AKCİĞER RADYOLOJİSİ BT ve MRG Dr. Recep Savaş Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji ABD, İzmir TORAKS DERNEĞİ OKULU III. MESLEKİ GELİŞİM KURSU

AMAÇ - BT ve MRG tekniğini, endikasyonlarını gözden geçirmek - Birbirlerine göre üstünlüklerini ve - Temel görüntü değerlendirme ipuçlarını tartışmak

1) BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ

Londrada Atkinson morley’s hastanesinde kullanılan ilk klinik prototip beyin BT cihazı Prototip BT

TARİHSEL SÜREÇ 64 Slip-ring teknolojisi Yarım sn tarama 1 sn.altı tarama 64 FLAT PANEL 72…….85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 BT bulunuşu Çift dedektör BT Çok dedektör BT Spiral BT

PET-BT veya PET-MRG birlikteliği

Bilgisayarlı Tomografi - Konvansiyonel BT (Bir nefeste 1 kesit) - Spiral BT (Bir nefeste tüm toraks)

Spiral BT Multislice BT

Dolayısıyle çekim süresi kısalmakta. Tek kesit BT Çok kesitli BT 1kesit 1 dönüş/san 4 ila 64 kesit 2 veya 2.5dönüş/san Hız 4-64 kat artmakta Dolayısıyle çekim süresi kısalmakta.

Bilgisayarlı Tomografi *Spiral toraks BT *Yüksek Rezolüsyonlu BT *Anjio BT *Dinamik BT *Düşük doz BT *PET - BT

Çok kesitli BT’nin getirdikleri Sanal bronkoskopi Nodül hacmi ve takip ile tümör ikiye katlanma zamanını hesaplama Alınan ince kesitler ile anatomik ve patolojik bölgeleri sagital, koronal ve üç boyutlu planda izleyebilme Pulmoner emboliyi subsegmental dallarda dahi görebilme En küçük nodülleri bile tanıma, ……

Bronkoskopi

BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ Görüntü kalitesi (cihaza ve filmin pencereleme özelliğine bağlı) Raporlama kalitesi (Doktora bağlı) HER İKİSİ BİR BÜTÜN

Pencere -1000 HU 0 HU +2000 HU Parankim penceresi Mediasten penceresi Saf hava -1000 HU Kemik 250 HU Parankim -800/-600 HU Kontrastlı kan 200 HU İnce damarlar -200 HU Kas dokusu 80 HU Su 0 HU Yağ -70 HU -1000 / -200 HU -100 / +250 HU Pencere genişliği 800 HU Pencere genişliği 350 HU

Kesit kalınlığı 10 mm KK 1 mm KK

Yerçekimine bağlı yoğunluk artışı

Skleroderma, interstisyel fibrozis

BT çekimi ilave olarak Ekspiryumda Pron pozisyonda Daha ince kesitlerde Gerekirse lateral pozisyonda çekilebilir.

YÇBT Endikasyonları Her tür interstisyel akciğer hastalığı (kollajen doku hastalığından, enfeksiyona ilaç reaksiyonundan lenfanjitik metastaza kadar) Bronşektazi Fungal enfeksiyonlar Buzlu cam/ hemoptizi etiyolojisi için Bronşiolitis obliterans (ekspiryumda)

LENFANJİTİK METASTAZ

Eozinofilik granülum

Mozaik perfüzyon

Alveolar kanama

Alveoler proteinozis (kaldırım taşı görünümü= Buzlu cam+intralobüler septal kalınlaşma)

ANJİO BT Endikasyonları Pulmoner emboli Aorta ile ilgili anevrizma, disseksiyon, vaskulit vb. Akciğer kanseri veya mediastinal tümörün vasküler invazyonu amaçlı

SANTRAL KİTLELERİN TÜMÜNE EVRELEME AMAÇLI MUTLAKA ANJİO BT ÖNERİYORUZ.

DİNAMİK BT Endikasyonları Soliter pulmoner nodülün iç yapısı ve vaskülaritesinin saptanması

Kontrastlı Dinamik BT Prekontrast ve 1,2,3,4 dakika kesitleri 1-3 mm kesit kalınlığı, 300 mg I /ml, 420 mg I / kg vücut ağırlığı 3 ml/san enjeksiyon hızı ‘Peak nodule enhancement’ değerlendirilir SPN protokolüne uyan içinde kalsiyum ve yağ içermeyen olgularda uyguluyoruz

Kontrast madde enjeksiyonundan 4 dakika sonra 54 HU farkı oluşuyor Prekontrast 3. dakika 2. dakika Kontrast madde enjeksiyonundan 4 dakika sonra 54 HU farkı oluşuyor 4. dakika 5. dakika

Dinamik BT Çekim sonrası herhangi bir dakikadaki değer prekontrast ölçüme göre 15’ den büyükse malign, küçükse benign olarak yorumluyoruz. PET olmayan yerlerde veya PET ile birlikte Yüksek sensitivite değerleri mevcut.

Kontrastlı Dinamik BT 356 nodül / 171 habis ( 48 %) 15 HU ≤ eşik değeri Sensitivite 98 % (167/171) Spesifisite 58 % Doğruluk 77 %

Takip ve Tarama olgularında Düşük Doz BT Standart BT 120-200 kVp, 140mA Düşük doz BT 140 kVp, 20-40mA (standart dozun % 10-25’i) Takip ve Tarama olgularında Standard dose CT utilizes tube currents of 140-200 mA and low dose uses 25-50mA. Dose reduction with low dose CT up to 60-80 % compared to standard CT (3-5 mSv compared to 8-12 mSv).

Tetkiklerin Efektif Radyasyon Dozu Tetkik efektif doz (miliSievert) PA akciğer grafisi 0.05 mSv Konvansiyonel BT 7.0 mSv Spiral BT (pitch 1) 7.0 mSv Spiral BT (pitch 2) 3.5 mSv Yüksek rezolüsyonlu BT (10 mm aralıklı) 0.7 mSv Yüksek rezolüsyonlu BT (20 mm aralıklı) 0.35 mSv İnce kesit düşük doz BT 0.2 mSv Konvansiyonel pulmoner anjiyografi 9.0 mSv Dijital pulmoner anjiyografi 6.0 mSv Konvansiyonel bronkografi 3.0 mSv Yıllık maruz kalınan çevresel radyasyon 2.5 mSv Mayo JR, Aldrich J, Müller NL. Radiation exposure at chest CT: A statement of the Fleischner Society. Radiology 2003; 228:15-21

2) MANTETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME VE ANJİOGRAFİ

MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME -X ışını yerine güçlü manyetik alan içinde radyo dalgaları kullanarak görüntü elde edilir. BT’ye göre daha uzun çekim süresi (-) Multiplanar görüntü alma kapasitesi (+)

MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME İnsan vücudunda protonlar en çok su içindeki hidrojen atomlarında bulunur. Radyo dalgaları hidrojen atomlarındaki protonları etkileyerek görüntü oluşturmaktadır. MR görüntüleri bir anlamda alınan organın su içeriğini yansıtır. Akciğer dokusunda su dolayısıyla hidrojen atomları azdır. Manyetik Alan

MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME Mediasten, toraks duvarı ve kalp ile vasküler yapılar iyi görüntülenirken akciğer dokusu iyi görüntülenemez. Akciğer dokusu 2 nedenle MRG’de iyi görüntülenemez: Kalp ve solunum hareketleri Akciğerde hidrojen atomlarının azlığı. -EKG ve respiratuar gating -Hızlı sekanslar

Yöntemin avantajları Multiplanar görüntü (aksiyel, koronal, sagital veya istenen planda) Yumuşak dokular için detaylı bilgi Radyasyon (-) MR için kullanılan kontrast maddeler için alerji riski çok düşük İnvaziv girişim yapmadan anjiografik görüntüler Organın yapısı ve fonksiyonu hakkında bilgi

MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME (Hiç kontrast kullanmadan)

MANYETİK REZONANS ANJİOGRAFİ Kontrast kullanılarak

TORAKSTA MRG KULLANIM ALANLARI Akciğer kanseri evrelemesinde/ ayırıcı tanıda Plevral lezyonlarda Mediastinal lezyonlarda Vasküler lezyonlar ve anomalilerde Ventilasyon / perfüzyon çalışmaları

BT’de aortaya invazyon yönünden yağ lkivajı net izlenmez iken MRG’de net olarak yağ planı seçilebiliyor.

Kitle-atelektazi ayrımı MRG ile net yapılabilir.

RT fibrozisi

63 yaşında erkek hasta; ateş ve kan kültüründe üreme var

1a: X-Ray, digital Chest X Ray at admission: double hydro-aeric level is present on the left diaphragmatic dome. Diaphragmatic rupture should have been evocated. 1b: X-Ray, conventional Chest X Ray at Day 7: significative gastric dilatation in higher intrathoracic position, hypoventilation of left lower lobe. Diaphragmatic rupture is suspected. Sol diyafragm yırtığı

Akciğerin fonksiyonel görüntülemesi MRG ile ventilasyon ve perfüzyon çalışmaları mevcut.

Akciğerin fonksiyonel görüntülemesi MRG’de paramanyetik kontrast ajan olan moleküler oksijen kullanılıyor ve OKSİJEN İLE MR VENTİLASYON GÖRÜNTÜLEME diğer yöntemlerle yapılan kıyaslama da çok iyi sonuçlar bildiriliyor ve radyasyon ve radyonüklid kullanmadan yapılan GELECEK vaat eden bir yöntem gibi görünüyor.

Sonuç Toraks söz konusu ise BT halen öncelikli tetkik yöntemi BT değerlendirmek için öncelikli olarak kaliteli çekim ve deneyimli radyologlarca yorumlama gerekli MRG, BT’nin çözümleyemediği olgularda gerektiğinde mutlaka kullanılmalı

OLGU 1970 doğumlu, erkek hasta

Hangi çekim tekniği kullanılmıştır?

Hangi çekim tekniği kullanılmıştır? a) Kontrastlı spiral BT b) Yüksek çözünürlüklü BT(YRBT,HRCT) c) Anjio BT d) Dinamik BT e) Kontrastlı düşük doz BT

YÇBT çekimi için başvuruyor. -İstek belgesinde ön tanı ve klinik bulgular kısmında ( MM, parankim tutuluşu?, fungal enfeksiyon?) yazıyor.

Dikkati çeken bulgular nelerdir? Mediastinal LAP Vasküler genişleme Parankimal konsolidasyonlar Akciğerde kitle lezyonları Kardiomegali

Mediasten penceresinde parankimal konsolidasyonun özelliği nedir? I) Yüksek dansiteli olması II) Düşük dansiteli olması

PARANKİM PENCERESİ KESİTLERİ

Parankim penceresinde konsolidasyon dışında izlenen bulgu a) Buzlu cam ve sentrlobüler nodüller b) Buzlu cam ve dağınık/ rastgele nodüller c) Buzlu cam ve tomurcuklanan ağaç görünümü (Tree in bud) d) Mozaik oligemi e) Peribronkovasküler kalınlaşma

BULGULAR Mediasten penceresinde yüksek dansiteli konsolidasyonlar Parankim penceresinde buzlu cam görünümü ve yaygın sentrlobüler nodüller Kemiklerde primer hastalık ile ilişkili litik alanlar

Parankimde yüksek dansite ile seyreden lezyonlar Osteosarkom metastazı Amiodaron kullanımı Metastatik kalsinozis Alveoler mikrolithiazis İnterstisyel fibrozis ve kalsifikasyonu Granülomatöz lezyonlar….

Ön tanınız ne olurdu? a) Amiodaron kullanımı b) Metastatik kalsinozis c) Alveoler mikrolithiazis d) MM’un parankimal tutuluşu e) Fungal enfeksiyon

Hastadan ek öğrenilen bilgiler KBY Hiperkalsemisi mevcut

KALSİNOZİS Distrofik ( kalsiyum seviyesi normal) Metastatik (kalsiyum seviyesi yüksek)

Metastatik kalsinozis Benign etiyoloji Sıklıkla hemodiyaliz gören KBY’li hastalarda Diğer nedenler: hypervitaminosis D, primary hyperparathyroidism, milk-alkali syndrome, ve orthotopic hepatic transplantation

amiadaron

OLGU Dış merkezlerde çekilmiş BT’lerin konsültasyonu Gelen notta ‘Çekilen BT’lerin karşılaştırılmalı olarak rapor edilmesi’ yazıyor. Hasta hakkında en küçük bir bilgi yok!!!

Film üzerindeki bilgilerden kadın olduğu ve 62 yaşında olduğu öğreniliyor. Çekilen bu BT’den 1 ay sonra tekrar başka merkezde BT çekilmiş. Zaten bu iki BT’nin kıyaslamalı raporu isteniyor.

Filmlerde parankim penceresinde izlediğiniz bulgular nelerdir? a)Multipl kitle lezyonları b)Atelektatik bantlar c)İnterstisyel fibrozis d)Parankimal konsolidasyonlar e)Kaviter kitle ve parankimal konsolidasyonlar

Filmlerde parankim penceresinde izlediğiniz bulgular nelerdir? a)Multipl kitle lezyonları b)Atelektatik bantlar c)İnterstisyel fibrozis d)Parankimal konsolidasyonlar e)Kaviter kitle ve parankimal konsolidasyonlar

İlk BT 1 ay sonra

Dış merkez raporunda: Biri kaviter periferik kitle lezyonları? Öntanı: Metastaz? Tüberküloz? Bronkoalveoler karsinom?

Sizin tanınız ne olurdu? Kronik eozinofilik pnömoni Bronkoalveoler karsinom Alveoler proteinozis BOOP Tüberküloz

Sizin tanınız ne olurdu? Kronik eozinofilik pnömoni Bronkoalveoler karsinom Alveoler proteinozis BOOP Tüberküloz

Çevresi konsolidasyon içi buzlu cam = TERS HALO İŞARETİ (Reversed halo sign)=> İdiopatik BOOP

(AJR 2003; 180:1251-1254) The reversed halo sign was identified in the upper lung zone ,middle lung zone and lower lung zone in six (19%) of 31 patients with cryptogenic organizing pneumonia. The sign was not found on CT in any patients with Wegener's granulomatosis, diffuse bronchioloalveolar carcinoma, chronic eosinophilic pneumonia, or Churg-Strauss syndrome. The frequency of visualization of the reversed halo sign in cryptogenic organizing pneumonia was statistically significant compared with that of the other diseases.

Ters halo işareti mevcut biyopsi ile tanılı iki BOOP olgumuz daha önceden vardı.

Olgu 1

Olgu 1

Olgu 2

Reversed Halo Sign in Pulmonary Paracoccidioidomycosis AJR 2005; 184:1932-1934

Invasive Aspergillosis with Reversed Halo Sign

Şimdiye kadar ters halo işareti. 1. BOOP. 2 Şimdiye kadar ters halo işareti 1. BOOP 2. Paracoccidioidomycosis( 1 olgu) 3.İnvaziv Asperjillozis (1 olgu) tanımlanmış

İlk BT 1 ay sonra

Ön tanı: BOOP olabileceği söylenerek açık akciğer biyopsisi önerildi

BOOP (Bronşiolitis Obliterans Organize Pnömoni) Tanı: BOOP (Bronşiolitis Obliterans Organize Pnömoni)

BOOP İç yada dış uyarılar ile küçük hava yollarında nonspesifik inflamatuar reaksiyonun histolojik ismi Etiolojiye göre 2 tip Klinik özellikleri pnömoniye benzemekle birlikte antibiotik tedaviye cevap vermez. Kortikosteroid tedaviye iyi cevap verir.

BOOP Histolojik tanımlama ( spesifik tanı değil). Terminal ve respiratuar bronşiollerin lümenini dolduran ve alveoler kanal ile alveole uzanan, granülasyon dokusuna benzeyen fibroblastik doku (Masson cisimcikleri) ALVEOL VE DİSTAL HAVA YOLLARINI AYNI ANDA TUTAN HİSTOLOJİK BİR OLAY İnflamatuar lezyonlar ya hava yollarını veya alveolleri tutuar ikisini aynı anda genelde tutmaz.

BOOP Patogenez: Tam olarak bilinmiyor. Epitelyal hasara karşı cevap olarak tamir mekanizması ortaya çıkıyor. Bağ dokusu hastalığı, kokain, ilaçlar, HIV enfeksiyonu, myelodisplastik sendrom, RT, adenovirus gibi pekçok olayla ilişkili.

BOOP İdiopatik ve sekonder olmak üzere iki formu mevcut. İdiopatik form en sık görüleni (Kriptojenik organize pnömoni) Sekonder form: İlaç ile ilişkili, bağ doku hastalığı, infeksiyon sonrası, transplantasyon, RT…..