Disseksiyonlar Dr Ayça Özkul Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı

Servikal arter diseksiyonu İnsidans 2.6-5.0 /100 000 Tüm inmelerin %2 nedeni <45 yaş insidans daha yüksek 10-20% Sıklıkla IKA’da. Mortalite %5 Semptomatik /asemptomatik

En sık IKA bifurkasyo 2-3cm distali ve kafatası tabanı hizasında VA için V3 ..C1-C2 arası atlas loop duraya girmeden önce

Risk Faktörleri HT Daha az sıklıkla hiperkolesterol Migren..sıklıkla auralı migren Hiperhomosisteinemi Yakın zamanlı enfeksiyon öyküsü..mevsimsel insidans değişimi Genetik bağ doku hastalıkları Ehlers-Danlos sendromu Tip IV (COL3A1 mutasyon- kollagen ile ilişkili gen) Marfan’s sendromu Osteogenesis Imperfecta Fibromuscular displazi Minor servikal travma öyküsü …celiprolol β(1)-adrenoseptor antagonist ve β(2)-adrenoseptor agonist etkisi var

Genetik bağ doku hastalıkları Ehlers-Danlos sendromu Marfan’s sendromu Osteogenesis Imperfecta Fibromuscular displazi Loeys Dietz (hipertelorizm, bifid uvula, arterial tortiyosite) Yakın tarihli enfeksiyon Minor boyun travması /manipulasyonu HT Düşük kolesterol Düşük BMI Migren Hiperhomosisteinemi Servikal Arter Diseksiyon

Klinik Başağrısı (80%) Pulsatil tinnitus (%10-15) Transient monokular körlük (%10 -15) TIA (%10-20) Horner sendromu Servikal kök etkilenmesi Tinnitus Psödoanevrizma (+) Basıya bağlı kranial sinir paralizileri ( hypoglossus, glossofarengeus, vagus..) SAK

Vertebral Arter diseksiyonlarında Oksipito-servikal ağrı Vertigo, dizartri, görme alanı defektleri, ataksi, diplopi Sıklıkla lateral medulla ve serebellumda iskemi Ama ekstrakranial dalların etkilenmesinde spinal kord iskemisi de olabilir. Horner is usually partial (miosis and ptosis without anhidrosis) due to the fact that sudomotor fibers of the face travel along the external carotid artery. Focal neurological symptoms as a result of cerebral or retinal ischemia may be transient or persistent and are variable.

Subintimal disseksiyon  intraluminal stenoz Subadventitial disseksiyon  dissekan anevrizma

Borgess sınıflaması Tip IA: intima sağlam antegrad akım var Tip IB: intima sağlam akım yok, oklüzyon Tip IIA: intima yapısı bozulmuş küçük duvar anevrizması Tip IIB: intimal flap ve anevrizmal dilatasyon

Aorttan başlayan CCA uzanan diseksiyon

İskemi mekanizması Yalancı lümende oluşan trombusten arterden artere embolizm%85 Hipoperfüzyon sonucu kıyı bölge infarktı… Hemodinamik %12 Dissekan arterin okluzyonu Intimal flapin disseke damarın dalını tıkaması Luminal daralma iskemi ile ilişkilendirilmemiş ancak oklusif diseksiyonlarda daha büyük iskemik lezyon

Tanı MRI (HR MRI, aksiyal servikal MRI Yağ baskılı T1 ve T2) MRA BT anjiografi (VA diseksiyonları) DSA Renkli duplex Doppler sonography

BT+BTA Kolay ve hızlı Ekstra ve intrakranial damarların yapısı hakkında bilgi verir Psödoanevrizma, intimal flap ve yüksek dereceli stenozlar… Ancak iyodinize radyasyon, kontrast ajan ..nefrotoksik, allerjan

MRI -Diffüzyon ağırlıklı +ADC MRI ve FLAIR MRI ile iskemi değerlendirme -Yağ baskılı T1- ve T2 MRI ile intramural hematoma tipik “eksantrik periluminal halka” -MRA ile vaskuler lümen

MR+MRA özellikle aksial T1 yağ baskılı MRI Intraluminal trombus? İntramural hematom? ayrımı Rezolusyonu BT’den daha iyi …intimal flap tanısı Gd kontrast allerjisi ve nefrotoksisitesi iodine kontrasta göreceli daha iyi ancak nefrojenik sistemik fibrosis yapabilir.

Akut fazda hematom deoksihemoglobinden oluşur ve çevre kas dokusuna göre rölatif izointenstir Subakut hematomlar methemoglobin içerir …T1 ve T2 hiperintenstir. Bu aylarca sürebilir, sonra izointens + Intimal flapler özellikle T1 veya T2 MRI sekanslarda izlenir.

3D TOF MR angiogramda kontur düzensizliği diseksiyon T1-FS MRI.. GD tutulumu ile periluminal rim intramural hematom 3D TOF MR angiogramda kontur düzensizliği diseksiyon

TOF-MRA, sağ VA ciddi daralma Proton density görüntülemede Intramural hematoma ve anevrizmal dilatasyon (C) Intramural hematoma (hiperintens hipointens ..T2 MRI) (D) intramural hematoma (hiperintens ve isointens..T1-MRI) (E) Dissekan arerin distalinde periarterial tutulum kontrastlı T1 MR

Akut dönem Bir yıl sonra İntramural hematom T1 MRI İntimal flap.. Kontrastlı T1 Segmental anevrizmal dilatasyon

aksial T1 yağ baskılı servikal MRI Intramural hematomu perivaskular yağ dokudan ayırır Yeni sekanslar multiplanar ve eğimli yapıları değerlendirmeye imkan verir SPACE (sampling perfection with application optimized contrast using different flip angle evolutions) /CUBE/VISTA 3D black blood T1 W MRI.. Bunlar diseksiyon akut ve subakut fazında hematomun seyrini ortaya koyar* *Cuvinciuc V, et al. 3D fat-saturated T1 SPACE sequence for the diagnosis of cervical artery dissection January 2013,Neuroradiology 55(5)

three-dimensional black blood T1-weighted imaging (3D-BB-T1WI) Spın echo t1 …3d bb coronal … 3d bb axial

Dupleks USG Stenoz/ okluzyon/ intramural hematom ve flap ayrımı kolayca yapılır. Pulsatilite değişiklikleri, kollateral retrograd dolum Yapana bağlı Kafatası tabanında transvers foramina diseksiyonları zor izlenir Bazı darlıkları diseksiyondan ayırt etmek zor olabilir.

DSA Psödoanevrizma intimal flap stenoz Çift lumen. a. MRI da izlenen patoloji yok b. String sign VA V2-V3 segment c. Çift lümen d. Fare kuyruğu e. Stent ile anjioplasti sonrası

Akut dönem ne yapmalı? IV trombolizis ve Endovaskuler tedavi IV trombolizis ve EVT endike iskemik inmelerde güvenle uygulanabilir. Aort diseksiyonu ve AMI hasta verilerinde IVT için mural hematom büyüme riski yükselir?... SAD bağlı akut serebral iskemilerde IVT verilebilir.

Geniş randomize kontrollu çalışmaların sonuçlarında EVT (+/-IVT) tek başına IVT’ye göre anterior sirkulasyona dair iskemik inmelerde üstün* SAD için yeterli veri yok…olgu örnekleri az. Ayrıca kullanılan MT araçlarının farklılığı… aspirasyon katateri, stent retriever..vb *Campbell BC, et al. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med. 2015

IVT %67 vs IAT %33 karşılaştırılmış. Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke International Stroke Thrombolysis Register (SITS- ISTR) - 2010, 180 SAD akut iskemik inme çalışılmış. NIHSS ortalama 16 IVT %67 vs IAT %33 karşılaştırılmış. İntrakranial hemoraji Mortalite İyi prognoz gösteren hasta oranı Diğer nedenlere bağlı inme hastalarınla anlamlı farklılık yok.

IVT? Sistemik derleme ve metaanalizde 10 çalışma ele alınmış 174 SAD hastası IVT+ 672 SAD IVT- Sonuçta IVT hastalarda intrakranial hemoraji daha sık Ancak IVT (+) olgularda semptomatik hemoraji izlenmemiş* Bu veriler nonrandomize çalışma verileri olup tüm çalışmalarda sonlanım ve komplikasyonlarla ilgili karşılaştırma sağlıklı değil *Lin J et al.Safety and efficacy of thrombolysis in cervical artery dissection-related ischemic stroke: a metaanalysis of observational studies. Cerebrovasc Dis. 2016

antiagregan ? antikoagulan? SAD hastalarının >2/3 …serebral iskemik olay (TIA, serebral iskemi) Çoğunluğu ilk 2 hafta içinde antiagregan? antikoagulan? üzerine yapılan metaanalizlerde de net bir üstünlük? *Menon R, Treatment of cervicalartery dissection: a systematic review and meta-analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008 **Lyrer P, Cochrane Database Syst Rev. 2010;10:CD000255. ***Kennedy F CADISSnonrandomized arm and meta-analysis. Neurology. 2012 ****Sarikaya H. antiagregans versus anticoagulants for the treatmentof cervical artery dissection. PLoS One. 2013 *****Chowdhury MM, Antithrombotic treatment for acute extracranial carotid artery dissections: a meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015

CADISS (2015) 250 SAD hastasında antiagregan ( genelde ASA) ve antikoagulan (VKA) ipsilateral iskemi, ölüm açısından karşılaştırılmış. Faz II, 39 Ingiltere, 7 Avusturalya toplam 46 merkez 7 gün içinde semptomatik SAD hastaları alınmış. MR/MRA/CT/CTA/DSA..ile kesin ve olası SAD… sonrasında da tanı yine kontrol görüntüleme ile teyit edilmiş.

İskemik inme antiagregan grupta 3/126 antikoagulan grupta 1/124 (OR 0.335 [0.006 to 4.233], p = 0.63) fark yok Major kanama ( SAH gibi) sadece antikoagulan kullananlarda görülmüş Primer sonlanım değerlendirildiğinde iki grubun birbirine üstünlüğü yok.

CADISS +/- - -? antiagregan alanların %22 sadece ASA %33 sadece clopidogrel %28 dual ASA+clopidogrel %16 dual ASA+dipridamol Antikoagulan alanlar %90 heparin + varfarin %10 sadece varfarin antiagregan alanlarda DVT proflaksisi için DMWH alanlar mevcut.

%20 hastada tanıyı kontrol amaçlı görüntüleme yok. İlk 7 gün içinde iskemi gelişenler ele alınmış. Geç dönemde iskemi gelişenler? İnme tekrarı %2 hastada mevcut, 3 antiagregan alanlarda ve diğer biri antikoagulan grupta…yeterli sayı? İstatistiksel güçlü veriler için daha çok hasta gerekir..10bin

CADISS +++/-? Geniş çaplı SAD hastalarının tedavisini ele alan iyi dizayn edilmiş bir çalışma “Maliyeti daha az olan daha güvenilir görünen antiagregan tedavinin antikoagulan tedaviden geri kalan bir tarafı olmadığı” İleri çalışmalar… Biomarkers and Antithrombotic Treatment in Cervical Artery Dissection (TREAT-CAD) gibi çalışmalara öncü Bununla birlikte hangi antiagregan ajanın tercih edilmesi gerektiği yada dual tedavi? Hakkında yorum yapılması imkansız.

Verilebilecek başka ilaç yok mu. …. başka antiagregan. … Verilebilecek başka ilaç yok mu? ….başka antiagregan ??? ….başka antikoagulan???

Yeni antiaggreganlar

NOAK? İskemik inmede NOAK’ların varfarine kıyasla kullanılması mümkün. AF dışında iskemik inmelerde de NOAK? Sayı yetersiz *Kate M. et al. Dabigatran therapy in acute ischemic stroke patients without atrial fibrillation. Stroke; a journal of cerebral circulation.2015;46(9):2685–7.

Literatürde geniş çalışmada * -39 SAD hastası NOAK (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) -70 SAD+varfarin -40 SAD+antiagregan Major hemoraji NOAK kullananlarda yok antikoagulant n:8, antiagregan kullananlarda n:1 (p = 0.034). Tekrarlayan inme açısından üç grup arası farklılık yok. (p = 0.822). Caprio FZ, et al. Cerebrovasc Dis.2014;38(4):247–53. Cappellari M, Bovi P. Direct oral anticoagulants in patients with cervical artery dissection and cerebral venous thrombosis. A case series and review of the literature. Int J Cardiol. 2017

İntrakranial arter diseksiyonları (IAD) Antitrombotik tedavi tartışmalı…SAK riski yüksek. Retrospektif 81 IAD hastası incelendiğinde anevrizma veya SAK olmaksızın tedavide kumadin kullanımı güvenilir saptanmış.* Ancak IAD hastalarında kumadin kullanılmasa bile SAK riski SAD hastalarından daha fazla. * Metso TM, et al. Prognosis and safety of anticoagulation in intracranial artery dissections in adults. Stroke; a journal of cerebral circulation.2007;38(6):1837–42.

IAD hastalarının ilk bulgusu iskemi olsa bile SAK riski yüksek SAK ve serebral iskemi bulgusu yok ise IAD hastaları antitrombotik olmaksızın yakın takiple izlenmeli.* *Kai Y, Strategy for treating unruptured vertebral artery dissecting aneurysms. Neurosurgery. 2011 Nov;69(5):1085-91; discussion 1091-2.

SAD ve tekrarlayan iskemi 432 hastanın (karotid/ VA diseksiyonu) * ve 298 hastanın (sadece karotid diseksiyonu) ** iskemi tekrarı 3-12 aylık sürede %0.3 bildirilmiş. *Touzé E, Risk of stroke and recurrent dissection after a cervical artery dissection: a multicenter study. Neurology. 2003;61:1347–1351. **Georgiadis D, Aspirin vs anticoagulation in carotid artery dissection: a study of 298 patients. Neurology. 2009;72:1810–1815.

Diseksiyonlarda tromboembolizm dışında hemodinamik iskemi+ Anatomik iyileşmenin olmadığı durumlar tekrarlayan iskemi riskinde artış ile ilişkilendirilmemiş.* Diseksiyonlarda tromboembolizm dışında hemodinamik iskemi+ Bu durumlarda stent/ bypass cerrahisi *Touzé E, Risk of stroke and recurrent dissection after a cervical artery dissection: a multicenter study. Neurology. 2003;61:1347–1351.

Endovasküler girişim? Rekurren semptomların etkin medikal tedaviye karşılık devam etmesi Hemodinamik hipoperfüzyon, kollaterallerin yetersiz olduğu veya birden fazla arter diseksiyonunun olduğu durumlar Semptomatik veya genişleyen psödoanevrizması olan olgular Intrakranial veya sistemik hemoraji nedeniyle antikoagulasyon kontrendike

Iskemik inme /TIA ve ekstrakranial karotid /vertebral arter diseksiyonları için antitrombotik tedavi ( antiagregan/ antikoagulan) en az 3-6 ay arası kullanması önerilir. (sınıf IIb, LE-BR) Iskemik inme /TIA + ekstrakranial karotid/vertebral arter diseksiyonununda medikal tedaviye karşılık rekurren iskemilerin varlığında endovaskular tedavi –stentleme hakkında yayın yetersizdir (sınıf IIb, LE-C-LD)

….özetle 1- Özellikle genç iskemik inmede SAD akla gelmeli 2- SAD açısından şüphe durumunda nöroradyolojik değerlendirmeden (BTA/ MRA yağ baskılı T1 MRI, TOF-MRA) kaçınmamak gerekir. 3- SAD bağlı akut iskemik inmede IVT güvenle uygulanabilir. 4- Intrakranial arter diseksiyonlarında SAK açısından dikkatli olmalı

5- Antiagregan ve antikogulan mı 5- Antiagregan ve antikogulan mı? Veriler birbirlerine bir üstünlükleri yok yönünde ve en az 3-6 ay kullanılması önerilmekte 6- Dual antiagregan / yeni antiagregan tedavinin üstünlüğü bilinmiyor ? 7- NOAK ile ilişkili veriler henüz yeterli değil. 8- Hemodinamik hipoperfüzyon, rekurren iskemilerde , psödoanevrizmalar da endovaskuler yaklaşım akla gelmeli.

AE, 40Y,K başağrısı

ET, 21Y,E başağrısı sonrası sağ yan güçsüzlüğü

Heparin ve ardından kumadin tedavisi 6 ay sonra mRS:1 kontrol BTA

EE, 50Y, E, bilateral ICA diseksiyon

Teşekkür ederim…