JİNEKOLOJİK VE OBSTETRİK ACİLLER

Jinekolojik Akut Karın Mutlak bulunur: Akut başlangıçlı şiddetli karın ağrısı Peritoneal irritasyon bulguları: 1. Rebound tenderness 2.Muskular defans

Jinekolojik Akut Karın Sık olarak izlenir Anemi veya hipovolemik şok (Peritoneal hemoraji varsa) Bulantı-kusma Lökositoz (İnflamasyon – infeksiyon varsa) Ateş (İnfeksiyon varsa) Olası gebelik komplikasyonları Menstrüel retardasyon AUK (Menstrüel retardasyon sonrası)

JİNEKOLOJİK ACİLLER EKTOPİK GEBELİK SALPİNJİT OVER KİST TORSİYONU MYOMA DEJENERASYONU ABORTUS VAJINAL KANAMA EMR PRETERM EYLEM AUK

EKTOPİK GEBELİK

Semptomlar (%) Klasik triad olguların % 50 sinde görülür. Ağrı 95 Amenore sonrası düzensiz vaginal kanama 75 Kitle 50 Klasik triad olguların % 50 sinde görülür.

Fizik bulgular Asemptomatik Hasta (Unrupture ektopik) Unilateral ağrı (Yeni rüptür Tubal abortus) (-/+) Unilateral duyarlılık Rebound Kitle (genellikle CL) Cx. motion tenderness Hemorajik şok/Akut Batın (Kanamalı rüptür)

Ayırıcı tanı Normal IU gebelik Rüptüre ovaryan kist Kanamalı korpus luteum Spontan abortus Salpinjit Appendisit Adneksial torsiyon Divertikülit

hCG Ektopik gebelikte doubling süresi > 7 gün Menst. Retard. : 100 mIU/mL Retard. Tan 1 hft sonra : 1000-1500 (Diskrim. Zonu) Katlanma zamanı: 48 saat içinde Viable IU gebelikte artış en az % 66 Viable IU gebelikte % 66 dan az artış: % 15 Ektopik gebelikte % 66 dan fazla artış: % 15 Ektopik gebelikte doubling süresi > 7 gün Ektopik gebelikte yarılanma zamanı > 7 gün

Progesteron Viable IU gebeliklerin % 70 inde P4 > 25 ng/mL P4 < 5 : Non-viable gebelik

Ultrasonografi Normal IU gebelik: Ektopik gebelik: DDSS: Double decidual sac sign (kory+decidua)(4. hft) Yolk sac: Patognomonik (5. hft) Embryo ve FKA (5.5-6. hft) Ektopik gebelik: Adnexal halkalardan oluşan kitle (% 50) Adnexal kitlede FKA (% 15) Pseudogestasyonel kese (%10) Posterior cul-de-sac ta sıvı; hemoperitoneum

Ultrasonografi Normal intrauterin gebelik

Ultrasonografi Unrüptüre tubal gebelik Tubal gestasyonal sac Fetal pole FHR (+)

Ultrasonografi-hCG IU Gebelik TV-US TA-US Gebelik hft 4 5 hCG (mIU/mL) 1500 6500 Doppler_ Peritrofoblastik akım_ Yüksek velosite + Düşük rezistans

Diğer tanı yöntemleri D&C: Alınan dokular decidua ise saline içinde yüzmez. hCG < 1000 ve P4 < 5 ise uygulanır. Kuldosentez hemoperitoneum tanısı için eskiden uygulanırdı. Laparoskopi altın standart yöntemdir.

Tedavi Yöntemleri Ekspektan yönetim Medikal tedavi 1. Sistemik 2. Lokal (MTX, PG, hiperozmolar glukoz) (L/S veya US) Cerrahi tedavi (Laparotomi – Laparoskopi) 1. Radikal (Salpinjektomi, segmenter rezeksiyon) 2. Konservatif (Salpingo(s)tomi)

GEBELİK VE POSTPARTUM DÖNEMİ KANAMALARI

Dekolman Plasenta Plasentanın erken ayrılmasıdır. İnsidans %1 Komplet ya da inkomplet olabilir.

Fizyopatoloji-patoloji Vasküler rüptür Koagülasyon sisteminin aktivasyonu İçe kanama (uteroplasental apopleksi-Couvelaire uterus) Dışa kanama DIC Sheean sendromu, kor pulmonale, renal nekroz

Etyoloji Predispozan Faktörler Hipertansiyon Anne yaşı Multiparite Uterin distansiyon Vaskülopati (DM,Kollojen doku hastalıkları) Uterus anomalileri ve tümörleri Sigara-alkol 0 kan grubu

Etyoloji Presipitan (hızlandırıcı) faktörler Placenta circumvallate Travma Uterusun ani dekompresyonu Artmış venöz basınç

Semptom ve bulgular % 30 asemptomatik Karın ağrısı, uterin hassasiyet, tetani DIC Şok ÇKS bozukluğu

Laboratuvar Fibrinojen Pıhtı testi PT,PTT, aPTT,trombosit, FDP USG

Tedavi Bekleme Amniotomi Şok önlemleri Monitorizasyon Doğum

Komplikasyonlar Defibrinasyon Sendromu: - Taze tam kan, eritrosit süspansiyonu,donmuş plazma, trombosit süspansiyonu, fibrinojen, heparin (ölü fetus sendromunda), fibrinolizinler (kontrendike),cerrahi hazırlık Akut kor pulmonale Renal kortikal ve tübüler nekroz Transfüzyon hepatiti Uterin apopleksi

PLASENTA PREVİA

Sınıflama Base insertio P.previa marginalis P.previa partialis P.previa totalis

İnsidans 1/200 doğum %20’si total previa Grand multiparlarda 1/20 Etyolojide: İleri yaş, multiparite, uterus anomalileri ve skarları

Vajinal ya da rektal muayenenein kanamayı arttırabileceği unutulmamalıdır.

Semptom ve Bulgular Ağrısız vajinal kanama - Alt segment formasyonu, serviks dilatasyonu - Plasentit - Venöz gölcüklerin rüptürü - Vajinal muayene Plasentografi

Tedavi Bekleme Doğum

Uterus Rüptürü

İnsidans 1/1500 doğum Spontan ya da travmatik olabilir. Genellikle fetal exitus ile birliktedir. Komplet ya da inkomplet Yerleşime göre Etyolojiye göre

Uterin duvar zayıflığı (sezaryen, histerotomi, myomektomi, metroplasti) Distosi, operatif doğum Uterotonikler Versiyon-ekstraksiyon Cristaller CPD,omuz distosisi Plasentasyon anomalileri ve manuel halas Trafik kazaları, silahla yaralanma

Klinik Şiddetli ağrıları izleyen rahatlama ve travayın durması, prezente olan kısmın geri kaçısı Kanama bulguları ÇKS yokluğu

Tedavi Doğum Tamir Total ya da subtotal histerektomi Maternal mortalite % 10-40 Fetal mortalite %50

Insertio Velamentosa Kordonun koryonik plak yerine membranlara insersiyonudur. İnsidans 1/5000 Vasa previa’da amnion kesesi açıldığında kanama olur. Geçici fetal taşikardi olur. Kanama çok acil ise doğum

PRETERM EYLEM

Tanım Preterm eylem, düzenli doğum eylemi kontraksiyonları ile birlikte ilerleyici servikal dilatasyon ve silinmenin 37’inci gebelik haftasından önce başlamasıdır. Prematürite perinatal mortalite ve morbitelerin yaklaşık % 75-80’inden sorumludur. Preterm doğum, tüm doğumların % 7-10’unu oluşturmaktadır.

Preterm Eylem Kriterleri Her 10 dakikada en az iki kontraksiyon olması Kontraksiyonların en az 30 sn sürmesi Progresif servikal değişiklik olması Servikal dilatasyonun 2 cm’den fazla olması Servikal silinmenin % 80’den fazla olması

Preterm Eylem Nedenleri Maternal nedenler (%31.9) Sistemik hastalıklar (HT, Kalp ve Böbrek hastalıkları, Hipertiroidi, Anemi, Enfeksiyonlar) Preterm eylem öyküsü Cerrahi girişimler Sık doğum Sigara, alkol Önceki gebeliklerde abortus öyküsü EMR Servikal patoloji Uterin anomaliler

Preterm Eylem Nedenleri Plasental nedenler (%11.2) Fetal nedenler (%5.2) Konjenital fetal anomaliler Polihidramnios Oligohidramnios Multifetal gebelik İdiopatik (%51.7)

Preterm eylem semptomları Preterm eylemde ağrılı kontraksiyonların yanında servikal dilatasyon ve silinme, vaginal akıntı, kanama ve pelviste bası hissi mevcuttur. Kontraksiyonlar her 10 dakika da bir, en az 30 saniye süren 2-3 kontraksiyon şeklindedir.

Pelvik muayene bulguları Serviks uteri açıklığı Serviks uteri uzunluğu Serviks uteri kıvamı Serviks uteri pozisyonu Alt uterin segmentin genişlemesi

Preterm eylemin tahmininde yaklaşımlar: 1. Risk faktörlerinin skorlanması 2. Servikal maturasyonun klinik değerlendirilmesi 3. Uterin aktivite değerlendirilmesi 4. Biyokimyasal belirteçler

Biyokimyasal Belirteçler a. Progesteron ve östradiol: Doğum eyleminin başlamasında progesteron çekilmesinin myometrial aktiviteyi başlattığı gösterilmiştir. O zamandan beri doğum eyleminde östrojen ve progesteronun etkisi araştırılmaktadır. Bazı araştırmacıların doğum ve abortus öncesi progesteron seviyelerinde düşme olduğunu belirtmelerine rağmen sonraki çalışmalarla desteklenmemiştir.

Biyokimyasal Belirteçler b. İnflamasyon mediatörleri: İntrauterin enfeksiyonlarla birlikte olan preterm doğumlarda amniotik sıvıda Interlökin-1 ve Interlökin-6 gibi sitokinler, Fosfolipaz A2 gibi prostaglandinler, sentez  mediatörleri ve glikolipid ceramide lactoside gibi fagositoz ürünlerinin amniotik sıvı ve plazmada yükselmeleri preterm eylemin tanınmasında yardımcı olabilir.

Biyokimyasal Belirteçler d. Fibronektin: Fibronektin 440.000 molekül ağırlığı olan bir glikoproteindir. İki major formu vardır: soluble fibronektin, kan plazmasında ve amniyotik sıvı gibi diğer vücut sıvılarında bulunur. Doku fibronektini, bazal membranlarla endotelyal hücreler arasındaki konnektif dokuda bulunur. Soluble fibronektin pıhtılaşma ve yara iyileşmesinde major rol oynar. Spesifik antikorların kullanımı ile çeşitli fibronektin izotiplerinin minör yapısal farklılıklarının tanımlanması mümkündür. Böylece FDC-6 monoklonal antikor ile yetişkin dokudan ve  fetal dokudan köken alan fibronektin subgrupları birbirinden ayrılabilir. 

Biyokimyasal Belirteçler e. Prolaktin: Desidua hücreleri progesteron etkisi ile endometrial stroma hücrelerinden gelişir. Erken gebelikte çoğalarak tüm uterusu kaplar. Desidua hücreleri glikojen ve yağ damlacıkları birikimi ile prolaktin, relaksin, renin, insülin benzeri büyüme faktörleri ve insülin benzeri büyüme faktörleri bağlayıcı globulinleri üretirler. Desidual prolaktin sentez ve salınımı plasenta, fetal membranlar ve desidual faktörler tarafından kontrol edilir.

Preterm eylemin önlenmesi 1.Yatak istirahati: Uterus kan akımının artması ve serviks üzerindeki basıncın azalmasını sağlar. Bu nedenle bir çok çalışmada dikkatler yatak istirahatinin erken doğumda yüksek risk taşıyan gebelikler üzerindeki etkisine çevrilmiştir. Yatak istirahati ve yakın takip birlikte uygulandığında bu yöntemle preterm doğum hızı % 50’den fazla oranda azalmaktadır. Şüphesiz yatak istirahatinin ikiz gebeliklerde faydalı etkileri bulunmaktadır. Ancak preterm eylem için yüksek riskli tekil gebeliklerde faydalı etkinin belirlenmesi için yeterli çalışma yapılmamıştır. 

Preterm eylemin önlenmesi 2. Seksüel aktivite kısıtlanması: Seksüel aktivite kısıtlanması  seminal prostoglandin ve orgazm ile uterin kontraktilite ilişkisi göz önüne alınırsa mantıklıdır. Preterm eylem tedavisi gören kadınların koitus sonrası 5 kez daha fazla uterin aktivite gösterdikleri buna karşılık kontrol grubu hastaların koitus sonrası kontraksiyon frekansında değişiklik gözlenmediği belirtilmiştir. Bu bulgular preterm eylem açısından riskli olan kadınlarda koital aktivitenin sınırlandırılmasını destekliyor. Preterm eylem için yüksek riskli gebelere vaginadaki semenin kontraktil aktivite üzerine etkisini azaltmak için kondom kullanılması önerilebilir.

Preterm eylemin önlenmesi 3.Servikal sirkülaj: Crombleholme ve arkadaşları sirkülaj uygulaması ile doğumların terme uzanmasının % 6’dan % 13.4’e çıktığını, erken doğumların % 23’ten % 16’ya düştüğünü bildirmişlerdir. Servikal yetmezlik açısından orta derecede risk taşıyan hastalarda objektif kriterler kullanarak sirkülaj yapılan ve yapılmayanlar arasında gebelik sonucu açısından istatistiksel bir fark bulunamamıştır.  Servikal yetmezlik öyküsü olmayan ama preterm doğum riski olan kadınlarda sirklajın rolü açık değildir. 

Preterm eylemin önlenmesi 4.Antibiyotik proflaksisi: Hem erken eylem hem de prematür membran rüptürü vakalarında inflamasyonunun ve genitoüriner sistem enfeksiyonlarının agresif tedavisi uygun görülmektedir. Bakterial vaginozisin preterm eylem riskini arttırdığı bilindiğinden agresif tedavi ile enfeksiyonunun fetal membranlara geçmesi önlenebilmektedir. 

Preterm eylemin önlenmesi 5.Tokolitik tedavi: Preterm eylemin farmokolojik olarak durdurulması preterm doğum yada neonatal ölümü tam olarak engellediği gösterilmediyse de, bir çok plasebo kontrollü çalışmada gebelik süresini önemli sürede uzattığı neonatal morbiditeyi de azalttığı saptanmıştır.

Preterm eylemin önlenmesi Tokolitik tedavi için gerekli şartlar: 1. Preterm eylem varlığı 2. Tedavinin fetusa faydalı olacak gebelik haftasında olması ki bu genellikle 20-34 hafta arasıdır.  3. Pelvik muayenede dilatasyonun 3 cm’den, silinmenin % 80’den az olması ve membranların sağlam olması. 4. Eylemi durdurmaya engel tıbbi yada obstetrik kontrendikasyonun olmaması gerekmektedir. Preeklampsi, eklampsi, ablatio plasenta, korio amnionit, ölü fetus, yaşamla bağdaşmayan anomalisi olan fetus varlığında preterm eylemin durdurulması kontrendikedir.

Preterm eylemin önlenmesi En çok kullanılan ajanlar; ritodrin ve magnezyum sülfattır. Prostoglandin inhibitörlerinin fetal ve neonatal yan etkilerinin korkulandan az olduğu gözlenmişse de bu ilaçlar eylem inhibisyonu için ilk tercih olmamalıdır

Preterm eylemin önlenmesi Ritodrin: Oral, iv veya im olarak uygulanır. Karaciğerde sülfat ve glukronid formlarına konjuge olur ve böbrek yolu ile atılır. Yarılanma ömrü 2.5 saattir.(1.3-4 saat) İv infüzyonu ortalama 0.1 mg/dak şeklinde başlanır ve eylem durana dek her 10 dk’da bir 0.05 mg/dak artışla 0.35 mg/dk’lık maksimum doza yükseltilebilir. İv tedavi süresi genelde eylem inhibe olduktan sonra 12-24 saattir. Oral ritodrin 20 mg’lık tek bir oral dozu takiben 60-120 mg/gün arasında dozla devam edilir.

Preterm eylemin önlenmesi Terbutalin: İv, subkutan ve oral uygulanır, Yarılanma ömrü 3.7 saattir. (1.5-4.7 saat) İv dozu 0.01 mg/dak şeklinde başlanır ve her 10 dk’da bir 0.005 mg/dak artışla 0.025 mg/dk’lık maksimum doza yükseltilir. Terbutalin sc uygulandığında 0.25 mg enjekte edilir, enjeksiyonun tekrar sıklığı 1-6 saattir.  Paranteral terbutalin hızlı şekilde eylem inhibisyonunun gerektiği hallerde tercih edilir. 

Preterm eylemin önlenmesi Magnezyum sülfat: Magnezyumun artmış seviyeleri kalsiyum bağlanma bölgelerini etkileyerek hücre membranından kalsiyum geçişini bloke eder ayrıca adenilat siklazı aktive ederek C-AMP’yi arttırır bu da intrasellüler kalsiyumu azaltır. Eylemi durduran magnezyum dozu 5.5-7.5 mg/dl’dir. Terapotik konsantrasyona ulaşmak için çoğu hastada sabit 3-4 gr/saatlik infüzyon gereklidir. İnhibe edici doza ulaşmak için 4-6 gr yükleme dozu uygulanır. 

Preterm eylemin önlenmesi Prostoglandin inhibitörleri         İndometazin: Araşidonik asitten PGE2 oluşumunu düzenleyen siklooksijenaz enzimini inaktive ederek prostoglandin sentezini inhibe eder, böylece myometrial kontraksiyonlar inhibe olur.  İndometazin, oral tablet veya rektal suppozituar formda verilebilir. Preterm eylemde başlangıç dozu 50-100 mg’dır, sonraki 24-48 saat boyunca her 4-6 saatte bir 25 mg verilir.

Preterm eylemin önlenmesi Kalsiyum kanal blokerleri: Bunlar, ekstrasellüler kalsiyumun hücre membranından içeri girmesini engellerler. badrenerjik agonistlerin preterm eylemde kullanımları ile ortaya çıkan kardiyovasküler yan etkileri azaltmak için kullanılmıştır. Bu kombinasyon, preterm eylem tedavisinde etkili değildir ve diğer kalsiyum kanal blokerleri uterin düz kaslara daha etkili olduklarından kombinasyonda kullanılan verapamil artık eylem inhibisyonu için kullanılmamaktadır.

Preterm eylemin önlenmesi Progesteron tedavisi: Preterm eylem ve prematür membran rüptürünün, progesteron kullanımı ile önlenmesi yeni bir fikir değildir. Stokemann ve arkadaşları, preterm eylem ile gelen hastaları progesteron kullanarak tedavi ettiler ancak kontrol grupları ile karşılaştırıldığında hiç fark bulamadılar.

Preterm eylemin önlenmesi Diğer ilaçlar:             Hexoprenaline: bsempatomimetik olan bu ilacın preterm eylemdeki kullanımı FDA tarafından incelenmektedir. Ritodrin ile karşılaştırıldığında eşit etkinlikte ve daha az kardiyovasküler yan etkisinin olduğu görülmüştür. Ayrıca hexoprenalin’nin intravenöz bolus veya infüzyon şeklinde verildiğinde plasentadan geçmediği saptanmıştır.

Preterm eylemin önlenmesi Atosiban: Son zamanlarda FDA bu ilacın gebe kadınlarda yapılacak çalışmalarda kullanımını onaylamıştır. Oksitosinin kompetitif bir antagonistidir. İncelemelerde KVS, pulmoner ve SSS’e ait önemli bir yan etkisinin olmadığı saptanmıştır. İnsanlarda yapılan bir çalışmada atosibanın plasebo ile karşılaştırıldığında 2 saatlik bir zaman aralığında uterin kontraksiyon sıklığında önemli bir azalma yaptığı saptanmıştır. Bu ajanın uzun süreli subkutan uygulanması ile ilgili çalışmalar devam etmektedir.

ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜ (EMR)

EMR-tanım Membran rüptür zamanı: (prematür=beklenenden evvel ortaya çıkan) PROM= gebeliğin herhangibir döneminde, doğumun başlamasından en az 1 saat evvel, amniotik sıvının gelmesi, (Preterm=37.gebelik haftası öncesi gelişen) PPROM= 37. gebelik haftasından evvel, PROM gelişmesi,

EMR neden önemlidir? Tüm gebeliklerin %5-10 kadarında PROM gelişmektedir. %1,7 olguda ise PPROM tesbit edilmektedir. Perinatal ölümlerin %20 sinden sorumludur Diğer obstetrik komlikasyonlarla (çoğul gebelik, makat geliş,...) birliktelik gösterir. Preterm eylem EMR

Preterm(<37 gebelik haftası) P PROM (%1,7) prematürite enfeksiyon geç tanı obsterik komp. protokolsüzlük Perinatal ölümlerin %20’si PPROM; etyolojisi ?, teşhisi her zaman kolay olmayan, ciddi Maternal-Fetal komplikasyonları olan, Tedavisi Tartışmalı ,

EMR-risk faktörleri(1) Genital enfeksiyon, Bazı mikroorganizmaların genital kolonizasyonu, Cinsel münasebet,Sıgara içimi (X3) Düşük sosyoekonomik durum, kötü beslenme Kısa serviks, anotomik varyasyonlar Gebelik esnasında II. trimester kanaması(X2) Maternal hastalıklar(alfa 1 antitripsin yokluğu, orak hücre anemisi, Ehler Danlos send,...)

PROM & Fibronektin <35.gebelik haftası olgularda, bakteriyel vaginosis(-) ve fetal fibronektin(+) ise, PROM gelişmesi yüksek bulunmuştur. Bu ilişki bakteriyel vaginosis(+) olgularda,ise anlamlı bulunmamıştır. Kısa serviks+fetal fibronektin olgularda, PROM gelişme şansı yüksek bulunmuşur.

Genel olarak multifaktöriyeldir. EMR NEDENLERİ: Genel olarak multifaktöriyeldir. Enfeksiyöz nedenler (%30) Non enfeksiyöz nedenler (%70)

PROM & Etyopatogenez(3) Doku plazminojen aktivatörü Matriks metallopratein 1 Matriks metalloprotein 3* matriks metalloprotein 9** RELAKSİN H1-H2 GEN AKTİVASYONU DEGRADASYON PPROM * MMP.3=STROMYSİN ** MMP.9=GELATİNAZ.B (Millar, LK 1998)

PROM & Bakteriyal etki MEMBRAN nekrozu Ca++ ELASTİKİYET AZALMASI FETAL MEMBRAN TXA2 Lökorien MEMBRAN nekrozu ARAŞİDONİK ASİD UTERİN AKTİVİTE ARTIŞI PGE.2 PGF.2 Ca++ Fosfolipaz A2 fosfotidilinozitol fosfotidiletanolamine BAKTERİ ELASTİKİYET AZALMASI

Nonenfeksiyöz PROM riskleri Kord prolapsusu (nonverteks geliş sık) Artmış C/S (başarısız İndiksiyon) Dekolman plasenta (%5-6) Pulmoner hypoplazi 19 haftada.....%50 22 haftada.....%25 26 haftada.....<%10 RDS

EMR-tanı(1) Klinik olarak akışın tesbit edilmesi, Şüpheli olgular: A-Steril spekulum ile akışın izlenmesi ve tesbit edilmesi (en sık kullanılan ) B-Akışın izlenmemesi-Konfirmasyon testler.

KONFÜRMASYON TESTLERİ EMR-tanı(2) KONFÜRMASYON TESTLERİ PH (nitrazin testi): *Hafif alkalik(ph:7,15) amnion sıvısının, vagen sıvısı ile karışması sonucu(ph:6,5-7,5), turnusolle mavi-yeşil renk vermesi’dir *%90-98 doğruluk bildirilmektedir. *yalancı (+): vaginal enf, kan ve servikal mukus ile kontaminasyon

EMR-tanı(3) Fern testi: *alınan sıvının lam üzerinde yayılıp kurutulması ile “fern paterni”,arborizasyon görülmesidir. Testin esası amnion proteinleri ile tuzun etkileşimidir. *%85-98 (+) liği vardır *servikal mukuzun ferm paterni gösterebilmesi nedeni ile, yalancı (+) liği olabilir. *mekonyum ve vagen PH sından etkilenmez *kanla 1/5 oranına kadar kontamine olmadıkça, etkilenmez (Rosemond RL,1990)

EMR-tanı Ultrasonografi ile AFI değerlendirmesi, PROM sonrası AFI<5 olgularda artmış perinatal enfeksiyon saptanmıştır. Spekulum ile posterior fornikste sıvı birikiminin tesbiti Amniosentez ile boyar madde (Indigokarmin) verilmesi ve servikal akışın izlenmesi (Metilen mavisi methemoglibinemi neden iile önerilmez)

EMR & Antibyotik tedavisi <32 hafta gebelikte, maternal-fetal morbiditeyi azaltır. Geniş spektrumlu ajanlar önerilir. İlk 48 saat IV,takiben oral tedavi Optimal süre? (NICHD trial önerisi: 2 gün IV + 5 gün oral= 7 gün)

EMR’de klinik yaklaşım(2) HOSPİTALİZASYON YATAK İSTİRAHATİ NST-BFP WBC-CRP ATEŞ (4X1) VAGİNAL KÜLTÜR AMNİOSENTEZ??? EXPEKTAN RV STEROİD TOKOLİTİK ANTİBİYOTİK AKTİF RV DOĞUM ENDİKASYONLAR:FETAL DİSTRES, SEPSİS,DEKOLMAN,<24 HAFTA, >34 HAFTA AGRESİF RV

EMR & Konservatif tedavi Fetal iyilik halinin değerlendirmesi *%32-76 variabl deselerasyon *%80 Fetal distres Süreklifetal moniterizasyon Biyofizik profil Antibiyotik tedavisi * A.B. Tedavi ile doğum süresi uzar *Ekspektan tedavide, %2,6-11 olguda akış spontan kesilebilir.

EMR & Konservatif tedavi Steroid Tokoliz *kontraksiyon başlamadan evvel başlandığında, doğum 1-2 gün geciktirilebilir. Kontroksiyon(+) olgularda bu etki azalır. *Agresif tokoliz önerilmemektedir. Servikal serkülaj ? *gebelik süresini uzatma(48 saat): %50-90 (p<0,05) *perinatal mortalite artışı: %10-70 (p<0,001)

PELVİK İNFLAMATUAR HASTALIK (PID)

Üst genital sistemin enfeksiyonlarını tanımlar. Endometrit Salpenjit Tubaovaryan abse Pelvik peritonit Bunların herhangi bir kombinasyonu olabilir.

ETYOLOJİ N. gonorrhoeae C. trachomatis Anaerobic bacteria (Prevotella, Bacteriodes, Peptococcus, Peptostreptococcus) Gram negative aerobic bacteria Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum

Genellikle assendan yolla enfeksiyon oluşur. %85 olguda enfeksiyon natürel olarak oluşurken, %15 olguda servikal mukus bariyerini bozan bir faktör vardır. RİA takılması Endometrial biopsi Küretaj

RİSK FAKTÖRLERİ: İlk koit yaşı Koit sıklığı Partner sayısı Evlilik durumu Seksüel aktif adolesanlar /servikal kolumnar epitel yaşla birlikte kanala doğru yer değiştiriyor. Eski, multiflaman RİA’lar Cerrahi girişimler (HSG, H/S dahil) 1.trimestr abortuslar sonrası??? Bariyer yöntemler (diyafram, kondom, spermisidal ajanlar) koruyucu. OKS’de koruyucu.

TANI Alt abdominal ağrı Servikal hareketlerde hassasiyet Adneksiyal hassasiyet Ateş Servikal akıntı Lökositoz

FİTZ-HUGH-CURTİS sendromu %1-10 gelişmekte FİTZ-HUGH-CURTİS sendromu %1-10 gelişmekte. Buna bağlı sağ üst kadran ağrısı ve hassasiyet Gonore ve klamidyanın vasküler veya transperitoneal yayılımı ile oluşan perihepatik inflamasyondur.

TANI İÇİN MİNİMUM KRİTER Diğer nedenler ekarte edildikten sonra: Alt abdomende hassasiyet Adneksiyal hassasiyet veya Servikal hareketlerin ağrılı olması

EK KRİTERLER 38.3 derecenin üzerinde ateş (oral) Anormal servikal veya vajinal akıntı Salin mikroskopide lökositlerin varlığı Sedimantasyonun artması CRP’ nin artması Serviksin N.gonorrhoea veya C.trachomatis ile enfeksiyonunun laboratuarla dökümante edilmesi.

Daha kesin kriterler Endometrial biopside endometritin histopatolojik olarak konfirme edilmesi. TVUSG veya MR ile TOA’ nin gösterilmesi. Laparoskopide PID ile ilişkili bulgular.

AYIRICI TANI Akut apandisit Ektopik gebelik Korpus hemorajikum kist rüptürü Divertikülit Septik abortus Adneksiyel kitle torsiyonu Myom dejenerasyonu Endometriosis Akut üriner sistem enfeksiyonu Rejyonel enterit, Ülseratif kolit

Tedavi ederken 2 amacımız vardır: Akut semptomları ve inflammasyonu düzeltmek. PID ile ilişkili uzun dönem sekelleri önlemek.

Tubo-Ovaryan Abse (TOA)

Over ve fallopian tüpleri içeren pelvik abselerdir Over ve fallopian tüpleri içeren pelvik abselerdir. Büyük çoğunluğu PID sonrası gelişir ancak apandisit, divertikülit veya cerrahi sonrası da gelişebilir.

MİKROBİYOLOJİ PID deki patojenlerle aynıdır. Anaerob hakimiyeti fazla olan miks polimikrobiyal enfeksiyondur. Streptokoklar, E.koli ve diğer gram (-) enterik bakterilere sıklıkla rastlanılır. Actinomyçes nadirdir, RİA ile ilişkilidir. Ancak PID olgularında tespit edilirse abse oluşma riski fazladır.

TANI: PID tanısı konulmuş her hastada TOA düşünmek gerekir. Hastaların %90’ ında pelvik veya abdominal ağrı vardır. Ateş ve lökositoz %60-80 hastada eşlik eder. Bunların olmaması TOA tanısını ekarte ettirmez. Bazen ileus bulguları olabilir.

USG tanıda oldukça faydalıdır. İnce duvarlı, bazen multiloküle, sınırları belirgin, kistik komponenti olan, simetrik yapıda kitle olarak tespit edilir. Şüphe edilen durumlarda CT , MR veya gallium veya indiumla işaretlenmiş lökosit scanning yöntemlerden yararlanılabilir. Kesin tanı için cerrahi eksplorasyon şart değildir.

AYIRICI TANI Ektopik gebelik Tüm pelvik kitleler Ovaryan hematom veya torsiyon Apendiksiyal veya divertiküler abseler düşünülmelidir.

TEDAVİ Medikal tedavi ile %75 başarı sağlanıyor. Drenaj medikal tedavi başarılı olmazsa yapılır. USG veya CT guided (transvajinal veya transabdominal) Laparoskopik yapılabilir. Kolpotomi diğer bir alternatiftir. Rüptür olursa %25 mortalitesi vardır. Bu yaklaşımlarla tedavi sağlanamıyorsa TAH+BSO düşünülebilir.

PELVİK TÜBERKÜLOZ

Kronik PID ve infertilitenin sık nedenlerinden bir tanesidir. Mycobacterium tuberculosis veya bovis tarafından meydana geliyor. Primer bölge genellikle akciğerlerdir. Rejinonel lenf nodlarına geçişi genellikle 1-2 yıllı buluyor. Hematojen yayılım genellikle daha hızlı ve ilk 1 yılda miliyer yayılım yapmakta

Pelvik tbc de predominant bölge fallopian tüplerdir Pelvik tbc de predominant bölge fallopian tüplerdir. Ancak endometriuma ve overlere de yayılılım olabilir. Pelvise geçiş lenfatik, hematojen veya diğer organlardan komşuluk yoluyla olabilmekte Urogenital tbcli erkeklerden kadına geçiş konusu tartışmalıdır.

PATOLOJİ Her iki tüpte tutuluyor. Hastaların %60-70’inde tbc endometritte tespit ediliyor. %25 vakada overler tutulabilir. %5 vakada servikste de tbc var!!! Batında yaygın gri-beyaz renkli yaygın tüberküller görülebilir. Jeneralize pelvik serozal tbc de tubal mukoza etkilenmemiş olabilir. Tüberküller yoksa tanı ancak patolojik olarak konulabilir.

KLİNİK BULGULAR Sıklıkla 20-40 yaşları arasında görülmekte Pelvik ağrı, halsizlik, menstrüel düzensizlik ve infertilite en sık semptomlar. Düşük ateş olabilmekte Tedaviye yanıt vermeyen PID lerde tbc düşünmek gerekir Pulmoner tbc geçirenlerin %10-20 sinde pelvik tbc gelişmekte

TANI Olguların 2/3 üne tanı laparatomi veya laparoskopi sırasında konuluyor. En sık operasyon sebebi infertilite sonra alt abdominal veya pelvik ağrı. D&C veya endometrial biopsi bazı hastalarda tanı koydurucu. Standart mikroskopik inceleme dışında floresan antikor tekniği ile de bakmak gerekir

Menstrüel kanın kültürü veya dokunun asid-fast boyanması %10 olguda tanı koydurabilmekte Endometrium incelemelerinin negatif olması pelvik tbc yi ekarte ettirmez Pelvik muayenede bilateral adneksiyal hassasiyet kural gibidir. Cul de sac da nodülerite olabilir.

Klinik olarak asid tespit ediliyorsa tanı olasılığı artar Klinik olarak asid tespit ediliyorsa tanı olasılığı artar. Diğer asid yapan nedenleri ekarte etmek gerekir. HSG faydalı olabilir. Kesin tanı L/S ile konur Akc grafisi, tüberkülin deri testi, USG ve IVP, idrar, balgam kültürleri gerekebilir.

TEDAVİ İsoniazid ve rifampisin Kür oranları %65-95 arasındadır. Yanıt olmayan hastalarda TAH+BSO. Pelvik tbc sonrası hastaları ancak %5 i gebe kalabilmekte ve ancak % 2si gebeliği terme kadar devam ettirebilmekte

ABORTUS

Gebeliğin 20. haftası tamamlanmadan önce (ya da bebek 500 gramlık ağırlığa erişmeden önce) herhangi bir nedenle gebeliğin sonlanmasına düşük adı verilir.

DIC (Disseminated intravascular coagulopathy, yaygın damariçi pıhtılaşması) adı verilen bu durum kanamaya bağlı ölüme bile neden olabileceğinden, bebeğin ölü olduğu saptandığında gerekli ön tetkikler yapıldıktan sonra fazla beklenmeden gebeliğin tahliye edilmesi tercih edilir.

Spontan abortus Bebek öldüğünde fizyolojik mekanizmalar devreye girer ve uterusun içini boşaltarak gebelik öncesi duruma getirmeyi amaçlar. Bu da kendini gebeliğin ilk 20 haftasında kanama, ağrı ve beraberinde "parçalar" düşürme şeklinde gösterir.

Muayenede serviks (rahimağzı) açıktır ve dışarıya kan ve gebelik ürünlerinin çıktığı gözlenir. Düşük eylemi vücudun kendisi tarafından başlatılmıştır.

DÜŞÜK NEDENLERİ Genetik Nedenler -Kromozom sayısındaki anomaliler, -translokasyon:Kromozom sayısının normal ama diziliminin hatalı olması. Anatomik Nedenler -Rahim içi yapışıklıklar, -kalıtsal rahim anomalileri(çift rahim, yarım rahim, rahim içinde bölme) -myomlar, -rahim ağzı yetmezliği.

Endokrin Nedenler -Luteal Faz Yetmezliği(progesteron hormonunun yetersizliği), -Polikistik Over Sendromu(yumurtalıkların üzerinde birçok kistin bulunması), -Tiroid bezi hastalıkları, -Diabet (şeker Hastalığı).

Çeşitli enfeksiyonlar -Frengi, -Sıtma, -Listeria Enfeksiyonu (pastörize edilmemiş süt, süt ürünleri ve iyi pişmemiş etten bulaşır), -Klamidya Enfeksiyonu (cinsel temas yolu ile bulaşır), -Uçuk virüsü, -Rubella (Kızamıkçık) enfeksiyonu, -Varisella Zoster (Suçiçeği) Enfeksiyonu vs...

Düşük eylemi sürdükçe uterus tam boşalamamış olduğundan kanama devam eder. Bu durumlarda hem kanamayı durdurmak, hem de içeride kalan parçaların enfeksiyona yol açmasını önlemek için kürtaj yapılması gerekir.

ACİL VAJİNAL KANAMALARDA YAKLAŞIM

VAJİNAL KANAMA Vajinal kanaması olan kişilerde : Kanamanın miktarı Rengi, özelliği Siklik kanamalarla ilişkisi Koitusa bağlı olup olmadığı Ağrı ve akıntı gibi semptomlarla ilişkisi İdrar yapma ve defekasyon ile ilişkili olup olmadığı Süresi ve miktarı

VAJİNAL KANAMA Kanama-pıhtılaşma mekanizması bozukluğunu düşündürecek burun diş eti kanaması purpura ekimoz gibi bulguların varlığı Süregelen kan kaybına bağlı halsizlik,iştahsızlık...gibi semptomların bulunup bulunmadığı araştrılmalıdır

VAJİNAL KANAMA SEBEPLERİ 1)Puberte öncesi vajinal kanama sebepleri: Erken puberte Hormonal sebepler Yabancı cisim Travma Enfeksiyon: erişkinde enfx.yapan her türlü ajan sebep olabilir Tümörler: Sarkoma botrioides Ürojinekolojik sebepler Kanama bozuklukları

VAJİNAL KANAMA SEBEPLERİ 2)Adölesan çağda vajinal kanama: Disfonksiyonel uterin kanama Gebeliğe bağlı kanama Enfeksiyon Tümörler Travma Yabancı cisim Kanama bozuklukları Sitemik hastalıklar:karaciğer, böbrek veya tiroid fonksiyon bozuklukları

VAJİNAL KANAMA SEBEPLERİ 3)Genital olgunluk çağında vajinal kanama sebepleri: Gebeliğe bağlı kanamalar Disfonksiyonel uterin kanamalar Enfeksiyonlar Tümör ve maligniteler Sistemik hastalıklar İlaçlar Koagülasyon bozuklukları

VAJİNAL KANAMA SEBEPLERİ 4)Menapozdan sonra vajinal kanama sebepleri: Tümör ve maligniteler Atrofik vajinit, endometrit Enfeksiyon Sistemik hastalıklar İlaçlar (HRT)

TANI VE AYIRICI TANI Öncellikle ayrıntılı bir anemnez alınmalıdır: yaş, son adet tarihi, puberte yaşı, adet düzeni, sıklığı, miktarı, mevcut kanamanın adet veya koitusla ilişkisi Hastanın sistemik veya jinekolojik bir başka hastalığı olup olmadığı İlaç kullanıp kullanmadığı Kanama bozukluğunu düşündürecek peteşi purpura ekimoz gibi bulgular sorulmalıdır

TANI VE AYIRICI TANI Hastanın vital bulgularına bakılmalı fizik muaynesi yapılmalıdır Kardiyak, karaciğer, böbrek, tiroid bulguları araştırılmalıdır Jinekolojik muayne yapılarak servikal lezyonlar uterusda myom ovarial kitle araştırılmalıdır

TEDAVİ Vajinal kanamalarda tedavi etyolojiye yönelik olmalıdır Organik sebepler varlığında yaklaşım operatiftir

TEDAVİ Tedavide kullanılan ajanlar: 1)Medikal tedavide östrojen ve progesteronla siklik tedavi veya oral kontraseptif, anti-fibrinolitik ajanlar, NSAİD, GnRH agonistleri kullanılabilinir 2)Cerrahi tedavide: endoskopik teknikler (operatif histeroskopi ve laparoskopi) ve histerektomi uygulanabilir

Uzun süredir devam eden vajinal kanaması olan hastada öncelikle vital bulgular değerlendirilir Genel durumda bozukluk varsa resüsitasyonun ABC kuralları uygulanır Hastanın hava yolu ve solunum problemi yoksa sıvı miktarını yüksek hızda verebilmek için yeterli sayıda ve genişlikte damar yolu açılır (ringer laktat)

ACİL VAJİNAL KANAMALARDA YAKLAŞIM Sıvı yüklemesi yetersiz ise(1500cc’yi aşan sıvı kayıplarında) hastaya kan grubu tayininin ardından kan transfüzyonu da yapılır Şiddetli disfonksiyonel uterus kanaması olan hastalarda en etkili ve kanamayı en kısa sürede durduran tedavi yüksek doz i.v. östrojendir

ACİL VAJİNAL KANAMALARDA YAKLAŞIM Yüksek doz östrojene mitotik yanıt saatler içinde alınır ve endometrium hızla iyileşerek kanama durur Hastanın genel durumu stabilleşince nedene yönelik araştırmalara başlanır ve tedavi ona göre planlanır

KRONİK PELVİK AĞRI ve PREMENSTRÜEL SENDROM

KRONİK PELVİK AĞRI Kronik pelvik ağrı 6 aydan uzun süren siklik olmayan analjeziye cevap vermeyen ağrıdır 35 yaş üzeri bayanlarda daha sık gözlenir Bu tür hastalarda genellikle psikososyal sorunlar görülür Kronik pelvik ağrı nedenleri akut ağrıya paralel olarak jinekolojik, ürolojik, gastrointestinal ve iskelet-kas sisteminden kaynaklanabilir

KRONİK PELVİK AĞRI Kronik pelvik ağrı sebepleri: JİNEKOLOJİK SEBEPLER 1)Endometriozis: Kronik pelvik ağrıların en sık nedenidir 2)Pelvik enfeksiyonlar 3)Adezyonlar (geçirilmiş PID ve cerrahiye bağlı) 4)Myom 5)PID 6)Pelvik relaksasyon

Kronik pelvik ağrı sebepleri: KRONİK PELVİK AĞRI Kronik pelvik ağrı sebepleri: NON-JİNEKOLOJİK SEBEPLER 1)İrritable bağırsak 2)Üretral sendrom 3)Sinir şıkışması 4)Kas-iskelet sistemi kökenli hastalıklar 5)Depresyon

KRONİK PELVİK AĞRI Kronik pelvik ağrı epizodik ve sürekli olarak ikiye ayrılır: 1)Episodik (siklik) kronik pelvik ağrı Dispareuni (Yüzeyel – Derin) Mittelschmertz (Midsiklus pelvik ağrı) Dismenore (Primer – Sekonder)

Siklik Kronik Pelvik Ağrı En az 6 ay süreli olmalıdır. Siklik tekrarlama en önemli özelliktir. Ağrısız dönemler mutlak bulunmalıdır. En sık rastlanan klinik sorunlar; dispareuni, mittelschmertz ve dismenoredir.

Dispareuni Yüzeyel dispareuni nedenleri Vulvit Bartholinit Atrofik distrofi Enfekte uretral divertikül Vulvar vestibulit Epizyotomi skarı Posterior kolporafi sonrası Vaginismus (istemsiz introital kas spazmı) Menopozal yetersiz lubrikasyon

Dispareuni Derin dispareuni nedenleri Kronik PID Pelvik adezyon Endometriosis

Dispareuni Tedavi İnfeksiyon: Antibiyoterapi Yetersiz lubrikasyon: K-Y Jelly (lubrikan) Estrogen yetm.: Topikal estrogen Vaginismus: Psikiatrik yardım, lubrikanlar ve dilatasyon

Mittelschmertz (Midsiklus Pelvik Ağrı) Ovulasyon sırasında folliküler sıvı ya da kanama nedeniyle peritoneal irritasyon Genellikle unilateraldir ve ancak birkaç saat sürelidir. Tedavi amacıyla NSAID’ler veya OK’ler genellikle yeterlidir.

Dismenore Primer dismenore: Ağrılı menslere eşlik eden herhangi bir patoloji yoktur Nedeni endometrial prostaglandinlerin yapımının artmasıdır Vazopressin konsantrasyonu yüksektir Daima ovulatuar sikluslarda olur

Dismenore Primer dismenore: Ağrı kramp tarzında ve suprapubik bölgededir Mensden birkaç saat önce veya mensle birlikte başlar 48-72 saat sürer tedavi 1. NSAID 2. OK 3. NSAID+OK Sonuç alınmayan bayanlarda diagnostik L/S yapılmalıdır

Dismenore Sekonder dismenore: Ağrılı menslere eşlik eden bir patoloji vardır İleri yaşlarda görülür En sık nedeni Endometriozisdir Ağrı mensden 1-2 hafta önce başlar ve mensin bitmesiden sonrada birkaç gün devam eder Tedavisi primer patolojinin ortadan kaldırılmasıdır

Sekonder dismenore etyolojisi Myoma Endometriosis Adenomyosis Kronik pelvik infek. Adezyon Pelvik venöz konjesyon Fonksiyonel over kistleri IUD Servikal stenosis

Dismenore Yaş Ne zaman? Başka pato. Etyo. Semp. Adx. ağrı Primer 20 Mens sırasında (-) Endom. PG F2 Terleme, taşikardi, başağrısı, bulantı, kusma Sekonder 20 Menses Öncesi, Sırasında, sonrasında (+) Myom, endomet, Adenomyo, PID, adez Yalnızca dispareuni

Sürekli Kronik Pelvik Ağrı En az 6 ay süreli olmalı Nonsiklik patern izlemeli Prevalensi %12 dir. En sık nedenleri; endometriosis, adenomyosis, pelvik adezyonlar, kronik pelvik inf, pelvik konjesyon sendromu, ovarian remnant sendromu

Sürekli Kronik Pelvik Ağrı Kronik Pelvik İnflamasyon İki önemli patoloji saptanmıştır: Pelvik adezyon oluşumu Kronik endometrit KPA nedeniyle L/S de % 20 oranında adezyon tek bulgu olarak izlenir. Tedavide 2-6 hft AB ve L/S adezyolizis; Sonuç alınamıyorsa TAH+BSO uygulanır.

Sürekli Kronik Pelvik Ağrı Pelvik Konjesyon Sendromu Kitle ve endurasyon bulunmaksızın Özellikle gün sonunda ağrı Derin dispareuni L/S de büyük uterus ve genişlemiş ligamentum latum izlenir. Tedavide: NSAID , GnRHanalogları,Histerektomi

Sürekli Kronik Pelvik Ağrı Ovaryan Remnant Sendromu Cerrahi sırasında PID veya endometriosis varsa adneksektomi güçleşir. Bu nedenle kalan ovaryumun yaptığı adezyonla birlikte sitokin sekresyonları nonsiklik ağrı yaratabilmektedir.

Sürekli Kronik Pelvik Ağrı Gastro-intestinal nedenler İrritable barsak send İnflam barsak hst Enterokolit Divertikülit İntestinal obst İntestinal neoplazm Herniler İntestinal endometriosis

Sürekli Kronik Pelvik Ağrı Ürolojik nedenler Kronik üretral sendrom Üretral infeksiyon Üretral spazm Üretral instabilite İnterstisyel sistit

KRONİK PELVİK AĞRI TEDAVİ:Çoğu vakada başarısızdır Ağrının sebebi bulunmayan olgularda multidisipliner bir yaklaşım izlenmelidir (nörolojik, psikiyatrik, gastrointestinal, ürolojik açıdan hasta değerlendirilmeli) Nedeni belli ise nedene yönelik tedavi yapılmalıdır

KRONİK PELVİK AĞRI YAKLAŞIM: Laparokopi Multidisipliner neden yönelik tedavi Analjezik ve antidepresanlar (trisiklikanti-depresanlar) Presakral nörektomi, TAH (son zamanlarda sadece pelvik ağrı nedeniyle yapılan histerektomi ve oferektomi etkisiz bulunmuştur)

PREMENSTRUEL SENDROM

PREMENSTRUEL SENDROM İletişim ve günlük aktiviteyi engelleyecek şekilde davranış bozuklukları ile karşımıza çıkan fiziksel ve psikolojik bulguları kapsayan ve her luteal fazda siklik olarak görülen bir sendromdur

PREMENSTRUEL SENDROM Fiziksel ve ruhsal değişiklikler premenstrüel fazda pik yapar Menstrüel kanamanın başlamasından hemen sonra semptomlar kaybolur Folliküler fazda en az 7gün semptomsuz kalır Altta yatan organik bir sebep yoktur

PMS prepubertal, postmenapozal ve gebelik döneminde görülmez PREMENSTRUEL SENDROM SEMPTOMLAR Şişkinlik hissi Anksiyete veya gerginlik Göğüslerde duyarlılık Ağlama atakları, depresyon, yorgunluk nedensiz kızgınlık Konsantrasyon eksikliği PMS prepubertal, postmenapozal ve gebelik döneminde görülmez

PREMENSTRUEL SENDROM ÖNERİLER: Kafein alımının sonlandırılması Sigaranın kesilmesi Düzenli egzersiz Düzenli ve dengeli beslenme Yeterli uyku Stresin tedavi edilmesi

PREMENSTRUEL SENDROM TEDAVİ: Semptomatolojiye yönelik tedavi yapılmalıdır Sıvı tutulmasını önlemek için: spironolakton Dismenore: OKS tx Premenstrüel meme ağrısı: Bromokriptin tx Spesifik semptom yokluğunda: SSRI(fluoxetine) Menstrüel migren ve premenstrüel başağrılarının tedavisinde NSAID ve Sumatriptan etkilidir

Klinik bulgular İnsidens Ateş Ağrı Mens ret AUK Bulantı-kusma Rupt Ekt *** _ Üni-yay (% 100) + (%50) + (% 75) Ender Salpinjit > 38.3 Cx mot. Yaygın İleus varsa Ov. kist rüptürü Ünilat +, - Adx. Torsiyon * Nekroz Varsa Kramp + Myoma dejen 37.5 Orta hatta Abortus Orta hatta

Laboratuar bulguları Tam Kan Sayımı ß-hcG Ultrason Rüpt Ektopik Düşük Htc + PseudoGS, Adx kitle, Perit. sıvı Salpinjit BK > 10000 _ (-); pyosalp,tubo-ov-pelv abse yoksa Over kist rüpt. Hemorajikse Htc düşüyor Posterioor cul-de-sac ta sıvı Adnexal torsiyon Nekroz varsa BK artıyor Adx kitle ve doppler akımlarında azalma Myoma dejener BK da hafif artış Uterin myoma içinde sıvı Abortus N Kavitede irregüler sac ve cx-vag kitle

Tedavi Rüptüre ektopik Salpinjektomi : L/S veya L/T Salpinjit 39: Yatarak: Cefoxi 4x2 g.,IV + Doxy 2x100 mg IV < 39: Ayaktan: Ceftri 250 mg IM + Doxy 2x100 mg PO/14 gün Ov kist rüpt 12 saat izlem sonrası: Hemorajik; L/S Non-hemorajik; Taburcu edilebilir Adx torsiyon L/S : Detorsiyon veya Adneksektomi Myoma dejen IV sıvı + Tek doz II. Kuşak sefalosporin Abortus D&C