GİS KANAMA
TANIM Orofarinks ile anüs arasından kaynaklanan kanamalar. Gastrointestinal kanamalar tek basına bir hastalık değil, kanamaya neden olan hastalığın semptomudur.
Ust GİS Kanamaları(%75) Hematemez, Melena, Hematokezya (nadir) Alt GİS Kanamaları(%25) Hematokezya
HEMATEMEZ Yeri: Orofarinks-treitz arası kanamalar Hastanın kanlı kusmasıdır. Kan, parlak kırmızı yada siyaha yakın koyu renkte olur. Rengi: Parlak kırmızı veya pıhtılaşmış kan.
MELENA Yeri: orofarikns ile transvers kolonun hayali orta noktası. Katran gibi siyah feces Renk: FeS En az miktar: 50-100 ml kanama 1000 ml kanama 5 gun kanama 3 hf gizli kan(+)
HEMATOKEZYA Yeri: Transvers kolonun hayali orta noktası-anüs arası Dışkıda renkli taze kanın görülmesi olarak adlandırılır
Ust Gastrointestinal Sistem Kanamaları Lokalizasyon: Ozofagus – Treitz ligamenti Siddet: Gizli kan kaybı – Masif kanama Yıllık insidens: Her 100.000 kisiden 100-150’sinde Mortalite: %10 (60 yas üstü, yandas hastalık) %0.6 (60 yas altı) %40 (Yoğun bakım hastaları)
Sık Gorulen Ust GİS Kanaması Nedenleri Peptik ulser: % 40-50 Mukozal lezyonlar: % 25-30 (Eroziv gastrit ve duodenit, hemorajik gastrit) Portal hipertansiyon: % 10-20 (Varisler, Portal hipertansif gastropati)
Klinik Tablo Akut Kan Kaybı • Kanamanın miktarına ve hızına göre klinik bulgular değisir. Hematemez, melena, hematokezya • Solukluk, taşikardi, hipotansiyon, şok • Önceden var olan iskemik hastalıklara ait semptomlar artar. • Hipovolemi nedeniyle prerenal azotemi (Böbreğe gelen kan akımının azalması) oluşabilir. • Sirozlu hastalarda hepatik ensefalopati olur.
• Vital fonksiyonların takibi • Hb, Htc takibi • Endoskopi Kanamanın Şiddetinin ve Devam Edip Etmediğinin Belirlenmesi • Nazogastrik lavaj • Vital fonksiyonların takibi • Hb, Htc takibi • Endoskopi Hemodinamik bulgular Htc ve Hb değerinden daha önemlidir.
Tanısal Değerlendirme Anamnez • Bilinen ulser, siroz, kanser, hemorajik diyatez gibi hastalıklar varmı? • Peptik ulsere uyan yakınmalar varmı? • Aşırı alkol alımı, NSAĐĐ, kortizon, antikoagulan ilaç kullanımı varmı? • Hematemez-melena -hematokezya? • Bol miktarda, kırmızı-pelte seklinde pıhtılar iceren kusma?, kahve telvesi tarzında kusma? • Kanama oncesi oğurme ve kansız kusmalar olmuş mu ? • Burun kanaması var mı?
Fizik Muayene • Genel fizik muayene • Rektal tuse • Siroza ait periferik bulgular • Portal HT bulguları Tanısal Değerlendirme • Hepatik ensefalopati bulguları • Pigmante dudak lezyonları (Peutz-Jeghers sendromu) • Petesi, purpura, ekimoz var mı ?
• Hemodinamik durumunun değerlendirilmesi Akut Ust GiS Kanamalı Hastaya Yaklaşım • Hemodinamik durumunun değerlendirilmesi • Resusitasyon hazırlığı • Kan grubu, hemogram, rutin biyokimyasal tetkikler • Kan temini ve cross match • Kanama kaynağının saptanması (nazogastrik sonda, Endoskopi) • Vital fonksiyonların takibi • Yandaş hastalıkların tanı ve tedavisi
Nazogastrik Lavaj • Mide iceriği kanlı -Taze -kırmızı kan -Kahve telvesi gorunumunde hematinize kan -Yıkama yapıldıkca aspiratın rengi acılıyor mu ? • Mide iceriği temiz -Safralı -Safrasız
Endoskopi • Kanamanın yerini, nedenini, şiddetini ve devam edip etmediğini belirleme • Prognozu tahmin etme • Endoskopik tedavi imkanı • H. Pylori enfeksiyonunun belirlenmesi
Eroziv Gastritler Hemorajik ve eroziv gastrit kanamaya neden olabilen ve endoskopik olarak tespit edilen erezyonlar ve subepitelyal kanamalardır. 3 önemli nedeni vardır. Alkol, NSAĐĐ(non-steroit antenflamatuar), stress Alkol ve ilaclara bağlı olan kanamalar suclu ajan kesildikten sonra hızla iyilesir.
Strese bağlı gelişen kanamalar; mukozal kan akımında, mukus ve bikarbonat gibi koruyucu faktörlerde azalma nedeniyledir. Mukozada diffüz yüzeyel yırtılma Major cerrahi, ağır yanıklar, kafa travması, ağır intrakranial hastalık, solunum yetmezliği ventilatöre bağımlılık) , akut böbrek yetmezliği, peritonit, sarılık, şok
Stres ilişkili gastrik lezyonlarda altta yatan hastalığın ciddiyeti arttıkca kanama riski artar. Kanama olması hastanın mortalitesini 2-3 kat arttırır. Kanama olduktan sonra kanama kontrolu amacıyla yapılan tedavilerin hepsinin başarısızlık oranı yüksektir. Bu nedenle proflaksi çok önemlidir.
Kanamaların azaltılmasında hepsi etkili bulunmuştur. Proflaksi Antiasitler H2 Reseptor blokorleri Sukralfat Kanamaların azaltılmasında hepsi etkili bulunmuştur.
Diğer stres ülserli hastaların aksine kafa travmalı hastaların gastrik asiditesi çok yüksektir. Stres ulseri daha derin ve perfore olmaya eğilimli olup Cushing ulseri adını alır.
Hafif-Orta Siddette Kanama TA>100mmHg, nabız <100/dk, komorbid hastalık yok ise hasta takibe alınır. Saatlik TA, nabız, idrar volümu izlenir. • Takibinde sorun olmayan hastalara erken elektif endoskopi yapılabilir. • Endoskopide kanama bulguları yoksa, varis ve GĐS malignitesi saptanmazsa prognoz mukemmeldir, hasta kısa zamanda taburcu edilebilir.
Siddetli Kanama Yas >60, TA<100mmHg, Nabız >100/dk Hb<10gm/dl (coğunda ek hastalık da vardır) • Resusitasyonun ardından yoğun bakım unitesinde yakın takip gereklidir. • Monitorizasyon, TA, nabız, idrar, CVP takibi • Hemodinamik durum stabillestirilip acil endoskopi yapılmalıdır.
Hicbirinin aktif kanamayı durdurucu etkisi ilac Tedavisi • Vazopressin • Sekretin • H2 reseptor antagonistleri • Proton pompası inhibitorleri • H. Pylori eradikasyon tedavisi • Antifibrinolitik ilaclar • Prostaglandinler • Doğal somatostatin ve analogları Hicbirinin aktif kanamayı durdurucu etkisi kanıtlanamamıstır.
Endoskopik Tedavi • Termal Yontemler (Laser, mono-bi-multipolar elektrokoagulasyon, heater probe) • Enjeksiyon Tedavisi (Adrenalin, absolualkol, polidocanol, sodium tetradecyl sulfate, %50 dextrose, serum fizyolojik, distile su) • Fibrin yapıstırıcı • Hemoklips uygulaması
Varis Kanamasında Risk Faktorleri • Varislerin büyük olması • Varis içi basıncın yüksek olması • Varislerin uzerinde kanama isaretlerinin varlığı (kırmızı noktalar -redspot-vb.) • Karaciğer hastalığının ilerlemiş olması
Ozofagus Varis Kanamasında Tedavi • Balon tamponadı (Sengstaken-Blakemore tupu) (Balonlar 24 saatten fazla sisik kalmamalıdır !) • Vazopressin (Glypressin: 2mg bolus+ 4-6 saatte bir 1-2mg ĐV) • Somatostatin (Octreotid: 25-50mg bolus+ 25-50mg/h/24h infuzyon) • Endoskopik tedavi: Skleroterapi, bant ligasyonu • TIPS : Transjugular intrahepatik porta-sistemik stent Shunt • Cerrahi tedavi: Porta-kaval sant, transseksiyon, KC tx
HEMŞİRELİK TANILARI KARDİAK OUTPUTUN AZALMASI ENFEKSİYON ALMA RİSKİ BEDEN GEREKSİNİMİNDEN AZ BESLENME SIVI VOLÜMÜNDE DENGESİZLİK RİSKİ ANKSİYETE DERİ BÜTÜNLÜĞÜNDE BOZULMA RİSKİ
KARDİAK OUT PUTUN AZALMASI Yaşam bulgularının sık kontrolü,yatak istirahati Sıvı tedavisini sağlamak Aldığı çıkardığı takibi yapmak Kan transfüzyonun komplikasyonları yönünden izlenmesi Kanama kontrolü Dehidratasyon belirtilerinin izlenmesi Labaratuvar bulgularının izlenmesi Bilinç düzeyini izlemek
ENFEKSİYON ALMA RİSKİ Enfeksiyonun klinik bulguları değerlendirilir Aseptik tekniğe uygun girişimler yapılır Dikkatli el yıkanmalıdır Beslenmesinin desteklenmesi Enfeksiyonun belirtileri konusunda bireyin eğitimi
BEDEN GEREKSİNİMİNDEN AZ BESLENME Hesaplanan kalorideki diyeti alması sağlanır Az ve sık aralıklarla beslenir Yorgun olduğu zaman beslenmeye yardım edilir Yemeklerden önce uygun ağız bakımı verilir Sık kilo izlemi yapılır
SIVI VOLÜMÜNDE DENGESİZLİK RİSKİ AÇT takibi KİLO TAKİBİ Labaratuvar değerlerinin kontrolü Ödem değerlendirilmesi yapılır Yatak istirahati
ANKSİYETE Hastalığına ilişkin bilgilendirme ekip ile işbirliği içinde yapılır Hastanın korkularını ve endişesini ifade etmesi sağlanır Kronik bir hastalığa yakalanmış olmanın getirdiği güçlüklerle etkili başetmesi için desteklenmektedir.
ANKSİYETE Hastalığına ilişkin bilgilendirme ekip ile işbirliği içinde yapılır Hastanın korkularını ve endişesini ifade etmesi sağlanır Kronik bir hastalığa yakalanmış olmanın getirdiği güçlüklerle etkili başetmesi için desteklenmektedir.