DALAĞIN CERRAHİ HASTALIKLARI Doç. Dr. Tamer AKÇA

DALAK ANATOMİSİ

Diafragmanın sol yaprağı Göğüs kafesi tarafından koruma Splenik arter Sol üst kadran Diafragmanın sol yaprağı Göğüs kafesi tarafından koruma Splenik arter Splenik ven  superior mezenterik ven  portal ven Dalak Cerrahisi

Gastrosplenik A.V. Gastrika Breves Splenofrenik ligaman Splenorenal ligaman Splenokolik ligaman Gastrosplenik A.V. Gastrika Breves Dalak Cerrahisi

Dalak Cerrahisi

Dalak Cerrahisi

Dalak Cerrahisi

Dalak Cerrahisi

Dalak Cerrahisi

Dalak Cerrahisi

Dalak Cerrahisi

Dalak Cerrahisi

Dalak Cerrahisi

Dalak Cerrahisi

Dalak Cerrahisi

Dalak Cerrahisi

Dalak Cerrahisi

Dalak Cerrahisi

Dalak Cerrahisi

Dalak Cerrahisi

Hipersplenizm

Ancak; hipersplenizm ve splenomegali birlikte olmak zorunda değil eski söylem splenomegali + periferik sitopeni + Kİ yapımının artması + splenektomi ile perifer ve Kİ’nde normale dönüş Ancak; hipersplenizm ve splenomegali birlikte olmak zorunda değil ITP’de splenomegali nadir Veya her dalağı büyüten hastalık sitopeniye yol açmaz yeni söylem kırmızı pulpadaki normal dalak fonksiyonlarının abartılması sitopeni nedeni; kan elemanlarının dalaktaki sekestrasyonu + artmış yıkım Dalak Cerrahisi

kan hücrelerindeki intrinsik defektler Etyoloji splenomegali kan hücrelerindeki intrinsik defektler kan hücrelerinin oto immün yıkımı Dalak Cerrahisi

Sekonder Hipersplenizm Primer Hipersplenizm sekonder hipersplenizm ekarte edildikten sonra kullanılan tanı çok nadir kan hücrelerinde intrinsik defekt veya tanınamayan kan hücresi antikorları kortikosteroide iyi cevap Sekonder Hipersplenizm portal hipertansiyon (en sık) siroz portal ven obstrüksiyonu splenik ven obstrüksiyonu dalağı tutan hematolojik veya neoplastik hastalığa (lenfoma, miyeloid metaplazi, lösemi) enflamatuvar hastalık metabolik hastalık oto immün hastalık Dalak Cerrahisi

Aksesuar Dalak

Dalak Cerrahisi

Dalak Cerrahisi

Dalak Cerrahisi

Dalak Cerrahisi

Dalak Cerrahisi

Dalak Cerrahisi

Rembrandt van Rijn (Dutch, 1606-69) Girl at the Window Oil on canvas (81.6 x 66cm) Painted in Amsterdam in 1645 Dalak Cerrahisi

SPLENEKTOMİNİN POTANSİYEL OLARAK FAYDALI OLDUĞU DURUMLAR

Herediter Hastalıklar Herediter Sferositoz OD, eritrosit membran defekti (osmotik frajilite ) anemi, retikülositozis, sarılık ve splenomegali splenektomi tek tedavi Herediter Eliptositoz herediter sferositoz ile benzer özellikler tüm semptomatik hastalarda splenektomi endike Dalak Cerrahisi

Herediter Hastalıklar Enzim Yetmezliğine Bağlı Herediter Hemolitik Anemi anaerobik glukolizis, PK yetmezliği (SM+) hekzos-monofosfat şantı, G6PD yetmezliği (SM-) çoğu hastada Hb: %8 gr  ; tedavi gerektirmez splenektomi PK’da yararlı, G6PD’de değil Dalak Cerrahisi

Herediter Hastalıklar Talasemiler (Akdeniz Anemisi) OD, hemoglobin sentezinde defekt t.majör; ağır kronik anemi sonucu sarılık, splenomegali ve erken ölüm splenomegali ve tekrarlayan dalak infarktlarında da splenektomi endike Dalak Cerrahisi

Edinsel Hemolitik Anemi (otoimmün hemolitik anemi) Otoimmün Hastalıklar Edinsel Hemolitik Anemi (otoimmün hemolitik anemi) sıcak otoantikorlar 370C’de IgG splenektomi faydalı soğuk otoantikorlar 00C’de IgM penisilin, guanidin, hidralazin, metildopa etyolojik ilaç kesimi kortikosteroid splenektomi faydasız Dalak Cerrahisi

İmmün Trombositopenik Purpura (ITP) Otoimmün Hastalıklar İmmün Trombositopenik Purpura (ITP) idiyopatik veya lenfoproliferatif hastalık, ilaç, toksinlerle çocuklarda bakteriyel veya viral enfeksiyon, SLE plateletler, IgG antiplatelet faktörle harap edilir dalak hem ab kaynağı, hem de sekestrasyon odağı peteşi, dişeti-vajina-Gİ kanama ve hematüri dalak normal boyutlarda Dalak Cerrahisi

Splenektominin en sık hematolojik endikasyonu ITP’dir Otoimmün Hastalıklar İmmün Trombositopenik Purpura (ITP) Akut ITP çocukların %80’inde kendiliğinden 16 yaşına kadar kaybolur Kronik ITP’ler erişkinlerin %80’inde daha çok steroid gereksinimi olmaksızın splenektomiye kalıcı cevap verir 6-8 hafta steroid  cevap yoksa splenektomi  cevap varsa azaltılarak kesilir Splenektominin en sık hematolojik endikasyonu ITP’dir Dalak Cerrahisi

Otoimmün Hastalıklar Felty Sendromu %1; RA, splenomegali, nötropeni ile birlikte nötrofiller yüzeyinde IgG, KI granülopoezis tekrarlayan enfeksiyonlar semptomatik hastalarda splenektomi Dalak Cerrahisi

Trombotik Trombositik Purpura (TTP) Otoimmün Hastalıklar Trombotik Trombositik Purpura (TTP) nadir, etyoloji tahminen immün ateş, purpura, hemolitik anemi, nörolojik belirtiler ve böbrek hastalıkları anemi, retikülostozis, trombositopeni ve lökositoz bazı hastalar splenektomiden fayda görebilir yüksek doz steroid ve splenektomi ile en iyi sonuç Dalak Cerrahisi

Metabolik Hastalıklar Gaucher Hastalığı dalak beyaz pulpasında, karaciğerde ve kemik iliğinde lipid birikimi β glukoksidaz eksikliği, OR masif splenomegali splenektomiden fayda gören yetişkin tip (tip I) total veya parsiyel yerine koyma tedavisi Dalak Cerrahisi

Metabolik Hastalıklar Wiskott-Aldrich Sendromu x’e bağlı geçiş trombositopeni (20.000-40.000 mm3), kanlı diare, epistaksis, peteşi dalak tarafından trombosit sekestrasyonu splenektomi sonrası postoperatif süperenfeksiyon riski asıl tedavi Kİ transplantasyonu Dalak Cerrahisi

Metabolik Hastalıklar Chédiak-Higashi Sendromu tekrarlayıcı ateş, nistagmus, fotofobi kemoterapi, kortikosteroid, askorbik asit standart tedavi splenektomiden atak sırasında fayda görür, prognoz kötü Sarkoidoz sebebi bilinmiyor, vücudun herhangi bir yerini veya organını tutar nadiren çıkan hipersplenizm için splenektomi Dalak Cerrahisi

Neoplastik Hastalıklar Hodgkin Lenfoma ve non-Hodgkin Lenfoma ve Evrelendirmesi A; hasta asemptomatik B; gece terlemesi, ateş ve kilo kaybı E; ekstra lenfatik tutulum (mide, ince barsak) S; dalak tutulumu yalnızca tek bir lenf bezine veya bez grubuna lokalize; evre I  diafragmanın aynı tarafında 1’den fazla lenf bezi grubuna lokalize; evre II  diafragmanın her iki tarafına 1’den fazla lenf bezi grubuna lokalize; evre III  dalak ve diğer organlara yayılım var; evre IV Dalak Cerrahisi

Neoplastik Hastalıklar Hodgkin Lenfoma servikal LAP evre IA ve IIA; radyoterapi evre IIIA; multimodal tedavi evre IV ve tüm B’ler; kemoterapi non-Hodgkin Lenfoma değişken klinik izler tanı sırasında hastalık ilerlemiştir evrelendirme laparotomisi nadiren gerekir splenektomi sekonder hipersplenizm veya masif splenomegaliyi önlemek için hastalığın seyrini değiştirmez Dalak Cerrahisi

Neoplastik Hastalıklar Dalak Kistleri en sık ekinokoklar asemptomatik ancak splenomegali mevcut tedavi splenektomi Dalağın Primer Tümörleri nadir lenfoma, sarkoma, hemanjiyoma, hamartoma dalağa sınırlı tümörlerde splenektomi Dalak Cerrahisi

Dalak Apseleri nadir ancak mortalite %40-100 hematojen (apse, endokardit); lokal yayılım (komşu organ enfeksiyonları); dalak travması ile hematom %80 dalak dışı apse odakları; >2/3 enterik aerob m.o. sepsis, ilerleyici splenomegali, karın ağrısı US ve BT spontan rüptür ve peritonit Dalak Cerrahisi

Splenozis dalağın ototransplantasyonu sesil veya saplı koyu kırmızı nodül birkaç mm.den, birkaç cm.ye kadar nadiren belirti verir tesadüfen saptanır Dalak Cerrahisi

Dalak Travması çağdaş yaklaşım nonoperatif tedavi FM, periton lavajı, laboratuvar, US ve BT künt trvamalarda en sık yaralanan batın içi organ sol kot kırıkları ile birlikte belirti ve bulgular hemoperitona bağlı kehr belirtisi seçilmiş vakalarda segmental rezeksiyon, splenorafi, segmental damarların bağlanması, kapsül onarımı nonoperatif tedavide karın içindeki başka organ yaralanmaları atlanabilir Dalak Cerrahisi

Clinical History: Blunt abdominal trauma. Findings: Axial CT image through the abdomen demonstrates a large crescentic, low-density fluid collection along the lateral aspect of the spleen. In addition, there is flattening of the normal splenic contour. Diagnosis: Subcapsular splenic hematoma. Discussion: The spleen is the most common organ to be injured in blunt abdominal trauma. Computed tomography is the imaging modality of choice with accuracy in identifying splenic injury of nearly 100%. Injuries to the spleen generally consist of two broad categories. The first category is the subcapsular or intrasplenic hematoma. A subcapsular hematoma is generally characterized by a crescentic, low-density fluid collection along the lateral aspect of the spleen with associated flattening of the splenic contour secondary to the hematoma being under a degree of pressure. There may also be a layered appearance to the fluid collection due to alternating clotted and unclotted blood. The second general category of splenic injury is the splenic laceration. These lesions are more subtle and variable in appearance on CT, and therefore more likely to be missed. Therapy for splenic injuries is often conservative, despite the radiologic appearance, being based primarily on hemodynamic stability. In patients who are treated conservatively (nonoperatively), follow-up CT may be indicated, especially in the case of hemodynamic deterioration, to evaluate for presence of delayed splenic rupture. Dalak Cerrahisi Subcapsular Splenic Hematoma

Splenektomi Sol subkostal/paramedian veya orta hat kesisi Kısa gastrik venler bağlanır ve kesilir Dalağın ligaman bağlantıları kesilerek serbestleştirilir Hiatustan dalağın arteri ve veni bağlanırken pankreas kuyruğunu zedelememek önem arzeder. Hematolojik hastalıklarda splenektomi yapılırken aksesuar dalak aranmalıdır Dalak Cerrahisi

Dalak Cerrahisi

Dalak Cerrahisi The scout film shows the enlarges spleen extending down to the top of the iliac crest. Because of a pre-op platelet count of 30,000, one quad pack of platelets was administered prior to the start of the operation. A minimal platelet count of 50,000 is necessary to safely proceed with surgery.

Dalak Cerrahisi A left subcostal incision was chosen for this case. Upper midline incision is also an option. Careful hemostasis was achieved because of the low platelet count.

. Dalak Cerrahisi The lower pole of the giant spleen was immediately evident in the incision

Dalak Cerrahisi The gastrocolic omentum was opened below the gastroepiploic arcade to gain access to the lesser sac.

Dalak Cerrahisi The spleen tip was separated from the colon (splenocloic ligament) and the short gastric vessels were successively ligated and divided.

Diagram of splenorenal ligament division Dalak Cerrahisi Diagram of splenorenal ligament division

Dalak Cerrahisi Division of the splenorenal ligament allows blunt dissection to elevate the spleen, splenic vessels and tail of the pancreas.

Dalak Cerrahisi The mobilized spleen is shown on the abdominal wall. With this exposure, the highest short gastrics can be divided under direct vision.

. Dalak Cerrahisi The hilar surface of the specimen is shown. The specimen measured 28cm from pole to pole in its contracted state

Postoperatif Dönem ve Komplikasyonlar Karakteristik kan tablosu değişiklikleri Howell-Jolly cisimcikleri ve siderositler, lökositoz ve trombositoz Erken Dönem (postop. ilk 60 gün) Atelektazi (en sık) trombosiztoz subdiafragmatik apse pankreatit ve pankretikokütan apse mide perforasyonu Geç Dönem (ilk 2 yıl) hafif bulgular ile başlar fulminan bir sepsis, tüketim koagülopatisi, bakteriyemi ve 12-48 saat içinde ölüm %50’den fazla S.pneumoniae tedavi genellikle destekleyici başlangıçta üçüncü jenerasyon sefalosporin özellikle 5 yaşından küçük ve immünosupresif olgularda günlük koruyucu antibiyotik tedavisi Dalak Cerrahisi

Dalak Cerrahisi Renoir The Bathers 1887 (30 Kb); Philadelphia Museum of Art, Mr. and Mrs. Carroll S. Tyson Collection Dalak Cerrahisi