SAĞLIK SİSTEMLERİNDE YANIT VERİRLİK: BEKLENTİLERİ SORUYOR MUYUZ? Seda USUBÜTÜN, MD, PhD Sağlık Bakanlığı, USPEM

Sunum planı Sağlık hizmetlerinin kullanıcısı olarak hastanın rolü Yanıt verirliğin boyutları Türkiye’nin yanıt verirlik değerlendirmeleri Türkiye’de hastanın seçim hakkı Sağlık stratejilerinin belirlenmesinde hastanın rolü Sağlık sonuçlarının değerlendirilmesinde hastanın rolü

Sağlık hizmetlerinin kullanıcısı olarak hastanın rolü

Sağlık sistemlerinin üç temel hedefi iyi sağlık hedef nüfusun sağlığının iyileştirilmesi, yanıt verirlik kişilerin beklentilerine karşılık verilmesi adil finansal korunma hasta olma durumundan kaynaklanan bedeller için finansal korunma sağlanmasıdır.

Yanıt verirliği olan bir sağlık sistemi: Hızlıdır ve kolay erişilir Sizi bekletmez Sağlık tesisleri temizdir ve yeterli alana sahiptir Dostça ve saygılı davranan personeli vardır Size hekiminizi seçme özgürlüğü sunar

Yanıt verirliği olan bir sağlık sistemi: Muayene sırasında mahremiyetinizi sağlar Sağlık hizmeti sunanlar size anlaşılır açıklamalar yapar ve sorularınız için yeterli zaman ayırırlar Sizin kararlara katılımınızı sağlar Özel konularınızı konuşabilirsiniz ve kişisel bilgilerinizin güvenliğini sağlar

Yanıt verirliğin boyutları Yanıt verirlik kavramı 7 ayrı özellikte incelenebilir: İnsana saygı boyutu: insanın saygınlığını korumak, gizlilik/mahremiyet (iletişim ve) kişisel sağlığa ilişkin kararlara katılım özerkliği Kullanıcı yaklaşımı: beklemeden ilgilenilmesi, yeterli kalitede tesisler, sosyal destek ağlarına erişim sağlık sunucuların seçimi Kavramsal boyut vs uygulama boyutu Sağlık sunucu seçimi: kavramsal boyutta hasta hakları ile ilişkili, uygulama boyutunda ise yasal ve organizasyonel düzenlemeler ile ilişkili

insanın saygınlığını korumak insanların aşağılanmaması ve küçük düşürülmemesi temel insan haklarının ihlali anlamına gelebilecek (genetik hastalığı olan kişileri kısırlaştırmak veya bulaşıcı hastalığı olanların kilit altında tutulması gibi) girişimlerde bulunulmaması

insanın saygınlığını korumak Sağlık personelinin hastalara saygılı davranması Stigma taşıyan hastalıklara sahip kişilerin saygınlığının korunması (AIDS veya lepra gibi) Muayene sırasında hastanın mahremiyetinin sağlanması

“saygılı davranılması” sizin için ne kadar önemlidir? Sağlık sunan kişilerce karşılanma ve yapılan karşılıklı konuşmalar sırasında saygı gösterilmesi Fizik muayene sırasında kültürel normlara saygılı olunması

Gizlilik/mahremiyet Kişisel sağlık bilgilerine kimin erişim hakkı olduğunun belirlenmesidir Hasta görüşmelerinin hastanın mahremiyetini gözetecek şekilde yapılabilmesidir.

“kişisel bilgilerin gizliliği” sizin için ne kadar önemlidir? Sağlık bilgileriniz ve diğer kişisel bilgilerinizin gizliliğinin sağlanması Sağlık hizmeti sunanlar ile diğer insanların dinleyemeyeceği ortamlarda konuşabiliyor olmak

kişisel sağlığa ilişkin kararlara katılım özerkliği İletişimde açıklık Hastalara alternatif tedavi seçenekleri hakkında bilgi verilmesi Sağlık hizmeti sunanların tanıları ve tedavileri anlaşılır olarak açıklamaları Hastaların soru sormaya cesaretlendirilmeleri Hastalıklardan korunmaya ilişkin bilgi sağlanması Sağlık sigorta sistemlerinin ödemeler ve yardımlara ilişkin açık-anlaşılır bilgilendirme sağlaması

kişisel sağlığa ilişkin kararlara katılım özerkliği otonomi Kararlara katılım Tercih edecekleri tedaviler hakkında hastaların fikirlerinin alınması Girişimler ve tedaviler için hasta olurunun sağlanması

“İletişimin anlaşılırlığı” ve “kararlara katılım” sizin için ne kadar önemlidir Sağlık hizmeti sunanların sizin anlayabileceğiniz şekilde açıklamalar yapması Anlamadığınız bir şeyler olduğunda soru soracak yeterli zamanınız olması Sağlığınızla ilgili kararlara istediğiniz ölçüde katılımınızın sağlanması Diğer tedavi seçenekleri ve bakım türlerine ilişkin konuları dilediğiniz zaman tartışma özgürlüğünüz olması

beklemeden ilgilenilmesi Makul ulaşım ve kısa bekleme zamanları Tahliller ve sonuçların alınması için kabul edilebilir bekleme süreleri Acil olmayan cerrahiler için kabul edilebilir uzunlukta bekleme listeleri Sağlık kuruluşlarında muayene için kabul edilebilir bekleme süreleri Sağlık kuruluşlarına uygun koşullar ve zamanlarda ulaşım

"Makul ulaşım ve kısa bekleme zamanları" sizin için ne kadar önemlidir Sağlık kuruluşlarına uygun koşullarda erişim ve kısa ulaşım süreleri Muayene ve hastane yatışları için kısa bekleme süreleri

yeterli kalitede tesisler temizlik, mekansal özellikler ve hastanede beslenme konularını içerir. sağlık hizmeti sunumunun temel altyapı kalitesinin uygunluğu (örn. bekleme alanları, oturma olanakları, temiz hava) Sağlık kuruluşlarındaki temel mekanların temizliği (örn. odalar, tuvaletler)

“iyi kalitede ortamlar” sizin için ne kadar önemlidir? Bekleme odalarında, muayene odalarında ve hastane kliniklerinde yeterli alan, koltuk ve temiz hava olması Tesisin temiz olması (tuvaletler dahil)

sosyal destek ağlarına erişim Dış dünya ile bağlantının ve düzenli aktivitelerin sürdürülebilmesi Muayene sırasında hastalara arkadaş veya akrabaların eşlik edebilmesi Hastanede bakım aldıkları sırada dahi hastaların kişisel ihtiyaçlarının arkadaş ve aileleri tarafından karşılanabilmesi

“dış dünya ile bağlantı” sizin için ne kadar önemlidir Hastanede bir hasta olarak bulunduğunuz sürede aileniz ve arkadaşlarınızın sizin istediğiniz sıklıkta ziyarete gelebilmeleri Aile ve arkadaşlarınızla temasta kalma ve dış dünyada olup bitenlerle ilgili bilgi edinme olanağınız olması

sağlık sunucunun seçimi kişiye sağlık hizmetini sunacak kişi veya kurumun seçimidir Hastalara hekim seçme hakkı verilmesidir Hastalara başvuracakları sağlık kuruluşunu seçme hakkı verilmesidir

“sağlık hizmeti sunucularını seçmeniz” sizin için ne kadar önemlidir Sağlık hizmeti sunucunuzu seçme olanağı (yer veya kişi) İstediğinizde ikinci bir görüş alma veya bir uzman hekime başvurma olanağı

Dünya sağlık raporu 2000’de Türkiye DSÖ bir survey çalışması ile (internet üzerinden anahtar kişiler ile ve 35 ülkede saha çalışmaları ile uygulanan) üyesi olan 191 ülkenin sağlık sistemlerinin yanıt verirlik düzeylerini belirlemiş ve karşılaştırmıştır. Ülkelerin bu surveyden aldıkları puanlar üye ülkelerin özgürlük ve gelişme düzeylerine göre ve populasyonun kadın/erkek oranlarına göre de ayarlanmıştır.

Dünya sağlık raporu 2000’de Türkiye Bu değerlendirmede Türk sağlık sisteminin yanıt verirlik puanı 5.16 olarak tahmin edilmiş ve 191 üye arasında 93. sırada yer almıştır. Birinci sırada olan ABD’de yanıt verirlik puanı 8.10 dur. Amerika’yı İsviçre, Lüksemburg, Danimarka, ve Almanya izlemekte, 6. sıradaki Japonya’dan itibaren puan 7’nin altına inmektedir Sonuncu (191.) sırada yer alan Somali’nin puanı 3.69 dur.

Türk sağlık sistemi’nde yanıt verirlik Türk sağlık sistemi’nin yanıt verirliği, 2005’de yapılan yeni bir çalışmada yeniden değerlendirilmiştir (Uğurluoğlu ve Çelik, 2006) Çalışma Ankara’nın merkezinde yer alan hastanelerin üst düzey yöneticileri arasında yapılmıştır 172 yönetici DSÖ’nün yanıt verirlik surveyinin anket formunu yanıtlamıştır (yanıt oranı %34)

Yanıt verirlik boyutları sıralaması

1.sırada: güvenlik/mahremiyet Yanıt verirliğin 7 boyutu arasında en yüksek puan alan güvenlik başlığıdır :7.27 (1: en zayıf, 10: en iyi olmak üzere) Hasta bilgilerinin güvenliği açısından en olumsuz değerlendirilen ortamlar, hasta muayene süreçleridir. Yanıtlayanlar arasında kadın yöneticiler sağlık sisteminin güvenlik puanını erkek yöneticilere göre daha düşük değerlendirmiştir (6.94 vs 7.59)

2.sırada sosyal destek Bu çalışmada 2. en yüksek puan sosyal destek ağlarına erişim boyutuna verilmiştir. (6.59) Bu başlık altında en olumlu değerlendirilen yanıt verirlik özelliği, hastanelerde ziyaretçilerin kabulüne ilişkindir.

3.sırada kaliteli tesisler Üçüncü sırada yüksek değerlendirilen yanıt verirlik boyutu ise yeterli kalitede tesisler oluşudur (6.49). Hastane başhekimleri ile hastane müdürleri ve baş hemşirelerin verdiği puanlar arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmıştır (sırasıyla: 5.69, 6.67 ve 6.69)

Son sıralar: seçim hakkı ve beklemeden ilgilenilmesi Bu çalışmada Türk sağlık sisteminin en düşük puanlı yanıt verirlik özellikleri: hizmet sunucunun seçim hakkı (5.15) ve beklemeden ilgilenilmesi (4.98) olarak belirlenmiştir.

Bekleme süreleri SB’ndan (Mollahaliloğlu ve ark., 2007) bildirilen hasta deneyim verilerine göre, ilçe polikliniklerinde ve hastanelerin ayakta tedavi birimlerinde muayene için bekleme süresi sırasıyla 47,5 dakika ve 118 dakika. muayene süresi sırasıyla 6,3 ve 7,2 dakika 2004’te Performans Yönetim Sisteminin getirilmesi ile birlikte sağlık ocakları ve kamu hastanelerindeki bekleme süreleri düşmektedir.

Hasta memnuniyet ölçümleri Yanıt verirlik boyutlarından bazılarını kapsayan hasta memnuniyet ölçümleri Türkiye’deki kamu hastanelerinde düzenli olarak yapılıyor Kapsadığı alanlar: hekim seçimi, beklemeden ilgilenilmesi, hekim-hasta iletişimi, kişisel mahremiyet, sağlık personeli ile ilişkide saygı, tesisin altyapı özellikleri ve temizliği Ancak, ödemeler ile ilişkilendirilmiş olan anket uygulamalarının standardizasyonu ve sonuçlarının güvenilirliği sorgulanmaktadır

Türkiye’de hastanın seçim hakkı

Hasta seçimi politikaları Türkiye’de hasta haklarına ilişkin temel prensipler 1960’dan bu yana süren çeşitli düzenlemeler ile oluşturulmuştur. (Resmi Gazete 1960, 1961, 1982, 1987, 1998, 2004, 2007). 1960’da ilk yayımlanan Deontoloji Tüzüğü’nün 5.Maddesi: sağlık kuruluşunun prosedür ve kurallarıyla çatışmadığı sürece hastalar hekim veya diş hekimi seçiminde özgür irade kullanma hakkına sahiptirler (Resmi Gazete, 1960)

Yasal düzenlemeler Hastaların başvuracakları hastaneyi seçme hakkı ise yasal olarak ilk kez 1998’de Hasta Hakları Yönetmeliği’nde ele alınmıştır (sağlık hizmeti sunan tüm kurum ve kuruluşlar kapsanmaktadır) Madde 8: sağlık kuruluşunu seçme ve değiştirme hakkı , Madde 9: sağlık profesyonellerini seçme ve değiştirme hakkı.

Yasal düzenlemeler 1998’de yayımlanan bu düzenleme ile verilen resmi seçme hakkının pratikte uygulanması ise uzun süre sınırlı olmuştur Gerekli organizasyonel düzenlemeler yapılamamıştır. 2000’li yıllarda SDP altında yapılan yasal düzenlemeler ile hastaların seçme hakkında bazı değişiklikler olabilmiştir.

Seçim hakkını etkileyen gelişmeler Eski sosyal güvenlik şemalarının birleştirilerek tek ödeyici GSS sistemine geçilmesi ile fragmantasyon nedenli sağlık sunucu seçimi engellerinin ortadan kalkması 1998 Hasta Hakları Yönetmeliğinin verdiği “hekim seçme hakkı”nın tüm kamu hastanelerinde 2008 itibariyle uygulanmasını sağlayan organizasyonel düzenlemeler SSK hastanelerinin 2005 itibariyle SB’ye devri ile, hastaneler arası kalite değişkenliğinin azaltılması ve hastaneler arası seçim yapabilme olanağının sağlanması

Seçim hakkını etkileyen gelişmeler Az gelişmiş bölgelerde yeni mezun hekimler için mecburi hizmet uygulamasının yeniden başlatılması ile, bu bölgelerde yaşayan hastalar için seçebilecekleri alternatiflerin artırılması Birinci basamakta aile hekimliği uygulamasının yaygınlaştırılması ile hekim seçme hakkının uygulamaya geçmesi Hastaların seçim hakkı Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nda kapsanması (Madde 77).

Uluslar arası deklerasyonlar Türkiye’nin imza koyduğu anlaşmalar: DSÖ destekli Amsterdam Deklerasyonu: ‘sağlık sisteminin işleyişi ile uyumlu olmak üzere, hastaların hekimlerini, diğer sağlık hizmeti sunucularını ve sağlık kuruluşlarını seçme ve değiştirme hakkı vardır’ (DSÖ 1994, Madde 5.6). Avrupa Hasta Hakları Şartı – Roma Şartı : ‘her bireyin uygun bilgilendirme sonrası farklı tedavi yöntemleri ve sunucuları arasından serbestçe seçim yapma hakkı vardır’ (Aktif Vatandaşlık Ağı 2002).

Türkiye’de hastaların seçimleri Son yıllarda sağlık sisteminde yapılan yasal ve organizasyonel değişiklikler ile Türkiye’de ; tek ödeyici, kamu ve özel birden fazla sağlık sunucudan oluşan hastaların –en azından yasal olarak- sağlık alanında hizmet sunucuları ve sağlık kuruluşlarını seçme hakkını kullanabileceği ortam kurulmuş ve geliştirilmektedir

Türkiye’de hastaların seçimleri Ancak, uygulamada bireylerin bu haklarını kullanmaları önünde engeller mevcuttur: Sağlıkta insan gücü eksikleri, Ulusal planda kaynakların eşitsiz dağılımı Sağlık sunucuların başarıyla gerçekleştirdiği sağlık sonuçlarına ilişkin sistematik bilgi eksikliği

Hastanelerin seçimi Hastane seçimi söz konusu olduğunda Türkiye’de hastaların kentsel bölgelerde dahi aktif, bilgili tüketiciler gibi davrandıklarını gösteren kanıtlar mevcut değil

Hastane seçimini etkileyen faktörler (Akıncı ve ark, 2004) Ankara’da yapılan çalışma: hastanenin yakın oluşu - en önemlisi modern cihazlar ve tesislere sahip olma hastanenin ünü hizmetlerin maliyeti kamusal sosyal güvenceye sahip olma bürokratik formalitelerin varlığı uzman hekimlerin ve hizmetlerin varlığı

Hastane seçimini etkileyen faktörler (Zerenler &Öğüt, 2007) Konya’da yapılmış bir çalışma: sosyal güvence planları en önemli belirleyen, bunu izleyenler: alınan kişisel tavsiyeler , hastane hekimleri hakkında bilinenler, diğer hekim sevkleri teknolojik altyapının iyiliği klinik standartlara güven eve yakın oluş hastanenin ünü hizmetlerin maliyetleri

Hasta seçim hakkı için son sözler…. Türkiye’nin kişi başı GSMH’sı 7,268$ (2006) dır ve AB ortalamasının (31,103$)oldukça altındadır (DB, 2009). Temel sağlık göstergeleri olan çocuk ve anne ölüm hızları da henüz AB ortalamasının üzerindedir ve ülke genelinde olumsuz sağlık koşullarına işaret etmektedir (DSÖ, 2009).

Hasta seçim hakkı için son sözler… Denebilir ki: Sağlık hizmeti sunanlara gidecek kaynakların bireysel hasta seçimlerine dayandığı bir sisteme kıyasla sağlık sonuçlarının ülke genelinde eşit dağılımını destekleyecek planlı kaynak tahsisinin avantajları olabilir mi?

Sağlık stratejilerinin belirlenmesinde hastanın rolü

Sağlıkta politikaların belirlenmesinde Bireylerin katılımı Ulusal organizasyonların katılımı ile Hastaların ve hizmet kullanıcıların görüşlerinin yansıtılması Kamu sağlığını ilgilendiren konuların kapsanması Sağlık alanında ihtiyaç ve beklentilerin politikalara yansıtılması

NICE’da Halkın ve Hastaların Katılımı (PPIP) İngiltere Ulusal Sağlık ve Klinik Mükemmeliyet Enstitüsü (NICE)’nde Halk Hasta Katılım Programı (Public Patient Involvement Program) Ana Kurul (Board): stratejik yönelimleri kararlaştırır Ortaklar Konseyi: Board’a önerilerde bulunur Vatandaşlar Konseyi: Board’u etik konularda ve toplumun görüşleri konusunda bilgilendirir Tüm kurullarında 2şer “hasta veya vatandaş” temsilci http://www.nice.org.uk/getinvolved/patientandpublicinvolvement/ppipinvolvementprogramme.jsp

Sağlık sonuçlarının değerlendirilmesinde hastanın rolü

Sağlık sonuçları- hasta perspektifi Kimin görüşleri dikkate alınmalıdır? Uzmanların mı? Hastaların mı? Kanıtların gösterdiği, yalnızca uzman görüşünün alınmasının soruyu yanıtlamakta eksik kaldığı yönündedir. Sağlık hizmeti sonrası iyi duruma gelip gelmediği yargısını öncelikle hasta vermelidir.

Hasta/hastalık sonuçlarının belirlenmesi Hastaların beklentisi hem yaşamlarının uzaması hem de yaşam kalitelerinin iyileşmesidir. Yaşam kalitesini belirlemek için uygulanan medikal ve/veya cerrahi işlem öncesinde ve sonrasındaki sağlık durumunu hastanın değerlendirmesi gerekir.

Hasta/hastalık sonuçlarının ölçümü PROM’lar Bu değerlendirme için uygun ölçüm araçları geliştirilmiştir ve klinik araştırmalarda bu araçların kullanımı neredeyse rutin haline gelmiştir. Yaşam kalitesi ölçümleri: Genel: SF-36, EQ5D Hatalığa özel: VF14 (görme keskinliği)

Hasta/hastalık sonuçlarının ölçümü-ulusal düzlem İngiltere’de NHS bir PROM programı başlatmayı düşünmektedir 4 NHS akut bakım tröstü, 2006’dan bu yana seçili hastalar için SF-36 ve EQ5D ölçülerini yaptırıyor. Sonuçlar başarılı ve başarısız performansları ayırt edebiliyor Yanıt oraları henüz çok yüksek değil LSH&TM çalışması: maliyeti kişi başı 10 £

Sonuç yerine: Yanıt verirlik alanında öneriler

Araştırma… Ulusal düzeyde sağlıkta yanıt verirlik ölçümleri yapılması DSÖ yanıt-verirlik ölçeğinin kültürel uyarlaması Hasta memnuniyet ölçümlerinin standardizasyonu ve sağlık kuruluşu-il-ulusal düzeylerde rutin olarak uygulanmaları Sağlıkta yaşam kalitesi ölçümlerinin standardizasyonu ve uygulamaların yaygınlaştırılması Hasta seçimi, hasta-halk katılımı alanlarında ihtiyaç-beklentilerin belirlenmesi için niteliksel araştırmalar…