KATETER KOMPLİKASYONLARI Figen BAY Onkoloji Hemşireliği Derneği YK Gazi Üniversitesi Hastanesi EKK

KATETER KOMPLİKASYONLARI Erken Komplikasyonlar Lokal kanama Hemotoraks Pnömotoraks Kötü yerleşim Aritmi Hava Embolisi Geç Komplikasyonlar Tıkanıklıklar Venöz tromboz Enfeksiyon Ekstravazasyon Kateter hasarı ve kırılması

SANTRAL VENÖZ KATETER VE PORT KOMPLİKASYONLARI Port Komplikasyonları n:45 Eksternal Kateter Komplikasyonları n:19 Geçici Obstrüksiyon % 13 Geçici Obstrüksiyon % 6 İnfeksiyon % 21 İnfeksiyon % 11 Komplikasyon Yok % 76 Komplikasyon Yok % 73

PORT KATETER KOMPLİKASYONLARI Komplikasyon Var % 17.8 Tromboflebit % 1.54 İnfeksiyon % 8.47 Derin Ven Trombozu %2.69 Komplikasyon Yok % 82.2 Hematom % 2.89 Obstrüksiyon %2.1 Walcsher N. and others Totally İmplantable venous catheters for chemotherapy:experience in 500 patients, Sao Paulo Med J, 2004 Jul 1, 122(4);147-51 % 6.74 port komplikasyon nedeniyle çıkarılmıştır.

Erken komplikasyonlar 2007-2012 tarihleri arasında Japonya’da bir hastanede kemoterapi amacı ile port takılan toplam 233 kanser hastasına ait sonuçlar incelenmiş. Jugüler takılan port grubunda komplikasyon sayısı daha fazla. Ama gruplar arasında anlamlı fark yok. Erken komplikasyonlar Jugüler yaklaşım Subklavian yaklaşım Geç komplikasyonlar Jugüler yaklaşım Subklavian yaklaşım Enfeksiyon Trombüs Katatere bağlı yaralanma Kateter kayması Fibrin kılıf Vaskülüt Toplam Pnomotoraks, arteriyal yırtılma, hematom gelişmesi açısından fark yok.

Gazi Unv. Tıp Fak. Dergisi, 2017 2008-2014 tarihleri arasında İzmir’de bir hastanede port kateter takılan toplam 130 hastanın sonuçları.

Kanser hastalarında uzun süreli kateter kullanımında ( > 1 ay) subklavian and internal juguler SVK bölgeleri kateter ilişkili komplikasyonlar açısından benzer risklere sahip. Kısa süreli kullanımlar için (< 1 ay) subklavian SVK’ler kateter kolonizasyonu ve trombotik komplikasyonlar açısından daha az risk taşıdığı için femoral katetere göre daha çok tercih edilir. Kısa süreli hemodiyaliz kateterizasyonu, femoral ve internal juguler SVK bölgeleri, internal juguler bölgenin daha fazla mekanik komplikasyon gelişme riskine sahip olmasının dışında kateter ilişkili komplikasyonlar açısından benzer risklere sahiptirler. Venöz trombüs, tıkanma ve enfeksiyonun önlenmesi için santral kateter bölgesi (sistematik derleme) SVK yerleştirme bölgesi ile ilgili olan RKÇ’lar incelenmiş. Kateter ilişkili komplikasyon gelişmesi açısından subklavian ve internal jugular katerler için riskler benzer. Kısa süreli kullanım için subklavian kateterler femoral kateterlere göre daha çok tercih edilebilir (femoral kateterlerde kolonizasyon ve trombotik komplikasyon riski yüksek). Hemodiyaliz hastalarında kısa süreli kullanımda internal juguler kateter ile femoral kateter karşılaştırıldığında, kolonizasyon ve trombotik komplikasyon ve kateter ilişkili enfeksiyon açısından fark bulunmamış ancak mekanik kopmlikasyonlar femoral kateterlerde daha az görülmüş. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 3. Art. No.: CD004084.

Komplikasyonlar Enfeksiyonlar Tıkanıklıklar Venöz Tromboz Kateterin Yerinden Çıkması ve Kötü Yerleşimi Kateter Hasarı ve Kırılması Hava Embolisi Ekstravazasyon

İnfeksiyon En sık etken:S.epidermidis Risk Faktörler: İnfant, çocuk,lümen sayısı, kateter trombozu, kateter süresi, TPN infüzyonu Enfeksiyon alanları: Cilt giriş yeri enfeksiyonu: antibiyotik tedavisi Tünel enfeksiyonu:antibiyotik tedavisi/çıkarma Katetere bağlı bakteremi:antibiyotik tedavisi Katetere bağlı sepsis:antibiyotik tedavisi/çıkarma Port cebi enfeksiyonu:antibiyotik tedavisi/çıkarma

İNFEKSİYON İNFEKSİYONU İLERLEYİCİ ÇIKIŞ YERİ İNFEKSİYONU KATETER ÇIKIŞ YERİ İNFEKSİYONU

İnfeksiyonlar Önlenmesi Önerilen bakım sıklığında maksimum aseptik şartlar Uygun antiseptik solüsyon %70’lik alkol % 10 Povidone İodine % 2’lik Klorheksidin Glukonat

Tıkanıklıklar Mekanik tıkanıklıklar Trombolitik olmayan tıkanıklıklar Trombolitik tıkanıklıklar

Mekanik Tıkanıklıklar Genellikle kateterin kink yapması, klempin açılmaması ve kateter sıkışması sonucu meydana gelir. Kateter çıkış yeri ve klempler dikkatlice değerlendirilir Hastanın pozisyonu değiştirilir X-ray’le kateterin yeri ve olası “Pinch-off” sendromu tanımlanır “Pinch-off” sendromu % 1.1 oranında kateter yerleştirilme sırasında görülebilmektedir

Nontrombotik Tıkanıklıklar Oluşumu İmplante port rezervuarında ya da kateter lümeni içinde solusyonların çökelmesi sonucu meydana gelir. Nedenleri Parenteral nütrisyon karışımları, ilaç-ilaç ya da ilaç-solüsyon geçimsizliği Önlemek İçin İki solüsyon arasında SF’le irrigasyon yapılır ve potansiyel etkileşimler hakkında bilgi sahibi olunmalıdır. Port ya da kateter lümeni içinde çökelme sonucu gelişen tıkanıklıklar aracın çıkarılmasını gerektirebildiğinden kontrolü önemlidir.

Trombotik Tıkanıklıklar Oluşumu Kateter lümeninde, kateter ucunda ya da implante portun rezervuarında kan ve fibrin birikimine bağlı parsiyel ya da tam tıkanıklık meydana gelebilir Nedenleri Kateterin uygun ve yeterli oranda sıvı ile yıkanmaması, Kan örneği alındığında ya da kan ürünleri transfüzyonundan sonra yeterli yıkamanın yapılmaması Önlem ve Tedavi Her uygulama öncesi ve sonrası en az 20 ml SF verilmesi Düzenli irrgasyonun yapılması, kan örneği alındığı zaman ya da kan transfüzyonundan sonra en az 10-20 cc SF’le irrigasyon Ürokinazla trombotik tıkanıklıkların % 30-90’ı düzeltilebilmektedir.

Venöz Tromboz Venöz trombozlar % 10 belirti vermekle birlikte % 50 belirti vermeyebilir Kan damarlarının iç tabakasında irritasyon ve hasarı, venöz tromboz gelişimine neden olabilen faktörlerdir. % 70’i ilk bir ayda gelişir. Klinik Belirtiler Boyun, yüz ve kolda ödem, omuz, boyun ve kolda uyuşma, cilt renginde ve ısısında değişiklik Venöz trombozların tedavisinde antikoagülan ve trombolitik ajanlar kullanılabilir Kolun elevasyona alınması ve ağrı için analjezik kullanılır

Kateterin Yerinden Çıkması ve Yerleşimi Nedenleri Konjestif kalp yetmezliği ya da öksürük, Bulantı-kusma, hıçkırık nedeniyle intratorasik basınçta artma Kuvvetli kateter irrigasyonu Belirtileri Tıkanıklık, İnfüzyon hızında ve geri dönüşte azalma, İnfüzyon verilirken omuz ve göğüste rahatsızlık hissi, Ekstremitede ödem ve dispne Önlem İnfüzyon sırasında bası uygulamaktan kaçınma, En az 10 ml’lik enjektörleri kullanma

KATETER HASARI YA DA KIRILMASI Kısmi kateter kırılması sıvının subkutan dokuya infiltrasyonu ve ekstravazasyonuna, Tam kırılma ise segmentin distalinde (sağ atrium, pulmoner arter) kateter embolisine neden olur.

Kateter Hasarı ya da Kırılması Belirtileri Lokal kaşıntı, Port alanında ya da omuzda ağrı, Kan geri dönüşünde zorlanma, Ani başlayan öksürük, göğüs ağrısı ya da çarpıntı Ciddi tam kırıklarda kateter çıkarılır.

Hava Embolisi Belirtileri Göğüs ağrısı, dispne, hipotansiyon, hipoksi, siyanoz, taşikardi, konfüzyon ve bilinç kaybı Tedavisi Acil müdahale gerektirir. Trandelenburg pozisyonunda sol yana yatırılır ve oksijen verilir. Kontrolü Luer-look bağlantıları kullanmak ve kateter bağlantısı ayrılacağı zaman kateteri klempleme

Hasarlı kırık kateterler PORT EKSTRAVAZASYONU Pınch-off sendromu NEDENLERİ Hasarlı kırık kateterler Port kateterin ayrılması Kateterin yerinden kayması İğnenin uygun şekilde takılmaması, Hava embolisi

PORT KATETER EKSTRAVAZASYONU Ağrı, Ciltte solukluk, Kateter yerinden dışarı sızıntı, Ödem infiltrasyonu gösterir..

PORT KATETER EKSTRAVAZASYONU İnfilltrasyon bulgularına, Yanma ya da batma tarzında his, Ağrıda artma, Ciddi kimyasal selülit, Şişlik Ülserasyon nadiren de eritem veya hareket kısıtlılığının da görülmesi, Ekstravazasyonun gerçekleştiğini gösterir.

Santral Venöz Kateterlerin ve Portların Sürekliliğinin Sağlanması (I) İlgili Sağlık Çalışanlarının Eğitimli ve Deneyimli Olması (CDC Rehberi Kategori A) Eğitim yapılmadan 24 ay içindeki santral venöz kateter infeksiyon oranı: 1000 gün/9.4 Eğitim sonrası: 1000 gün/5.5 Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuş. David K. Warren and others The Effect of an Education Program on the Incidence of Central Venous Catheter-Associated Bloodstream Infection in a Medical ICU* Chest. 2004;126:1612-1618.

Santral Venöz Kateterlerin ve Portların Sürekliliğinin Sağlanması (II) Kateterlere yönelik rehberlerin oluşturulması (bakım sıklığı, takip ve kalite iyileştirme) ve bilginin değerlendirilmesi Hemşire sayısının kritik seviyenin altına düşürülmemesi Rutin bakım ve değerlendirmenin sağlanması Herhangi bir belirti ya da rahatsızlık durumunda hastanın haber vermesinin önemi

Santral Venöz Kateterlerin ve Portların Sürekliliğinin Sağlanması (III) Girişimlerin, bakımların ve değerlendirmelerin kaydedildiği standart bir formun geliştirilmesi Her girişim öncesi ve sonrası el hijyeninin sağlanması Aseptik teknik uygulama Steril eldiven kullanma Cilt antisepsisini uygun kullanma (kuruma sürelerini dikkate alma)

Santral Venöz Kateterlerin ve Portların Sürekliliğinin Sağlanması (V) Pansuman değişimi ya da katetere girmeden önce organik çözücüler (aseton ya da eter gibi) uygulamamak Kateter alanına pansuman materyali olarak steril gaz bez ya da şeffaf pansuman materyali kullanılabilir Eğer kateter giriş yerinde kanama, akıntı v.b. varsa gaz bez tercih edilmelidir Kateter suyla temas ettirilmez. Banyo sırasında su geçirmeyen örtüler kullanılmalı.

Santral Venöz Kateterlerin ve Portların Sürekliliğinin Sağlanması (VI) Fungal ya da antimikrobiyal direnç geliştirebileceğinden kateter giriş alanına proflaktik amaçlı topikal antibiyotik, krem kullanılmamalı (diyaliz kateterleri hariç) IV ekip oluşturulması