AKUT MİYOKART İNFARKTÜSÜNDE HEMŞİRELİK BAKIMI

Hemşirelik Bakımının Amaçları Sürekli hasta değerlendirmesi Anjinal ağrının kontrolü Miyokardın oksijen gereksiniminin karşılanması ve optimal kalp debisinin sağlanması (MI’lı hastaların ilk 6 saat oksijenle desteklenmesi önemlidir.) Komplikasyonların önlenmesi Hasta veya aile eğitiminin sağlanmasıdır.

Hemşirelik Tanısı I: Miyokardial iskemi ve nekrozuna bağlı Akut Göğüs Ağrısı Beklenen Sonuç: Göğüs ağrısının azalması veya olmaması, hastanın daha az ağrı kesici veya nitrogliserine ihtiyaç duyması

Tanı Kriterleri (Belirti ve Bulgular) Sözel olarak ağrı ifadesi Dispne Retrosternal baskı ve ağırlık hissi Kollara ve özellikle sol tarafa yayılan ağrı Boyun,sırt, omuz ve kol ağrısı Kan basıncında düşme veya yükselme Terleme, huzursuzluk, bulantı-kusma Halsizlik, anksiyete Vücut ve yüz ifadesinde değişiklik

Girişimler/Akut Göğüs Ağrısı Göğüs ağrısının özelliğini değerlendirmek(yeri,süresi, şiddeti, yayılımı, ağrıyı başlatan ve rahatlatan faktörler) Göğüs ağrısı sırasında kan basıncı, nabız ve solunumu değerlendirmek 12 derivasyonlu EKG çekmek Yatak istirahati sağlamak, fawler pozisyonu vermek. Hekim istemine göre oksijen uygulamak Anksiyeteyi azaltmak için sakin çevre sağlamak Ziyaretçi sayısını kısıtlamak

Girişimler/Akut Göğüs Ağrısı Hekim istemine göre aneljezik ve anti-anginal ilaçları uygulamak ve sürekli olarak hastanın tedaviye cevabı değerlendirmek; *Opioidler(morfin) IV uygulanmalı, çünkü IM/SC uygulaması bazı serum enzimlerinde artmaya neden olarak hasarın değerlendirilmesini engelleyebilir. Ayrıca doku perfüzyonu azalmış ise emilim oldukça azdır.

Girişimler/Akut Göğüs Ağrısı *Önerilen Nitrat (Nitrogliserin) uygulanır. İskemik rahatsızlığı devam eden hastalarda nitrogliserin (0,4 mg) 5 dakikada bir 3 doz tamamlanana kadar verilmeli, daha sonra IV nitrogliserin ihtiyacı için değerlenidirlmelidir. (http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/guidelines/stemi/exec_summ/images/fig1.jpg-AHA MI’lı Hastaların Yönetimi Kılavuzları)

Girişimler/Akut Göğüs Ağrısı Hastaya her düzeydeki ağrının bildirilmesinin değerlendirme ve tedavide ne kadar önemli olduğunu açıklamak. Hekim istemi ünite protokolü doğrultusunda; *Trombolitik tedavi, *PTCA (Perkütan Transluminal Koroner Angioplasti) için hazırlamak, *Gerekli ise revaskülarizasyon için cerrahi hazırlık girişimlerini planlamak.

Hemşirelik Tanısı II: Ölüm korkusuna ve sağlık durumundaki değişikliğe bağlı Korku/Anksiyete Beklenen Sonuç: Hastanın korkusunun azaldığını ifade etmesi, tedaviye katılması

Tanı Kriterleri (Belirti ve Bulgular) Sözel ifade, Uykusuzluk, Gerginlik, huzursuzluk, Terleme, Taşikardi, Takipne(Hızlı solunum)

Girişimler/ Korku-Anksiyete Anksiyete ve korkunun belirti ve bulgularını değerlendirmek(huzursuzluk, takipne, taşikardi, korku ifadesi) Sessiz rahat bir çevre sağlamak Akut, sıkıntılı döneminde hastanın yanında olmak, yalnız bırakmamak Stresörleri en aza indirgemek Hastanın duygularını ifade etmesine izin vermek Soru sormasına izin vermek, cesaretlendirmek

Girişimler/ Korku-Anksiyete Hastanın durumu uygunsa yardımcı olması için aile üyelerine izin vermek Yapılan/yapılacak işlemler hakkında hasta ve aile üyelerini bilgi vermek Gerekliyse bilgileri tekrarlamak ve yazılı materyal vermek Sakin , destekleyici ve güvenli bir şekilde bakım sağlamak

Girişimler/ Korku-Anksiyete Hastanın çevreye, ekipmanlara ve rutinlere, kardiyak monitörizasyon vb. aletlere oryantasyonunu sağlamak Uygulanan ilaçlar, kan tahlilleri hakkında bilgi vermek İhtiyaçlarını nasıl gidereceği hakkında bilgi vermek Hekim isteminde belirtildiği gibi sedasyon uygulamak

Hemşirelik Tanısı III; Kardiak outputta ve sistemik doku perfüzyonunda azalmaya ve etkisiz solunum şekline bağlı Gaz Değişiminde Bozulma

Hastada dispne olmaması, solunum sayısının dakikada 12-20/dk olması, Beklenen Sonuç: Hastada dispne olmaması, solunum sayısının dakikada 12-20/dk olması, Siyanoz olmaması, arterial kan gazları normal sınırlarda olması PaCO2: 35-45 mm Hg - HCO3: 22-28 O2 - SAT: %95-100

Girişimler/ Gaz Değişiminde Bozulma Oksijen uygulamak Oksijen satürasyonunu değerlendirmek Solunum sayısı, özelliğini değerlendirmek Akciğer seslerini dinlemek Arterial kan gazlarını izlemek Yatak başını 30-60 derece yükseltmek Olası entübasyon için hazırlık yapmak, hekim istemine göre solunum tedavisine yardımcı olmak Korku ve anksiyeteden kaynaklanan hiperventilasyonu engellemek için hastaya işlemler hakkında bilgi vermek

Hemşirelik Tanısı IV; Miyokardial değişikliğe bağlı Kalp Debisinde Azalma

Beklenen Sonuç: Hastanın kalp hızı ve ritminin normal sınırlarda olması, Aldığı çıkardığı takibi sonrası balansın 1000’den az olmaması, Göğüs ağrısı olmaması, bilincinin açık olması

Tanı Kriterleri (Belirti ve Bulgular) Kan basıncının normal sınırlarının altına düşmesi Taşikardi, yorgunluk, halsizlik Dispne (nefes darlığı), ortopne (yatar durumda dispne oluşması, taşipne (hızlı solunum) Raller (Solunum yollarından gelen horlama sesi) Sinirlilik, huzursuzluk, baş dönmesi, senkop Cilt soğuk ve siyonize Oligüri

Girişimler/Kalp Debisinde Azalma Hastaya fawler pozisyonu vermek Kalp debisinde azalma belirti ve bulgularını değerlendirmek Kardiyak monitörizasyonu sağlamak Hastayı aritmi yönünden gözlemek, gerekirse hemen hekime bilgi vermek Yaşam bulgularını izlemek Göğüs ağrısını değerlendirmek Akciğer seslerini değerlendirmek Bilinç düzeyini izlemek

Girişimler/Kalp Debisinde Azalma Hekim istemine göre oksijen uygulaması yapmak Akciğer ve kalp seslerini dinlemek Hekim istemine göre serum enzimlerine bakmak Hekim istemine göre CVP vb. ölçümleri yapmak Hekim istemine göre parenteral sıvı ve diğer ilaç tedavilerini (Nitratlar,betablokerler,ACE inhibitörleri, Antiaritmikler, Antikoagülanlar) uygulamak

Girişimler/Kalp Debisinde Azalma Periferal nabızlarını, ısısını değerlendirmek Alldığı çıkardığı sıvı takibini yapmak ve değerlendirmek Yatak istirahatini sürdürmek Derin nefes alma, tutma ve ıkınma hareketlerinden kaçınmasını sağlamak Hekim istemine göre 12 derivasyonlu EKG çekmek

Hemşirelik Tanısı V; Miyokardial iskemiye bağlı Aktivite İntoleransı Beklenen Sonuç: Hastanın istenen aktivitelere katılması, günlük yaşam aktivitelerini sürdürebilmesi Aktivite sırasında hastanın yaşam bulgularının normal sınırda olması Aktivite sırasında siyanoz, terleme, ağrı olmaması

Tanı Kriterleri (Belirti ve Bulgular) Aktivite sırasında: Yorgunluk, halsizlik Dispne Göğüs ağrısı Terleme Baş dönmesi

Girişimler/Aktivite İntoleransı Aktivite intoleransı belirti ve bulguları değerlendirmek *İstirahat kalp hızından 20 vuruş/dakikada artış *Aktivite sonrası hızın 3 dk içinde normale dönmemesi, aritmi Hekim istemine göre aktivite kısıtlamak Çevredeki aktivite ve gürültüyü en aza indirmek Hemşirelik girişimleri kesintisiz dinlenme periyodları sağlanacak şekilde planlamak

Girişimler/Aktivite İntoleransı Ziyaretçi sayısı ve süresini kısıtlamak Gerekli ise kendine bakım aktivitelerinde hastaya yardım etmek Hastanın kendisine ait gereçleri rahat uzanabileceği ve alabileceği yerlere yerleştirmek. Korku ve anksiyeteyi azaltacak girişimlerde bulunmak

Girişimler/Aktivite İntoleransı Uyumasını sağlayacak destekleyici önlemler almak Hekim istemine göre oksijen uygulamak Hastaya göğüs ağrısı, nefeste daralma, baş dönmesi, yoğun yorgunluk ve halsizlik hissettiğinde aktiviteyi sonlandırması gerektiğini açıklamak Eğer gerekli ise diğer sağlık çalışanlarıyla görüşmesi sağlanacak.(Kardiyak Rehabilitasyon Terapisti)

Kaynaklar   Akbayrak N.,Erkal S., Ançel G., Albayrak A.(2007)Hemşirelik Bakım Planları, sf:234-237. Enç N. (2008). Akut Koroner Sendromlarda Hemşirelik Bakımı, Türk Kardiyoloji Derneği, http://www.tkd.org.tr/SunuMerkezi/?s=293D5B375F393E3E5F,( Erişim Tarihi; 23.03.2009) .….ACC/AHA Guidelines fort he Management of Patients with Acut Myocardial Infarction (http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/guidelines/stemi/exec_summ/images/fig1.jpg),( Erişim Tarihi; 18.03.2009) Hazırlayan: İfaket Aydın, ASG Eğitim ve Gelişim Hemşiresi