OBSTETRİK ANATOMİ ve NORMAL DOĞUM EYLEMİ 2011

Anatomy: Bones of Pelvis Sacrum Coccyx Innominates Ilium Ischium Pubis

Anatomy: Joints of the Pelvis Pubic symphysis Sacrococcygeal Sacroiliac

Anatomy: Ligaments of the Pelvis Sacroiliac Sacrotuberous Sacrospinous Sacrococcygeal Pubic Ligaments supporting internal organs: ovarian, broad, round ligaments

Anatomy: Pelvic Floor Muscles

Anatomy: Pelvic Innervation Pelvic splanchnic nerves from 2nd to 4th sacral nerves Pudendal nerve supplies vulva and lower vagina

Anatomy: Perineum Clitoris Urethra Vagina Anus Labia majora and minora Bartholin’s and Skene’s glands Hymen

Anatomy: Pelvic Organs Fallopian tubes-isthmus, ampulla, infundibulum, fimbriae Cervix-endocervix, ectocervix, internal and external os, endocervical canal Vagina and fornices

Squamocolumnar Junction

Anatomy: Pelvic Organs Uterus-fundus, body, cervix, isthmus; Serosa, myometrium, endometrium Endometrial layers: basal, functional (decidua basalis and decidua functionalis)

Obstetric Pelvis False pelvis-support of pregnant uterus True pelvis Inlet (pelvic brim) Cavity (curved canal) Outlet

Diameters of Pelvic Inlet A/P diameters Obstetrical conjugate 11.0 cm (subtract 1.5 cm from diagonal conjugate because can’t measure from pubic crest to sacral promontory) Diagonal conjugate 12.5 cm

Determination of Pelvic Capacity Obstetrical conjugate A/P diameter of pelvic cavity Transverse diameter of pelvic cavity Transverse diameter of pelvic outlet Posterior sagittal diameters Pubic arch Pelvic classification

Obstetrik Doğum eylemi (travay), 3 elemanla tanımlanan bir klinik tanıdır: Uterin kontraksiyonlar, serviksin dilatasyon ve silinmesi (effasman), kanlı bir akıntı (nişane)

Klinik olarak doğum 3 evreye ayrılır. Birinci evre fetusun pasajdan geçişi için serviksin dilatasyonunu kapsar. Servikal dilatasyonun oranına bağlı olarak bu evre de fazlara ayrılmaktadır. Latent faz Aktif faz Akselerasyon fazı (4-9 cm arası hızlı açılma) Maksimum tepe fazı Deselerasyon fazı

Doğum İkinci evre serviksin dilatasyonunun tamamlanmasından (10cm) fetusun doğumuna kadar geçen evredir. Nulliparlarda maksimum 2 saat ( regional anestezi ile max 3 saate kadar) olması beklenir. Multiparlarda ise regional aneztezi ile 2 saat, regional anestezisiz 1 saat olması önerilmektedir. 3.evre plasentanın ve fetal membranların doğumunu kapsar ve genellikle 10 dakikadan az sürer. Aşırı kanama yok ise 30 dakikaya kadar normal kabul edilerek müdahalesiz beklenir.

Normal Doğumun Mekanizmaları Fetusun pelvis boyunca ilerlemesi 3 farklı değişkenin aralarındaki bağlantıya bağlıdır: Kuvvetler (uterin aktivite), yolcu (fetus) ve Pasaj (ANATOMİ).

Kuvvetler Uterin aktivite: kontraksiyonların sıklık, amplitüd ve süresiyle karakterizedir. Yeterli uterin aktivitenin tanımlanması halen açıklığa kavuşmamıştır. (Klasik olarak 10 dakikada 3-5 kontraksiyon yeterli doğum aktivitesini tanımlar.) Bu kontraksiyonlar termdeki kadınların %95’inde spontan doğum sırasında görülür.

Kuvvetler (devam) Eğer intrauterin basınç monitörü kullanılırsa, 120-150 montevideo birimin yeterli olacağı kabul edilmektedir. ( Montevideo Kontraksiyonların mmHg ile ölçülen şiddeti ile 10 dakikadaki sıklığının çarpımıdır.)

Kuvvetler (devam) Doğum sırasında en kolay ölçülebilen ve ayarlanabilen değişkenlerden biri olmasına rağmen uterin kontraksiyonların miktarı ve kalitesinin obstetrik sonuçlara etkisi ile ilgili iyi bilimsel deliller yoktur.

Kuvvetler (devam) Uterin aktivitenin yeterliliğinin en iyi kanıtı servikal dilatasyonun artışı ve prezente olan kısmın inmesidir.

Fetus Doğumun seyrini değiştiren iki önemli değişken: duruş( kafanın ekstansiyon veya fleksiyon derecesi) ve fetal boyuttur. Fetal kafa optimum olarak fleksiyona gelince, mümkün olan en küçük çapla pelvise presente olur ( suboksipitobregmatik çap, 9,5cm). Presentasyon, pozisyon, fetusun durumu ve situsu (uzanımı) klinik muayene ile (Leopold manevraları) belirlenebilir. Uzanım (situs), fetusun uzun aksının uterusun aksına göre durumudur ve longitüdinal, transvers ya da oblik olabilir.

Prezentasyon sefalik ya da kaudal olabilir ve fetusun pelvise oturan kutbunu belirler.

Pozisyon presente olan parçadaki önde gelen bölge ile maternal pelvisteki önde gelen lokalizasyon arasındaki bağlantıdır. En doğru olarak bimanuel muayene ile belirlenebilir.

Doğum - devam Sefalik bir prezentasyonda dikkate alınan bölge çoğunlukla oksiputtur. En sık oksiput anterior doğum olur. Oksiput posterior ile gelen bebekler genellikle anteriora rotasyonunu tamamlayıp bu şekilde doğarlar. Bir kısmı oksiput posterior olarak da doğabilir. Makad gelişlerde ise referans kısım sakrumdur.

Seviye presente olan kısmın seviyesinin maternal pelvisle olan bağlantısını (özellikle spina iskiadika ile) belirler ve bimanuel muayene ile ölçülür. Verteks en geniş çapı ile pelvise girdiği zaman verteks angaje oldu denir. Yani biparietal düzlem linea terminalisler arası girim düzlemine oturmuştur. Bu sırada vertex interspinöz mesafeye gelmiştir.

Pasaj Pelvik kemikler sakrum, ileum, iskium ve pubisten oluşur. Pelvisin şekli 4 kategoriye ayrılır: jinekoid, android, antropoid ve platipelloid. Jinekoid pelvis klasik kadın tipidir. Platipelloid tipte doğum gerçekleşemez. Klinik pelvimetre, pelvik kemiklerin yeterliliğini ölçmek için kullanılabilir.

Pelvic Types Based on overall shape of pelvis Gynecoid Android Anthropoid Platypelloid

ANATOMİ - 1 Pelvis girimi (gerçek) konjugata obstetrika ölçümünden 1.5-2 cm çıkarılarak hesaplanır. Midpelvis interspinöz mesafe ile değerlendirilir. Çıkım ise intertüberöz mesafe ile değerlendirilir. Pelvik yumuşak dokular (serviks ve pelvik duvar kasları) doğum sırasında resistansa yol açabilirler. İkinci safhada pelvik adaleler rotasyonun sağlanması ve başın inmesinde rol oynayabilirler. Artmış direnç doğumda ilerlemenin olmamasına yol açabilir.

Doğumun kardinal hareketleri

SONUÇ - ANATOMİ - 1

SONUÇ - ANATOMİ - 2