Dr. Özlen TURGUL PhD. Şubat-2006 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İZMİR SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ İL EĞİTİM EKİBİ YAŞLI ve TOPLUM Dr. Özlen TURGUL PhD. Şubat-2006

Bu Sunumda Anlatılacak Konular Yaşlanma Olgusu ve Tıp Etiği Yaşlılıkta Etik Sorunlar Yaşlı Ayrımcılığı Birinci Basamakta Yaşlı Sağlığı Hizmetleri Nasıl Olmalı

YAŞLANMA OLGUSU ve TIP ETİĞİ T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İZMİR SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ İL EĞİTİM EKİBİ YAŞLANMA OLGUSU ve TIP ETİĞİ Dr. Özlen TURGUL PhD.

Tanımlar: Geriatri; yaşlılık ve hastalıklarını konu edinen bilim dalıdır Gerontoloji: yaşlanmanın biyolojik,ekonomik,sosyal ve psikolojik etkilerini konu edinen bilim dalıdır

YANLIŞ Yaşlı : “Bakım isteyen başkalarına bağımlı ya da statü kaybına uğramış pasif insanlar”

Yaşlılık,çoğunlukla algılandığı şekliyle bir “hastalık” korunulması gereken bir “illet” değil; normal, dinamik, fizyolojik bir geriye doğru gelişme sürecidir.

DOĞRU YAŞLI: “ Topluma kendi becerileri ölçüsünde katılım gösteren, deneyimlerinden faydalanılacak insanlar”

Hepimizi bekleyen kaçınılmaz sondan bir önceki yaşam evresini, bir sorun ya da kriz olarak kabul etmek bazen kasıtlı olarak bir politika haline getirilebilir. Bu tür politikalar özellikle sağlık, zindelik, gençlik, güzellik ve uzun ömürlülük hatta ölümsüzlük vaad eden bir ürün pazarı tarafından destek görmekte ve beslenmektedir. Bu tür ekonomik baskıların yaşlılık imajını “sorun” olarak ortaya koymayı tercih edeceği göz ardı edilmemelidir. ( Bramstead 2001).

Toplumun kaynaklarını, hak ve sorumluluklarını paylaşırken yaş grupları arasındaki eşitliği her platformda ( eğitim-öğretim, sağlık, siyaset, hukuk, ekonomi, aile ve toplumsal yaşam) desteklemeliyiz. Birleşmiş Milletler (Troisi,2002)

Ekonomik Açıdan Nüfusun yaşlanması bir ekonomide işgücü arzını azaltması yanında, beslenmesi ve bakılması gereken nüfus miktarını arttırması nedeni ile de ekonominin makro-ekonomik performansını olumsuz yönde etkilemektedir.

Sağlık Hizmeti Açısından Nüfusun yaşlanması, ayrıca, yaşamı tehdit etmeyen kronik hastalıklara sahip veya özürlü/engelli hastaların sayısında artışa neden olarak, sağlık hizmetlerinin doğasını değiştirir.

Bakım Gereksinimi Açısından Yaşlanma özürlülüklerin artması ve başkalarına daha fazla bağımlılaşma anlamına gelmektedir. Bu bağımlılık genelde kız ve bazen de erkek evlatların bakımı üstlenmesiyle devam eder. Yaşlı insanlar bu bakımın talep edebilecekleri bir haktan çok, her zaman esirgenecek ya da yetersiz kalabilecek bir merhamet olmasından korkarlar ya da kendileriyle ilgilenilmesinin ön koşulu olarak kendi verebileceklerini ortaya koyabilirler

Karşımızdaki insan bakılması gereken bir nesne değil, katkıda bulunan bir öznedir. Fiziksel, ruhsal ve sosyal durumunun yanında deneyimleri, duyguları, yargıları ve biyografisi de iyi değerlendirilmelidir.

Gerontoloji’nin Altın Kuralı “ çocuk ve genç iken yetişkinlerin sana nasıl davranmalarını istediysen, sen de yardıma ihtiyacı olan yaşlı insanlara aynı şekilde davran” Bu kural (sağlık çalışanı – yaşlı hasta ) ilişkisinde de gözetilmelidir.

Temel Etik İlkeler yararlılık, zarar vermeme, özerklik adalet

Yaşama Hakkı Doğan her bebeğin, her çocuğun, her erişkinin ve her yaşlının “ yaşama hakkı” vardır. Onların bu yaşam şanslarını sürdürme eylemleri arasında birbirlerine göre bir üstünlükleri varmış gibi düşünmek insanlar arası eşitlik ilkesine ters düşer.

Sağlık Hakkı Sağlıklı ve kaliteli yaşam her insanın hakkıdır. Leonardo Da Vinci, Mikelanj, Verdi, Goethe, Mimar Sinan gibi bir çok deha en güzel eserlerini yetmişli hatta seksenli yaşlarında topluma sunmuşlardır.

Tartışılır? Ötanazi? Don’t rescue ? Tedavide ya da müdahalede Yaşlı Ayrımcılığı Kabul edilemez

İZMİR SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İZMİR SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ İL EĞİTİM EKİBİ YAŞLILIKTA ETİK SORUNLAR Dr. Özlen TURGUL PhD.

YAŞLI İSTİSMARI ( Yaşlıya Yönelik Şiddet) Bir yetişkin tarafından yaşlının o kültürde kabul edilemeyen bir davranışa maruz kalmasıdır. Güven beklentisi olan herhangi bir ilişkide yaşlıya zarar veren veya strese sokan tek ya da tekrarlayan davranışlarda bulunulmasıdır

Yaşlı İstismarı Aile İçi istismar ve ihmal Kurumsal istismar ve ihmal Öz-ihmal yada istismar (Pasif İhmal)

Kişiler tarafından( Aile İçi) İstismar : Dövülme, iteklenme, bağırma, hakaret, küfür, bir şey fırlatılma, saygısızlık, ilgi eksikliği, yalnız bırakma, konuşmama, tedavi etmeme/ettirtmeme, ayrımcılık, dışlama, damgalama,

Kurum Tarafından İstismar: Yaşlının bakım aldığı kurumlarda yasal yada anlaşmalı olarak bakım aldığı kişilerden kötü muamele görmesidir.

Öz-ihmal( Pasif İhmal) Bu yaşlı kişilerde en yaygın görünen ihmal türüdür, genellikle yalnız ve izole yaşayan kişilerde görülür. Bu kişiler kendileriyle ilgili farkındalığı kaybetmişlerdir, sağlık ve güvenlik ihtiyaçlarına önem göstermezler. Bu durum bazen diğer insanların hayatını da tehlikeye sokan durumlara neden olabilir örneğin kirli bir mutfak tüm akrabaları etkileyebilir. Bu kişiler yiyecek içeceklerinin temininde sağlık ve sosyal ihtiyaçlarının giderilmesinde ekonomik durumlarının idaresinde gönüllü değildirler..

Öz-İstismar Keni kendini ihmalin ileri dereceleri Kendini istismar ve Diyojen Sendromu denilen aşırı öz ihmal, hijyen kurallarının kesinlikle uygulanmaması, içe kapanma, her türlü yardımı reddetme ve stresli olayları provake etme durumu aşamasına dek varabilir.

Kurumsal ya da Aile İçi Yaşlı İstismarı Tipleri Fiziksel Psikolojik/duygusal Cinsel Ekonomik Aktif İhmal

Bireysel İstismar Nedenleri: Aile dinamiği: Aile içi şiddet Özürlü yaşlılar İstismarcının kişisel özellikleri İç stres: uzun süre bakıyor olma Dış stres: işsizlik, ekonomik sıkıntı, diğer ailesel problemler Alkol, uyuşturucu

Kurumsal istismar Nedenleri Personelin düşük ücretli, sayıca yetersiz, aşırı iş yükü, eğitimsiz olması

Fiziksel İstismarın Olası Belirtileri Kesiler, küçük yara bereler Çürük, sopa veya kamçı izleri, lekeler Öyküyle uyumlu olmayan herhangi bir yara Üzerinde durulmamış herhangi bir yara Saçın olmaması ve/veya saçlı deride kanama Yanıklar Yaşlının kendisinin istismarı ifade etmesi ( demans, Alzeimer vb !)

Psikolojik/Duygusal İstismarın Olası Belirtileri Çaresizlik, Öfke, Korku, Çekingenlik Açıkça konuşmada kararsızlık, duraksama İnanılmaz öyküler Bilinç bulanıklığı veya uyum bozukluğu Depresyon İnkar (red) Sıkıntı Yeme,uyku bozuklukları Bakıcısı ile temasdan kaçınma ( sözel, fiziksel ) veya göz göze gelmekten kaçınma İnsanlardan izole olması

Ekonomik İstismarın Olası Belirtileri Banka hesaplarında olağan dışı değişiklik Çeklerde yaşlı kişinin imzasına benzemeyen imzalar, Onun yerine başka birisinin iş görme yetkisinin verilmesi veya vasiyetin düzenlenmesi Yaşlı kişinin bakımına aşırı miktarda para harcanılmasına bakım veren kişinin olağan dışı ilgisi Çok sayıda ödenmemiş faturalar, gecikmiş kira Yeterli ekonomik gücü olmasına karşın kişisel eşyalarının yetersiz olması Kendisine ait tablo, gümüş veya mücevherin kaybolması Aileden ve arkadaşlardan kasıtlı ayırma

Cinsel istismar Olası Belirtileri Sık üriner enfeksiyon CYBH Açıklanamayan davranış değişiklikleri Vajinal veya anal kanama Cinsel istismara uğradığını ifade etmesi

Aktif İhmal Belirtileri Yaşlının kirli, bakımsız olması veya uygunsuz giyinmesi Yaşlıda beslenme bozukluğu veya vücutta su kaybı Yaşlının tedavisinin yapılmaması Kir, dışkı/idrar kokusu Deride kızarıklıklar, yaralar, bitlenme Yaşlının ortamındaki durumlar:kötü ev, oda koşulları, ısıtılmamış, havalanmamış, suyu kesik, vb gibi Gözlük, kulaklık, baston vb. alınmaması

Olası İstismarcı Yaşlıya başkalarını görme veya konuşma yasağı Yaşlıya karşı kızgınlık , ayıplama, yaşlıdan utanması Bakıcısı tarafından yaşlıya yönelik saldırganlık Kişilerin eski istismar öyküleri Çocuk gibi veya insanlık dışı muamele Alkol veya ilaç problemleri Bakıcı tarafından gerçek olmayan sevgi gösterisi Flört gibi uygun olmayan cinsel ilişki belirtileri Toplumsal ayırımı, yaşlı kişilerle etkinlikleri sınırlama Bakıcının isteksiz olması, yaşlıyı yok sayması, konuşmaması, çevreyi de bu yönde etkilemesi Bakıcının garip savunması

YAŞLI İHMALİ ya da İSTİSMARI nın RAPOR EDİLME DURUMU Bildirilen İhmal yada istismar Bildirilmeyen ihmal yada istismar Yeni vakalar

Yaşlılar İstismarı Bildirmezler Türkiye’de 8 olgudan 1 inin bildirildiği tahmin ediliyor. Türkiye’de Türk Ceza Kanunu madde 456, 478, 473 istismarcılar hakkında yasal düzenleme mevcuttur Hekim, sosyal hizmet uzmanı, psikolog bildirmeli ( TCK 530)

Dünyada Yakınları Tarafından Kötü Muamele Bildirilen Yaşlılar İngiltere’de 65 yaş üstü yaşlıların (2000) %5’inden fazlasının psikolojik; %2’sinin fiziksel; %2’sinin de ekonomik olarak istismara uğradığını ortaya koyan bir çalışma mevcut Kanada’da (2000);%7 psikolojik; %1’sinin fiziksel; %1’sinin de ekonomik istismar bildiren çalışma mevcut Finlandiya (2000); % 7 kadın, % 2.5 erkek İsveç ( 2001) % 13 erkek, % 16 kadın Avustralya (2001) yaşlıların % 5 ‘i istismara uğruyor cins oranı ( e/K= 2/3) ABD’de bir çalışma; Kurum çalışanlarının %36’ı yaşlı istismarına şahit olmuş

YAKINLARI YAŞLIDAN BIKIYOR Yaşlı yakınlarının % 86.7 i yaşlıdan yakınıyor. Gelin, oğlu, damat, kardeş, kızı, torunu, komşu (Sırasıyla)

İstismarın Önlenmesi Toplum Eğitimi İstismar riskine karşı korunma bilgisi Mesleki Eğitim Personelin yaşlı istismarının bir suç olduğunu ve cezalandırılacağını bilmesi Hizmeti Sunanların İşbirliği

Ama Önce Sevgi ve Biraz Duyarlılık

İZMİR SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İZMİR SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ İL EĞİTİM EKİBİ YAŞLI AYRIMCILIĞI Dr. Özlen TURGUL PhD.

Yaşlı Ayrımcılığı “yaşlı insanlara yönelik bir ayrımcılık, ırk ayrımcılığı gibi eyleme dönüşebilen bir ideoloji türü” Robert Butler Bir Kişiye sadece yaşı nedeniyle gösterilen farklı tavır, ön yargı, hareket, eylem ve kurumsal düzenlemeler olarak da tanımlanabilir.

Önyargılar Yaşlıların Çoğu Hastadır yada sakattır GERÇEK: 65 yaşın üstündeki yaşlıların %78’i normal aktivitelerini devam ettirecek kadar sağlıklıdırlar

Önyargılar Yaşlıların seksüel arzuları azdır GERÇEK: 65yaş üzerindede seksüel yaşam devam eder 60 yaşın üstünde seksin daha doyurucu olduğu bilimsel çalışmalarla bildirilmiştir.

Önyargılar Yaşlılar tuhaftır, güzellik gençlik demektir, kadınlar yaşlanınca çirkinleşmekten korkarlar GERÇEK:Bu görüş Amerikan kültürünü yansıtır. Japon kültüründe yüzdeki kırışıklıklar bilgelik belirtisi olarak hayranlık uyandırır, olgunluk ve ülkeye hizmetin izleri olarak algılanır.

Önyargılar Yaşlılıkta akıl, mental yetenekler, öğrenme ve hatırlama azalır GERÇEK: yaşlıların ancak %20 sinde uzun geçmişe yönelik hafıza kaybı vardır. Yaşlıların çoğunun öğrenme ve hatırlama yetenekleri kendi normal ölçülerinde devam eder

Yaşlı Ayrımcılığının Teorik Temelleri: Ölümden duyulan korku Medyada gençliğe, bedensel güzelliğe ve cinselliğe verilen önem, Ekonomik verimliliğe ve üretkenliğe verilen önem, Yaşlı araştırmalarının çoğunun huzurevlerinde yapılması onların bakıma muhtaç oldukları algısına neden olmuştur

Sonuç Yaşlılık dönemini bir kriz değil bir fırsat dönemi; bir sorun değil, bir çözüm dönemi olarak görebilmek ve bunu topluma benimsetebilmek için medyada, popüler kültür ve eğitim kurumlarında yaşlılığa ilişkin olumlu örneklerin yansıtılmasına yönelik çalışmalara gereksinim vardır.

İZMİR SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İZMİR SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ İL EĞİTİM EKİBİ BİRİNCİ BASAMAKTA YAŞLI SAĞLIĞI HİZMETİ NASIL OLMALI ? Dr. Özlen TURGUL PhD.

Devletin yaşlılarla ilgili sosyal güvenlik sistemini kurma ve işletme fonksiyonu anayasal görevidir Türkiye Cumhuriyeti Anayasası’nın 2. maddesinde “Sosyal Hukuk Devleti” tanımı mevcuttur 61. maddesinde “Yaşlılar, Devletçe korunur. Yaşlılara Devlet yardımı ve sağlanacak diğer haklar ve kolaylıklar kanunla düzenlenir. Bu amaçla gerekli teşkilat ve tesisleri kurar veya kurdurur.” denilmektedir.. Ayrıca 2022 sayılı yasa gereği yaşlılara aylık bağlanabilmekte ve yeşil kart uygulaması ile muhtaç kişilerin sağlık güvencesi karşılanmaya çalışılmaktadır.

Yaşlılara Yönelik Hizmetlerin Organizasyonunda Temel Gereksinimler Sağlık Bakımı, Kişisel Bakım, Konut bakımı ve işleri, Sosyal iletişim

Hizmet Açısından Yaşlılar Kendi kendine bakabilen yaşlılar Kısmen bakım gerektiren yaşlılar Yoğun bakım gerektiren yaşlılar Zihinsel özürlü ve geropsikiyatrik yaşlılar Özel bakım gerektiren yaşlılar

Ülkemizdeki 65 yaş üstü nüfusun %95’inde bir, %35’inde iki, %23’ünde üç ve %15’inde dört yada daha fazla kronik sağlık sorunu olduğu tahmin edilmektedir.

Sağlık Ocağı Hekimi Bölgesindeki 65 yaş üstü nüfusun tespitini ve yaşlılık durumuna göre dağılımını belirlemelidir Bu grubun sosyo-ekonomik, demografik ve sağlık açısından risk faktörlerine göre dağılımını belirlemelidir Riskli bireylere hizmet önceliğini hizmetin dağıtımında hakkaniyet esasına göre belirlemelidir. Bu grupta sık görülen ve korunulması gereken hastalıklar ve durumlara karşı dikkatli olmalıdır

- Ekonomik düzey ve barınma koşulları Birinci Basamakta Yaşlıların İzlenmesinde Aşağıdaki Etmenler Dikkate Alınmalı ve İzlenmelidir: Günlük yaşam işlevleri ( hareket yeteneği, toplum içinde yer edinme durumu, kendi işlerini yapabilmesi) Akıl sağlığı: ( Bilişsel durum, psikiyatrik bulgular) Sosyal ve Kültürel durum Fiziksel Sağlık durumu ( kendini sağlıklı hissetme, sağlık ihtiyaçlarını karşılayabilme, kendi kendine yetme durumu) Sosyal İlişkiler - Ekonomik düzey ve barınma koşulları

BİRİNCİ BASAMAKTA YAŞLI SAĞLIĞINA YAKLAŞIM: Yaşlılıkta Hastalıkların Özellikleri: Eksik Bilgi: Yaşlılarda sık görülen hastalıklar aktif olarak taranmadığı için eksik bildirilmektedir. Hastalık belirtilerinin gizlenmesi: Mevcut hastalıklar diğerlerinin tanısını güçleştirebilir. Yaşlılıkta vücudun hastalıklara cevabı ve hastalık belirtileri de azalmıştır. Yaşlılar utanma sıkılma ya da yaşlılıktan sanma gibi nedenlerden dolayı semptomları dile getirmeyebilir yada gizleyebilirler.

BİRİNCİ BASAMAKTA YAŞLI SAĞLIĞINA YAKLAŞIM: Yaşlılıkta Hastalıkların Özellikleri Hastalık belirtilerinin karışması: Bir hastalık altta yatan diğer bir hastalığın belirtileriyle görülebilir Tedavilerin karışması: Bir hastalığın tedavisi diğeri için kontrendike olabilir Bir hastalığın diğerinin seyrini hızlandırması Bir hastalığın başka hastalık belirtisi vermesi: Hastalıkların üst üste gelmesi

Hasta ile iletişim kurarken yüksek tonda, yavaş ve tane tane konuşmaya özen gösterilmelidir. Hasta ile ile görüşmede başlangıçta yalnız olmak önemlidir. Daha sonra yakınlar odaya alınabilir. Hasta ile başlangıçta medikal olmayan ve güven verici bir ilişki kurmak çok önemlidir. “ Bana kendinizden bahsedin...” güzel bir başlangıç olabilir.

Kognitif ve Fiziksel Fonksiyonların Değerlendirilmesi Folstein Mini Mental Durum Değerlendirme Skalası, Geriyatrik Depresyon Skalası Günlük Yaşam Aktivite – Enstrümental Aktivite Skalaları

GYA ( Günlük Yaşam Aktivite Skalası) Bağımsız Bağımlı Banyo 1 Giyinme Öz Bakım Ulaşım İnkontinans Beslenme GYA Skor:..............................(6) GYA Toplam Skor:..............................(6)

Günlük Yaşamın Enstrümental Aktivitesi (GYEA) GYEA Bağımsız Kısmen Bağımlı Bağımlı Telefon 3 2 1 Seyahat Alişveriş Yemek Hazırlama Ev işi Evde tamirat işleri Çamaşır yıkama İlaçları kullanma Para kullanma GYEA Toplam Skor:............................(27)

Yapılması Gerekenler Yılda en az bir periyodik muayene. (Bazılarına daha çok) Kronik Hastalıkların Takibi, Aşılama, Kanser tarama, Sağlık Eğitimi, Sağlığın Geliştirilmesi Taktikleri

Kanser Tarama: Meme Kanseri: mamografi, ( 50-70 yaş arası) yılda bir, Servikal Kanser : pop smear, (20-65 yaş) yılda bir Kolorektal kanser: rektal tuşe ve gaitada gizli kan (50 yaş üstü ) yılda bir Görme Keskinliği: fizik muayene ( hepsi) İki yılda bir İşitme Muayenesi: fizik muayene (hepsi)-heryıl Hiperlipidemi: laboratuvar (hepsi) 6 ayda bir Prostat Ca: rektal tuşe ( tüm erkekler) yılda bir

Aşılama Tüm yaşlılara influenza ve pnomokok aşısı uygulanmalıdır influenza için yılda bir tekrar pnomokok için 5 yılda bir tekrar önerilmektedir. Daha önce hiç aşılanmamış hastalarda tetanoz difteri toxoidi ile 3 doz seri uygulamanın ardından 10 yılda bir booster doz ile uygulama devam ettirilmelidir. Hepatit aşıları risk altında olanlara uygulanmalıdır

Kaynaklar “YAŞLI SAĞLĞI” .T.C. Sağlık Bakanlığı Yayınları Ağustos-2002/ANKARA “Kentleşme ve Yaşlılara Sunulan Hizmetler” Durgun B, Tümerdem Y Geriatri 1999:2(3):115-120 “Dünyada ve Türkiyede Yaşlı Nüfus Eğilimi, Sorunları ve İyileştirme Önerileri” Akgün S, Bakar C, Budakoğlu İ , Geriatri 2004. 7(2):105-110 “Yaşlı Populasyonun Özellikleri ve Sunulan Hizmetler” Batman A, Geriatri 20025(3):123-124 “Geriatrik Yaş Grubu Adli Olguların Özellikleri” Bilgin G N, Mert E Geriatri 2005 8(2):107-110 “Yaşlılık ve Yaşlı Ayrımcılığı” Çilingiroğlu N, Demirel S Geriatri 2004 7(4):225-230 “Yaşlılarda Kimliklendirme” Eşiyok B, Eke M, Hancı İ H Geriatri 2005 8(3):148-152 “Etik Açıdan Yaşlılık ve Hekim-Hasta İlişkileri” Şahinoğlu P S, Arda B Geriatri 1998 1(1):39-42 “Yaşlanmanın ve Ölümün Evrimsel Öyküsü” Demirsoy A. Geriatri 1998 1(1):1-12 “Yaşlı Hastalar ve Tıp Etiği” Aydın E Geriatri 2000 3(1):29 “Yaşlanma Olgusu ve Tıp Etiği” Büken N Ö, Büken E Geriatri 2003 6(2):75-79 “Perspectives of elderly people receiving home help on health, care and quality of life” Hellström Y, Hallberg I R Health and Social Care in the Community 2001, 9(2):61-71 Amerikan Geriyatrik Psikiyatri Birliği Web Sitesi http://www.aagponline.org/ “Geriatrik Health Promotion”Resnick B, Topics in Advanced Practice Nursing eJournal 2001.1(1) http://www.medscape.com/viewarticle/408406 “Religion, Spirituality and Health Status in Geriatric Outpatients” Timothy P, Daaleman DO, Subashan P Ann Fam Med 2004 2(1):49-53 http://www.medscape.com/viewarticle/467558 “It’s Never Too Late to Start: Seven Steps Toward Good Health” Martin AC Topics in Advanced Practise Nursing eJournal 2002 . 2(1) http://www.medscape.com/viewarticle/421471 Ageing Populations UNFPA Web Sitesi http://www.unfpa.org/swp/swpmain.htm “Yaşlı İstismarı” seminer Mandiracioğlu A . Ege Üniversitesi Tıp fak Halk Sağlığı Ana Dalı Ekim-2003)