Op.Dr. Buğra ÇOŞKUN SBÜ Gülhane Eğitim ve Araştırma Hastanesi ANKARA Fetal Blood Sampling (FBS) Endikasyonları, uygulamaları, pH ve baz açığı değerlendirmesi Op.Dr. Buğra ÇOŞKUN SBÜ Gülhane Eğitim ve Araştırma Hastanesi ANKARA

AMAÇ Fetüs ile ilgili problemlerde erken tanı koyabilmek Anatomik problemler Genetik problemler Metabolik problemler Prenatal tan›da esas amaç endikasyon varsa, olabildi¤ince erken tan›ya varmaktır. Fetüsün metobolik ve genetik durumunu direk gösterir. FBS’nin uygulama zamanı olarak ikinci trimestir sonu yani 18-22. gebelik haftalarından sonrası kabul edilmektedir. Çünkü fetoskopi kulan›lmadan ultrasonografik izlem alt›nda umbilikal damarlardan fetal kan örne¤inin al›nmas› ancak ikinci trimestir sonuna do¤ru imkan dahiline girmektedir. Bu durumda prenatal erken tan› için fetal kan örneklemesi, CVS ve amniosentezden sonra gelmek zorunda kalm›flt›r. Do¤al olarak ikinci trimestir sonuna do¤ru baflvuran olgularda laboratuar neticesinin 24-48 saat içinde al›nmas› nedeniyle ilk düflü- nülecek giriflimin FBS olmas› gerekmektedir.

Fetal asit-baz değerlendirmesi Fetal Blood Sampling Prenatal tanı amaçlı Amniosentez Erken amniosentez CVS Maternal kanda fetal DNA Kardiosentez İntrahepatik kan örneklemesi Kordosentez Fetal asit-baz değerlendirmesi Antepartum, perkütan göbek kordon kanı örneklemesi (kordosentez) İntrapartum, fetal scalp kan örneklemesi Doğumdan hemen sonra, umblikal kord kan örneklemesi

TERMİNOLOJİ Asfiksi Hipoksik İskemin beyin hasarı Neonatal Ensefalopati Serebral Palsi

Plasental veya fetal gaz değişiminin bozulması Asfiksi Plasental veya fetal gaz değişiminin bozulması

Perinatal asfiksi Patofizyolojisi Neonatal ensefalopati Plasental veya fetal gaz değişiminin bozulması Serebral palsi (CP) Serebral palsi (CP) Gelişmekte olan beyinde doğum öncesinde, doğum sırasında ya da doğum sonrasında zedelenme sonucu gelişen ilerleyici olmayan kalıcı nörolojik bozukluktur. Perinatal asfiksi Patofizyolojisi Plasentada yetersiz gaz değişimi veya postnatal olaylar nedeniyle pulmoner düzeyde ventilasyonun bozulmasıdır. Sonucunda oksijen ve karbondioksit değişimi bozulmakta Neonatal ensefalopati (yenidoğanın beyin hasarı) 35.gebelik haftası ve sonrasında doğmuş, erken yenidoğan döneminde ortaya çıkan, bilinç bozukluğu, veya konvülsiyonlarla kendini gösteren, solunum depresyonu ve hipotoni ile karakterize heterojen klinik bir sendromdur. Perinatal asfiksi Arteryel hipoksemi Hiperkarbi Asidoz İskemi Her hangi bir doku veya organın kan akımının bozulmasına bağlı olarak O2 ve gerekli substratlardan yoksun kalması TANI KRİTERLERİ +/- Anormal fetal kalp hızı 5. dakika Apgar ≤3 ≥34 hafta yenidoğanda erken nörolojik bulgular: Tonus, bilinç değişikliği, nöbet (Sarnat) Çoklu organ yetmezliği (MOD): Kalp, AC, böbrek, GİS, hematolojik) Kord KG’nda pH<7 veya BE>-12 Hipoksi-Anoksi Kan dolaşımı ve beyinde kısmi veya tam O2 eksikliği Hipoksik–iskemik Ensefalopati (HİE) Serebral hipoksi-iskemiye bağlı beyin hasarı olarak tanımlanır

NE Klinik tanı kriterleri Aşağıdaki bulguların/akut olayların eşlik etmesi. Apgar skoru 5. ve 10. Dakikada <5 olması, Fetal umbilikal kan gazında pH<7.00 veya BE<-12 mmol/L, MRI veya MRS’da HIE ile uyumlu beyin hasarının görülmesi, Çoklu organ yetmezliği veya etkilenmesinin olması. Akut peripartum-intrapartum olayın eşlik etmesi Doğumda uterus rüptürü, ablasyo plasenta, kord prolapsusu, maternal hipotansiyon, amniyon sıvı embolisi, maternal hipoksemi, maternal kollaps, vasa previa veya fetomaternal kanama olması Görüntülemede tipik bulguların olması, Şu durumların olmaması; anormal fetal büyüme, maternal enfeksiyonlar, fetomaternal kanama, neonatal sepsis, kronik plasental lezyonlar. JM,Stark AR.Etiology and Pathogenesis of Neonatal Encephalopaty. In:UpToDate,,2013

Asit baz değerlendirme yöntemleri Fetal asit-baz dengesi çeşitli şekillerde değerlendirilebilir Antepartum, perkütan göbek kordon kanı örneklemesi İntrapartum, fetal scalp kan örneklemesi Doğumdan hemen sonra, umblikal kord kan örneklemesi Umbilical cord blood acid-base analysis at delivery – UpToDate - 2018

Umblikal kord kan örneklemesi Doğumdan hemen sonra umblikal kord kan örneklemesinden alınan bilgiler, intrapartum fetal fizyolojiye öngörü sağladığından tıbbi ve medikolegal perspektiflerden yararlı olabilir. Simhan, H. N. "Umbilical cord blood acid-base analysis at delivery.« uptodate - 2018

umblikal kord kanı ne zaman incelenmeli?

‘’The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists’’ ‘’The Royal College of Midwives’’ Fetal risk nedeniyle yapılan tüm sezaryen veya operatif vajinal doğumlarda kordon kanı asit-baz analizi yapılmasını, Ayrıca tüm doğumlarda da kordon kanı örneklemesinin göz önünde bulundurulmasını önermektedir. Royal College of Obstetricians and Gynecologists, Royal College of Midwives, Royal College of Anaesthetists, Royal College of Paediatrics and Child Health: Safer childbirth. Minimum standards for the organisation and delivery of care in labour. Report of joint working party. RCOG Press, London 2007:46.

Antepartum Umbilikal kordondan örnek alma endikasyonları prematüre veya mekonyumlu doğumlarda, vajinal doğumlarda travma riski olan omuz veya yan geliş pozisyonlarında, intrapartum maternal ateş >38 0 C veya kanama varlığında, ciddi intrapartum kardiyotokograf bozukluklarında alınabilir. Ayrıca Amerikan Pediatri Akademisi (AAP) Fetus-Yenidoğan Komitesi, 5.dakika Apgarın ≤5 olması durumlarında da umbilikal kan örneği alınması ve kan gazının asfiksi açısından değerlendirilmesini önermektedir Umbilical cord blood acid-base analysis at delivery – UpToDate - 2018

Umblikal arter mi? ven mi? fetal asit-baz dengesiyle ilgili en doğru bilgi neonatal morbidite ile en iyi korelasyon umblikal arter kan örneklemesi, umblikal vene göre tercih edilir. Çünkü umbilikal arter kanı öncelikle fetal metabolizmayı yansıtırken, venöz kan ise öncelikle plasental fonksiyonları yansıtır. Predicting Fetal Acidemia Using Umbilical Venous Cord Gas Parameters - Cantu J, Szychowski JM , Xuelin L, et al Obstet Gynecol. 2014; 

Antepartum umbilikal ven ve arter pH GA Umbilical vein pH Umbilical artery pH 5th percentile Mean 95th percentile 18 7.385 7.423 7.461 7.360 7.398 7.435 20 7.382 7.420 7.458 7.357 7.394 7.431 22 7.379 7.417 7.454 7.353 7.390 7.427 24 7.376 7.414 7.451 7.350 7.386 26 7.373 7.410 7.448 7.346 7.383 7.419 28 7.370 7.407 7.445 7.342 7.416 30 7.366 7.404 7.442 7.338 7.375 7.412 32 7.363 7.401 7.439 7.334 7.371 7.409 34 7.436 7.330 7.368 7.406 36 7.395 7.433 7.325 7.364 7.403 38 7.392 7.430 7.321 7.399 40 7.388 7.317 7.396 pH values were determined by cordocentesis in fetuses whose mothers were not in labor. Ghidini, A., L. Wilkins-Haug, et al. "Fetal blood sampling.- uptodate-2018

Umbilikal kordondan kan alma tekniği 10 ila 20 cm'lik bir umbilikal kord segmenti, mümkün olan en kısa sürede iki kez klempenir. Gecikme, gaz difüzyonu ve devam eden metabolizma ile pH ve gaz değerlerini önemli ölçüde etkileyebilir. heparin ile yıkanmış olan 1 ila 2 mL'lik bir şırıngaya (tercihen cam) buz üzerinde hemen laboratuvara nakil bu şekilde hazırlanan bir kordon kan numunesi hem pH hem de baz açığı değerlendirmek için 60 dakika boyunca makul derecede stabildir. Umbilical cord blood acid-base analysis at delivery – UpToDate - 2018

Term yenidoğanlarda umblikal arter kan gazı referans değerleri Umbilical arterial blood Mean 5th to 95th percentile pH 7.27 7.15 to 7.38 PCO2 (mmHg) 50.3 32 to 68 HCO3 (mEq/L) 22 15.4 to 26.8 Base excess (mEq/L) –2.7 –8.1 to 0.9 Riley RJ, Johnson JWC. Collecting and analyzing cord blood gases. Clin Obstet Gynecol 1993; 36:13.

Asit-baz değerlendirmesi Mortalite ve morbiditenin belirlemesinde PaO2 , PaCO2 ve bikarbonat önemli değildir. Değerlendirmede en önemli iki parametre, metabolik asidozu gösteren pH ve baz açığıdır. Kordondan bakılan kan gazında pH değerinin < 7.00 olması belirgin fetal asidemiyi, baz açığının 12-16 mmol/L arası olması bebeğin hipoksik doğduğunu, baz açığının >16 mmol/L olması ise ciddi hipokside kaldığını düşündürür. Oygür, N., E. Önal, et al. "Türk Neonatoloji Derneği Doğum Salonu Yönetimi Rehberi. - 2016

İlginize Teşekkürler