i ölümle sonuçlanmaktadır.

AKUT KORONER SENDROM BELİRTİ VE SEMPTOMLARI Göğüs ağrısı Soğuk terleme soluk cilt Nefes Darlığı, hava açlığı, ölüm korkusu Hipotansiyon (bazı vakalarda) Bulantı, kusma Halsizlik.sinirlilik huzursuzluk

Anamnez ve Klinik Durum -*Anamnez ve Klinik çok önemli; -*Ağrının karakteristiği çok önemli PQRST, hemen tespit edilmeli -*Anemnez (özellikle tıbbi hikaye), SAMPLE tam ve eksiksiz alınmalı Not: Bu uygulamalar yapılırken hastaya müdahaleye devam edilmelidir.. 7 7

Ağrının karakteristiği Göğüste ezici, sıkıştırıcı, yanıcı ağrı veya boğulma hissi Göğüs üzerinde ağırlık hissi Genellikle künt bir ağrı Lokalizasyonu: Retrosternal/parasternal/substernal Epigastriuma, bazen de boyuna kadar geniş bir alanda olabilir Yüzeysel değildir, sınırları belirlenemez AMI’da ağrı, anjinal ağrı kalitesindedir, ancak daha şiddetli, daha uzun süreli (>30 dk) ve daha geniş yayılım gösterir

Göğüs Ağrısı AKS dışındaki kardiyovasküler sorunlar Kalp dışı nedenlere bağlı göğüs ağrıları Neoplazi Akut perikardit Aort diseksiyonu Pulmoner emboli. Özefagus spazmı Spontan pnömotoraks... Akciğer kanseri Omurilik tümörleri menenjit 10 10

AKUT KORONER SENDROM 1- ST Elevasyonlu Miyokard İnfarktüsü (STEMİ) Akut Koroner Sendrom (AKS);Koroner kalp hastalığının akut formları içerisindeki üç farklı tabloyu kapsamaktadır. 1- ST Elevasyonlu Miyokard İnfarktüsü (STEMİ) 2-Non-ST Elevasyonlu Miyokard İnfarktüsü (NSTEMİ) 3-Anstabil Anjina Pektoris

Koroner Kalp Hastalığında Risk Faktörleri Aile öyküsü Sigara Hipertansiyon Hiperlipidemi Diabetes mellitus Obezite, Stress, Fizik aktivite azlığı.

Eğer; Tıkanma Uzun süre damar tümüyle tıkalı kalırsa koroner arter perfüzyonuna bağımlı olan myokard hücreleri ölür ve bu süreç myokard nekrozu ve MI (Myokard İnfarktüsü) ile sonuçlanır.

Tıkanma Ani ve büyük ise,kollateral dolaşım yeterli değilse, risk altındaki bölge geniş ise durum ani kardiyak ölüm ile sonuçlanabilir.

AKUT KORONER SENDROM Koroner arterlerde kan akımında önemli ölçüde azalmaya yol açar ,ancak olay kısa süreli ise ilgili alanda iskemik hale gelir ve klinik tablo karşımıza AAP (Anstabil Angina Pektoris) şeklinde çıkar.

Anstabil Angina EKG normal olabilir ST segment depresyonu yüksek risk göstergesidir Kardiyak enzimler genellikle normaldir Troponin düzeyindeki hafif yükselmeler yüksek risk göstergesidir 16 16

ST- segment yükselmesi (+) STEMI İnfarktüs lehine klinik semptomlar Akut ST segment yüksekliği Muhtemelen Q dalgaları ortaya çıkacaktır Genellikle kardiyak enzimler yükselmektedir (CK) Troponin salınımı Erken etkili tedavi (reperfüzyon) miyokardiyal hasarı sınırlandırabilir ve Q dalga gelişimi engellenebilir ST- segment yükselmesi (+) 17 17

ST- segment yükselmesi (-) NSTEMI İnfarktüs lehine klinik semptomlar Spesifik olmayan EKG değişiklikleri - ST segment depresyonu Genellikle kardiyak enzimler yüksektir ST- segment yükselmesi (-) 18 18

EKG DEĞERLERNDİRME MI’nün EKG’deki görüntüsü, -*ST elevasyonu yada deprezyonudur. -*Bazen akut infarktüste ST segment değişikliği olmayabilir. -*AMI geçiren hastaların % 10 – 40’ının EKG’ sinde anlamlı değişikliği olmayabilir.

Akut Koroner Sendrom Dinamik EKG Değişiklikleri -ST Depresyonu AKS Belirti ve Bulguları olan hasta 12 Derivasyonlu EKG ST elevasyonu >0.1 mV iki komşu ekstremite drv. ve/veya >0.2 mV iki komşu göğüs drv. veya yeni drv. EKG Normal yada Diğer Değişiklikler STEMİ Dinamik EKG Değişiklikleri -ST Depresyonu -T negatifliği -Hemodinamik bozukluk -Diabetes Mellitus NSTEMİ ? (Biyomarkerler karar verir) 20

MI’nün evreleri (1) Hiperakut dönem: İlk değişiklik T dalgasında olur. Amplütüdü artmış ve sivrilmiştir, sonra ST elevasyonu veya deprasyonu görülür (ilk 6 saat). Akut infart devam ettikçe ST elevasyonu azalır ve T dalgaları ters dönmeye başlar. 21

MI’nün evreleri (2) Akut dönem: ST eleve ve T dalgası negatifleşir (ilk 48 saat) Subakut dönem: ST izoelektrik hatta yaklaşır. Q dalgası oluşur, T negatif veya pozitif (24 – 72 saat) Zamanı eski MI: Patolojik Q dalgası, ST izoelektrik hatta 22

MYOKART İNFARKTÜSÜ İskemi Genelde MI’ dan önceki evredir. Negativ T dalgası ile temsil edilir. Bazen ST segment deprezyonuda görülür. Q dalgası yoktur. 23

İnjury (Hasar) ST depresyonu veya elevasyonu ile temsil edilir Anlamlı olabilmesi için, iki veya daha fazla derivasyonda ST elevasyonu / deprezyonu >= 1 – 2 mv olmalı Elevasyon genellikle yukarı konveks MI’dan sonra 48 saat – 4 haftaya kadar görülebilir 4. haftadan sonra hala var olan ST elevasyonu ventriküler anevrizma varlığını düşündürür 24

Nekroz Patolojik Q dalgası ile temsil edilir R dalgasının ¼’ünden daha büyüktür Pek çok derivasyonda süresi >= 0.03 – 0.04 sn III, aVL, aVF ve V1’de süresi > 0.04 sn MI geçiren hastaların % 20’sinde patolojik Q dalgaları aylar, yıllar sonra küçülür, kaybolur 25

AMI DÜŞÜNÜLMELİ VE HEMEN TEDAVİ PROTOKOLÜNE BAŞLANMALIDIR. Akut Koroner Sendrom AMI düşündüren öykü ve bulgu/belirtiler ile birlikte EKG’de sol dal bloku (LBBB) varlığı mevcut ise; AMI DÜŞÜNÜLMELİ VE HEMEN TEDAVİ PROTOKOLÜNE BAŞLANMALIDIR. 28 28

İNFERİOR MI

LATERAL MI

POSTERİOR MI

ANTEROLATERAL MI

Aspirin ve  bloker Oksijen Nitrogliserin Morfin ABCDE yaklaşımı: Tüm AKS acil tedavisi ABCDE yaklaşımı: Morfin Oksijen Nitrogliserin Aspirin ve  bloker 33 33

TEDAVİNİN HEDEFLERİ Ölümün önlenmesi VF veya ciddi bradikardiyi düzeltmek Hastanın şikayetlerini ve sıkıntısını en aza indirmek Myokard hasarını azaltmak Sol ventrikül işlevini korumak Kalp yetersizliğinin gelişmesini engellemek 34

MONA 1 OKSİJEN: SaO2 < %94 ve/veya AC konjesyonu olan hastalarda 4-8 L/dak O2 35

ASETİLSALİSİLİK ASİD: Birinci sıradaki ilaçtır MONA 2 ASETİLSALİSİLİK ASİD: Birinci sıradaki ilaçtır Akut STEMİ’den önce aspirin kullanmayanlarda 160-325mg non enterik başlangıç dozu ASA’nın erken verilmesi mortaliteyi azaltır 36

MONA 3- NİTROGLİSERİN: İskemi şikayetleri devam eden hastalarda 0,4 mg slg 5 dak ara ile 3 doz NTG İskemik yakınmaları azaltmak Hipertansiyonu kontrol etmek AC konjesyonunu (KKY) tedavi etmek Kontrendikasyon: SAB < 90 mmHg KAH<50/dak, Sağ ventr. Mİ şüphesi 37

MORFİN: MONA 4- Nitrata dirençli göğüs ağrılarında tercih edilmelidir Kapasitan venleri genişletir, AC konjesyonu olan hastalarda ek yarar sağlar Başlangıç dozu 3-5mg İV 38

GÖĞÜS AĞRISI (TRAVMATİK OLMAYAN) H E R A Ş M D NAK İ L PARAMEDİK ABC ‘yi değerlendir Gerektiğinde, KPR ve defibrilasyona hazırlıklı ol. A T Oksijen maske ile 4 L/dak uygula. (O2 saturasyonu %94’ ALTINDA İSE O2) Hastanın öyküsünü al. Hastayı rahatlat İlgili Ritim Akış Şeması Yaşamsal Bulgulara bak ve monitörize et EKG yi değerlendir. Damar Yolu %0,9 NaCl (DAKŞ) KKM İskemik göğüs ağrısı ise Asetil Salisilik Asit 300 mg PO ver 0.4 mg Nitrat veriniz. 3-5 dakikada bir tekrarla (toplam 3 doz) (Hipotansiyon veya bradikardi yoksa) Nitrat a cevap yoksa Ağrı sürerse, 1 mg/dakikada en fazla 5 mg MORFİN uygula KKM danışarak akut koroner sendromu bulunanlarda METOPROLOL uygula

EKG ÖRNEKLERİ

45 45

KAYNAKLAR Europan resuscitation council guildelines 2010 American heart association Türk kardiyoloji derneği Alanda acil bakım (paramedikler için) Yeditepe üniversitesi Paramedik(Ege ünv.yayınları) www.hasanyurtseven.com