70 yaşında bayan. Kırsal kesimde yaşayan köylü hasta. 3 yıldır HT (+). Antihipertansif olarak nifedipine kullanmakta. 2-3 yıldır eklemlerinde özellikle omuz kuşağı ve kalça bölgelerine doğru ağrısı olmaktaymış. Son 6 aydır giderek dişetlerinde büyüme başlamış. Şikayetleri iyice artması üzerine aile hekimine başvurmuş. Diş etlerinde problem olduğu belirtilip, diş hekimine yönlendirilmiş. Orada muayene edilen hasta, ilaç yan etkisi yada sistemik hastalık olabileceği için tarafımıza yönlendirilmiş. 16.02.2017’ de polikliniğe başvurdu.

Genel muayenesi olağan idi. Sadece gingival hipertrofi mevcut. Ateş, belirgin sabah tutukluğu, baş ağrısı, ağız kuruluğu, nefes darlığı, göğüs ağrısı, kas güçsüzlüğü yok. Akromegali bulgusu, bel ağrısı yok… Sadece ekstremitelerin proksimallerinde ve omuz bölgesinde ağrı (+) Diğer romatolojik sorgulamasında da ek özellik yok… Hastadan hemogram, biyokimya, CRP, Sedimantasyon, Rose Bengal, 25 OH Vitamin D tetkikleri istendi.

Hastanın Akciğer grafisi çekildi. Ayrıca kemik yapıları değerlendirmek için Kranium ve mandibula grafisi istedim. Akciğer grafisini normal olarak değerlendirdim… Mandibula grafisini radyoloğa danıştım… Normal olduğunu belirtti… Kemik Dansitometresi de hazır olsun istedim…

Bu aşamada düşündüğüm ön tanılar şu şekilde idi… - Nifedipine bağlı gingival hiperplazi ? ( Bu ilacı kullananların %10-15 civarında olabiliyormuş… Daha önce hiç görmedim… Akut faz yanıtı normal olsaydı, işler kolay olacaktı… ) - Polimiyaljia Romatika ? ( Gingival hipertrofi açıkta kalıyor… ) - Nifedipine yan etkisi + PMR ? - Malignite, Lenfoma ? - Amiloidoz, Sarkoidoz ? - Multipl Myelom, Eosinofilik Granülom ? - Geç Başlangıçlı Romatoid Artrit ? - ANCA ilişkili vaskülit ? - Tüberküloz ?

Dış tetkik için kan tetkiki yollandı… Kappa ve lambda hafif zincir olağan. IG düzeyleri normal. Anti CCP normal.. Hastaya nöroloji uzmanından EMG isteği yaptım ….

EMG : 1- SİNİR İLETİM ÇALIŞMALARINDA; SAĞDA PERONEAL MOTOR SINIR BKAP AMP. UFALMIŞ. TIBIAL, PERONEAL MOTOR SİNİR İLETİM HIZI SINIRINDA YAVAŞLAMIŞTIR. BİLATERAL ÜSTTE MEDIAN, ULNAR DUYSAL SİNİR, ALTTA SURAL DAP AMP UFALMIŞ, SAĞ MEDIAN VE SURAL DUYSAL SİNİR İLETİM HIZI YAVAŞLAMIŞTIR. 2- İĞNE EMG NORMALDİR. 3- SONUÇ: SENSORIO AKSONAL PNP İLE UYUMLU E.F. BULGULAR ELDE EDİLMİŞTİR…

KBB ile görüşüldü. Lezyondan biopsi yapıldı. (27.02.2017) Ardından 16 mg/gün metilprednizolon , NSAI, kalsiyum, gabapentin ve destek tedavileri planlandı…

Yaklaşık 40 gün sonra kontrole geldi.(24.03.2017) Gingival hiperplazi gerilemişti… Ancak şikayetlerinde bir değişiklik yoktu…

Patoloji raporu : Lökositoklastik Vaskülit olarak sonuçlandı… 24.03.2017 tarihli kontrol Kan Tahlili sonuçları : - CRP: 35 mg/L (Önceki 20) - Sedimantasyon: 60 mm/saat (Önceki 80) - WBC: 7.800 HGB: 11.8 HCT: 36.9 MCV: 85 PLT: 227.000

Lokal servikal diskopati ve tendinit açısından FTR bakısı yaptırıldı…

Servikal MR : Servikal lordoz düzleşmiştir. C5-6 ve C6-7 seviyesinde subaraknoid mesafesini daaltan geniş tabanlı posterior diskal bulging mevcuttur Tüm seviyede diskte dejenerasyona sekonder intensite kaybı ve komşu end platelerde yer yer spur formasyonları dikkati çekmiştir . Aksiyel serilerde çalışılan diğer intervertebral disklerde disk patolojisi ile anlamlı görünüm saptanmamıştır. Spinal kanal ön arka çapları ve diğer nöral foramenler, faset eklemler normaldir. Kesit alanına giren spinal kord volum ve intensitesi normaldir.

Sol Omuz MR : Rotatorcuff lezyonu ile uyumlu bir sinyal değişikliği saptanmamıştır. Eklem yüzeyleri, eklem aralığı ve eklem içi sıvı miktarı normaldir. Artikularkartilaj ve labral yapılar normal olarak değerlendirilmiştir. İnceleme düzlemine giren kesitlerde kemik kortikal ve medullar sinyal özellikleri doğaldır. Belirgin impingement saptanmamıştır. **İnfraspinatus,supraspinatus,subskapularis ve biseps tendon çevrelerinde yağ baskılı PD serilerde hiperintens minimal sıvı artışı dikkati çekmiştir (tenosinovitis). **Akromio-clavikular eklem hipertrofik olup subakromial yağ mesafesini hafif daralmaktdır.

Fizik tedavi uzmanı CRP düşmeden fizik tedavi programı yapamayacağını belirtti… Daha önce baktıramadığım ANCA profil testini de dış merkeze kan gönderterek çalıştırdım… Sonuç bugün çıktı… o da Negatif… - PR3 ANCA : 5.10 U/mL (N:0-12.5) - MPO ANCA : 4.48 U/mL (N:0-5) Bu aşamada sizlerin vaka hakkındaki kanaatini, izlenmesi gereken yol açısından yorumlarınızı rica ederim…. Saygılarımla Saygılarımla…