GEBELİK ve KARACİĞER HASTALIKLARININ MATERNAL MORTALİTEYE ETKİLERİ Dr. Senem Yaman Tunç Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

Sunum Planı Sınıflandırma Prevalans Değerlendirme Gebeliğe özgü KC hastalıkları Ayırıcı tanı Maternal mortalite

GEBELİK VE KC HASTALIKLARI Hiperemezis Gravidarum Gebeliğin İntrahepatik Kolestazı Gebeliğin Akut Yağlı Karaciğeri Preeklampsi HELLP Sendromu Gebeliğe Özgü KC Hastalıkları Akut Viral Hepatitler Gebelikte Rastlantısal Olarak Ortaya Çıkan Akut KC Hastalıkları Kronik Hepatitler Otoimmün Hepatitler Siroz Portal HT ve Özafagus Varisleri Hepatik Adenom Gebelikten Önce Varolan Kronik KC Hastalıkları

Gebelikte Hepatobilier Hastalıkların Prevalansı Gebeliklerin %3’ünde anormal KCFT

Gebeliğe bağlı KC hastalıkları 4,65/1000

Gebeliğe özgü KC hastalıkları maternal ölümlerin %8’inden sorumlu

Hiperemezis Gravidarum (HG) Şiddetli bulantı-kusma Kilo kaybı Ketonüri İlk trimesterde başlar, genellikle 16. haftaya kadar düzelir İnsidansı; %0,3-3

Hiperemezis Gravidarum (HG) Etyoloji: Net değil.. Anormal gastrik motilite Helicobakter pilori Hormonal değişiklikler Psikolojik faktörler

Hiperemezis Gravidarum (HG) Laboratuvar: Hipokalemi Hipomagnezemi Metabolik alkaloz %50-60’ında KCFT bozuk Uzun süren inatçı semptomlar mevcut ise, endoskopi düşünülmeli Joshi D, et al, Liver disease in pregnancy. Lancet 2010

Hiperemezis Gravidarum (HG) Tedavi: IV rehidratasyon Parenteral veya enteral beslenme Antiemetikler

Hiperemezis Gravidarum (HG) Yaşamı tehdit eden komplikasyonları: Akut böbrek yetmezliği Depresyon Diyafragma rüptürü Özafagus rüptürü Hipoprotrombinemi Mallory-Weiss yırtıkları Wernicke ensefalopatisi

HG’de acil tedavi esastır HG’de acil tedavi esastır. İngiltere’de HG’a bağlı yılda yaklaşık bir maternal ölüm bildirilmektedir.

Gebeliğin İntrahepatik Kolestazı (ICP) Serum safra asitlerinde yükselme Kaşıntı Genellikle 2-3. trimesterde İnsidans; %0,1 - %27,6

Gebeliğin İntrahepatik Kolestazı (ICP) Etyoloji: Genetik faktörler (ABCB4, ABCB11 mutasyonu) Östrojen-Progesteron Çevresel faktörler Selenyum D vitamini

Gebeliğin İntrahepatik Kolestazı (ICP) Klinik Kaşıntı Sağ üst kadran ağrısı Bulantı Fizik muayene Spesifik deri lezyonu yok Sarılık (%14-25)

Gebeliğin İntrahepatik Kolestazı (ICP) Laboratuvar bulguları: Serum total safra asitleri ALT, AST ALP Total ve direkt bilirübinler

Gebeliğin İntrahepatik Kolestazı (ICP) Tedavi Ursodeoksikolik asit (UDCA) 15 mg/kg S-adenosyl-methionine Kolestiramine Hidroksizin Klorfeniramine, Clamine lotion Dexametazone

uU UDCA, intrahepatik kolestazlı gebelerde KC testlerinin düzelmesinde ve kaşıntının azalmasında etkilidir

Gebeliğin İntrahepatik Kolestazı (ICP) ACOG, Ursodeoksikolik asitin hem kaşıntıyı rahatlattığı hem de fetal sonuçları düzelttiği, fakat fetal sonuçlarla ilgili kanıtların yetersiz olduğu sonucuna varmıştır. ACOG: Clinical Uptodates in Women’s Health Care,Vol. XI, No.4, 2012a

Gebeliğin İntrahepatik Kolestazı (ICP) Maternal sonuçlar genellikle benign Goel A et al, J Clin Exp Hepatol, 2014 Fetal/Neonatal Etkiler: Preterm doğum Amniyotik sıvının mekonyuma boyanması Neonatal respiratuar distress sendromu İntrauterin ölüm

Gebeliğin İntrahepatik Kolestazı (ICP) Doğum: 36-37. haftada 36 haftadan önce doğum endikasyonları: Kaşıntı (şiddetli ve sürekli) Sarılık Fetal ölüm öyküsü Total serum safra asitleri ≥100 micromol/L Rekürrens: %60-70

Gebeliğin Akut Yağlı Karaciğeri (AFLP) Hepositlerin mikroveziküler yağ infiltrasyonu İnsidansı; 1/7000-1/20000 Risk faktörleri: Çoğul gebelik BMI<20 Yağ asidi oksidasyon defekti (en sık LCHAD eksikliği) Nulliparite Tipik olarak 3. trimesterde

Gebeliğin Akut Yağlı Karaciğeri (AFLP) Klinik bulgular: Bulantı Kusma Karın ağrısı Kırgınlık Sarılık

Gebeliğin Akut Yağlı Karaciğeri (AFLP) Geçici diabetes insipidus (%25) Akut pankreatit (%20) Preeklampsi bulguları (%50)

Gebeliğin Akut Yağlı Karaciğeri (AFLP) Laboratuvar; Serum aminotransferazlar Serum bilirübin Lökosit Serum amonyak düzeyi Protrombin zamanı Glukoz Trombosit Fibrinojen

Swansea Diagnostic Criteria for Acute Fatty Liver of Pregnancy Ch’ng CL et al, Prospective study of liver dysfunction in pregnancy in Southwest Wales, Gut, 2002

Gebeliğin Akut Yağlı Karaciğeri (AFLP) Maternal Ölüm Sebepleri: Sepsis Kanama Aspirasyon Böbrek yetmezliği Pankreatit Gastrointestinal kanamalar

Gebeliğin Akut Yağlı Karaciğeri (AFLP) Yönetim: Maternal stabilizasyon ve acil doğum…

Gebeliğin Akut Yağlı Karaciğeri (AFLP) Geçmişte mortalite oranları %75’lere yaklaşsa da günümüzde %10’un altındadır. Sibai BM, Imitators of preeclampsia, Obstet Gynecol, 2007 Nelson DB et al, Am J Obstet Gynecol, 2013

m İngiltere’de 2005-2006 yılları arasında doğum yapan 1 .132. 964 kadın arasında 57 AFLP olgusu saptanmış (100000 doğumda 5 olgu). Maternal ölüm 1 olguda görülmüş (maternal mortalite oranı %1.8)

Preeklampsi Gebeliğin 20. haftasından sonra HT ve/veya proteinüri veya end-organ hasarı Preeklampsi, gebeliğe bağlı KC fonksiyon bozukluğunun en sık sebebi Ch’ng CL et al, Gut, 2002 Rathi U et al, Indian J Gastroenterol, 2007 Preeklamptik hastaların %50’inde KCFT bozuk

Preeklampsi Klinik bulgular: Başağrısı Bulantı Kusma Sağ üst kadran ağrısı

Preeklampsi Yönetim Ağır Preeklampside; Maternal stabilizasyon Kan basıncı kontrolü MgSO4 Acil doğum

HELLP SENDROMU Hemoliz Yüksek KC enzimleri Düşük platelet düzeyleri Gebeliklerin < %1’inde görülür Şiddetli preeklampsi olgularının %10-20

HELLP SENDROMU En sık 28-36. haftalar arasında Bulantı Kusma Karın ağrısı HT ve proteinüri (%85)

HELLP SENDROMU Yönetim: Maternal stabilizasyon ve fetal durumun değerlendirilmesi ≥34 hafta ve <23 hafta Doğum 23-34 haftalar -Kortikosteroid -Doğum

HELLP SENDROMU DIC Pulmoner ödem Hepatik hematom Böbrek yetmezliği ACİL DOĞUM Ablasyo plasenta Fetal distress Fetal ölüm

HELLP Sendromlu 77 kadın arasında maternal mortalite oranı %14, en sık maternal komplikasyonlar DIC, akut böbrek yetmezliği ve postpartum kanama

Maternal Mortalite Gebeliğe bağlı KC hastalıklarında mortalite oranları %0-25 olarak bildirilmiştir. Knight M et al, Gut, 2008 Nelson DB et al, Am J Obstet Gynecol, 2013 Sibai BM et al, Am J Obstet Gynecol, 1993

Maternal mortaliteyi etkileyen faktörler KC hastalığının sebebi Laboratuvar anormalliklerinin derecesi Doğumun zamanlaması

Sonuç Gebeliğe bağlı KC hastalıkları nadirdir Maternal morbidite ve mortalitenin önemli sebeplerindendir

Sonuç Erken tanı Zamanında sevk Agresif yönetim ile Maternal mortalite önlenebilir..

TEŞEKKÜRLER