ÜNİVERSİTE HASTANELERİNDE KAYNAK KULLANIMINDA VERİMLİLİK Presentation Title XX. Genel Toplantısı 13 Nisan 2018 ÜNİVERSİTE HASTANELERİNDE KAYNAK KULLANIMINDA VERİMLİLİK Prof. Dr. Muzaffer ŞEKER Necmettin Erbakan Üniversitesi Rektör

Üniversite Hastanelerinde Kaynak Kullanımında Verimlilik Sağlık sektörü, uzmanlık gerektiren emek yoğun bir sektördür. Sağlık hizmetleri, niteliği itibariyle stoklanamaz, ertelenemez, süreklilik arzeden, acil ve hayati özelliktedir. Bu yönüyle diğer hizmet sektörlerinden çok farklı olan sağlık sektörü, sağlık hizmetlerinin finansman biçimini de kendine özgü kılmaktadır. Giderek artan bir rekabetin yaşandığı tıbbi alandaki hızlı değişim ve yeniliklere, ileri teknolojik gereksinimlere, bilimsel gelişmeleri yakın takibe ve sürekli güncellenmesi eğitim faaliyetlerine yönelik zorunlu maliyetler sağlık hizmetlerini pahalı bir hizmete dönüştürmüştür. 13 Nisan 2018/Afyonkarahisar

TUİK verilerine göre: Türkiye’de sağlık harcamaları, 2016 yılında bir önceki yıla göre %14,5 oranında artarak, 119 milyar 756 milyon TL’ye ulaşmıştır. 2016 yılında yapılan sağlık harcamalarının %78,5’i genel devlet bütçesinden karşılanmıştır. Kamu hastanelerinde yöneticiler, hizmet kalitesinin yükseltilmesi beklentisine karşılık maliyetleri düşürme konusunda baskı altında kalmış, giderleri azaltma ve gelir elde etme endişesine yönelik çabalar kaliteli hizmet sunumunun önüne geçmiştir. Bu nedenle ülkemizde, kıt kaynaklarla sürdürülebilir finansman sağlamak için kaynak kullanımında verimlilik ve sağlıkta israf konuları önem kazanmıştır. Sağlık sistemi içindeki tüm israfların ortadan kaldırılarak, kaynakların optimum fayda ile yönetilmesi bir zorunluluktur. 13 Nisan 2018/Afyonkarahisar

Sağlık hizmeti finansmanı için ayrılan kıt kamu kaynaklarının sağlık hizmeti sunucularının niteliğine göre adil ve hakkaniyete uygun bir kaynak dağılımı sağlayan geri ödeme yöntemlerinin geliştirilmesi gereklidir. Özellikle üniversite hastanelerinde yaşanan mali sıkıntıların başında SUT kaynaklı problemlerden, geri ödeme yöntemi ve personel maliyetlerine kadar birçok parametre olduğu kadar, temelde hizmet sunumuna etki eden tüm kaynakların kullanımında yaşanan verimsizlik yatmaktadır. Kaynakların kullanımında maksimum verimlilik için; 13 Nisan 2018/Afyonkarahisar

1- Üniversite hastaneleri kamu sağlık hizmetleri için ayrılan finansman kaynağından hak ettiği ölçüde pay almalıdır. Üniversite hastaneleri sunduğu nitelikli sağlık hizmeti gereği 3. basamak bir sağlık kuruluşudur. Farklı basamaklara başvuran hastaların personel, donanım, klinik ve maliyet tablosu da farklıdır. Üniversite hastaneleri, ülkenin sağlık alanında nitelikli insan gücü yetiştirilmesinin en önemli kaynağıdır. Doğası gereği bir çok sağlık kurumundan sevkli farklı düzeylerde yüksek riskli hastaların kabul edildiği ve işletme açısından maliyetli girişimlerin uygulandığı merkezlerdir. Bu nedenle üniversite hastanelerine kaynak tahsisinde ve hizmet sunumu ödemelerinde maliyet/nitelik ve verimlilik ilkesi gözetilerek gerçek hizmet maliyetlerine odaklanılmalı, katlanılan rasyonel maliyetleri en iyi düzeyde karşılayan geri ödeme yöntemleri tercih edilmelidir. Aksi takdirde sağlık hizmeti sunumu niteliğinde kalite standardını korumak mümkün değildir. 13 Nisan 2018/Afyonkarahisar

hastanenin fiziki yapısından yatak kapasitesine, 2- Üniversite hastanelerine tahsis edilen insan kaynakları kadroları gerçekçi tespit edilmelidir. Üniversite hastanelerinde hizmet veren birimlerde gerekli insan kaynakları ihtiyacının belirlenmesinde; hastanenin fiziki yapısından yatak kapasitesine, hasta yatağı başına düşen hemşire sayısından, üretilen hizmet miktarına, poliklinik ve ameliyat sayılarından, bölgesel konumu gereği hasta ve hastalık çeşitliliğine kadar birçok kriterin etkisi bulunmaktadır. Bu alanda rasyonel ve objektif kriterlere bağlı zorunlu şeffaf ulusal standartlar’a ihtiyaç vardır. Böylece bir ilçe devlet hastanesine ihtiyaç fazlası doktor/hemşire tahsis edilmemesini, aynı zamanda bölgesel anlamda hizmet sunan tıp fakültesi hastanesine de yetecek sayıda doktor/hemşire istihdamını sağlayacaktır. 13 Nisan 2018/Afyonkarahisar

3- Üniversite hastanelerinde önemli bir gider kalemi olan personel maliyetleri için harcanan döner sermaye kaynakları sağlık hizmetlerinin kalitesini artırmaya yönelik yatırımlar için kullanılmalı, bu sabit giderler devlet bütçesinden karşılanmalıdır. Personel maliyeti, üniversite hastanelerinin en temel ve en ivedi sorunlarından biridir. Denge Tazminatı: Daha önceleri Özel Bütçeden ödenen denge tazminatı ödemeleri; İlgili kanun gereği tıp ve diş hekimliği fakültelerinde denge tazminatının karşılığı olan ek tazminatın döner sermaye işletme bütçesinden, üstelik vergilendirilerek, ödenmesi ile birlikte üniversite tıp fakültesi harcamalarında yaklaşık % 8 ilave artış oluşmakta olup Meram Tıp Fakültesi Hastanesi olarak 2016 yılında 17.641.171,00 TL 2017 yılı içinde 19.707.265,00 TL sabit ödeme yapılmıştır. Kurumlar gereksinimlerini döner sermayeden istihdam edilen personelle karşılamaya çalışmaktadır. Personel giderlerinin, merkezi bütçeden döner sermayeye kayması ile döner sermayelerinin gücü nispetinde personel istihdam etmeye başlanmıştır. Bu durum da döner sermaye kaynaklarının verimsiz bir şekilde kullanılmasına neden olmuştur. 13 Nisan 2018/Afyonkarahisar

BAP Payı Üniversite Hastaneleri giderlerini karşılamada zorluk çekilirken kanundan dolayı gelirinin %5 kısmının BAP payı olarak kesilmesi nedeniyle yıllık zarar oranın çok yükselmektedir. BAP payı olarak 2016 yılı için 11.485.134,00 TL 2017 yılı içinde 12.218.272.00 TL olarak pay olarak ayrılmıştır. Sadece bu kaynaklar bile sağlık hizmeti sunumuna yönelik tıbbi malzeme temininde kullanılmış olsa kurumlar açısından düzenli ödemeye bağlı iskonto uygulamasının pozitif katkısı görülecektir. 13 Nisan 2018/Afyonkarahisar

4- Üniversite hastanelerinin diğer sağlık kurumlarından farklı olarak eğitim boyutu da dikkate alınmalı, bu husus kaynak tahsisi ve bütçelemede dikkate alınmalıdır. Üniversite hastaneleri, kamu hizmetinin bir gereği sağlık hizmetlerini sunarken aynı zamanda tıp fakülteleri bünyesinde nitelikli doktor yetiştiren eğitim kurumlarıdır. Tıp öğrencileri ve diğer sağlık alanlarındaki stajyer öğrencilerin uygulamalı eğitimlerinin üniversite hastanelerine getirdiği maliyeti döner sermaye kaynaklarına yansımaktadır. Üniversite hastanelerinin 4. basamak sağlık kuruluşları olarak ilan edilmesi ve döner sermaye kaynaklarının daha verimli kullanılması amacıyla diğer sağlık kuruluşlarında olmayan ek giderlere genel bütçeden özel pay ayrılması kaliteli sağlık sunumu ve eğitimine destek olacaktır. 13 Nisan 2018/Afyonkarahisar

5- Üniversite hastanelerinde kullanılan tıbbi malzemelerin standardizasyonu ve ihtiyaca göre temini için, istenilen kalitede ve tıbbi gerekliliğe bağlı hekim tercihine imkân veren DMO benzeri ortak kullanıma yönelik e-Sağlık Market Projesinin hayata geçirilmesi. Tıbbi malzeme temininde her hastanenin kendi ihtiyacını farklı usul ve yöntemlerle kendi temin etmesi yerine, ulusal düzeyde tüm ihtiyaçları karşılayacak şekilde merkezi alımların farklı seçenekler ile temine imkan sağlayan, vakanın durumuna veya gereken tedavi şekline uygun olarak hangi malzemenin kullanılacağına ilişkin tercihin ise hekime bırakıldığı bir sistemin geliştirilmesi ekonomik kaynakların daha verimli kullanılması açısından önemlidir. 13 Nisan 2018/Afyonkarahisar

6- Üniversite hastanelerinde mali işlem ve uygulamalarda birlik sağlanmalıdır. Özellikle mali işlemlerin yürütülmesinde uygulanacak usul ve esaslarda üniversiteler arasında uygulama birliği getirecek, her üniversitesinin kendine özgü bir sistemi benimsemek yerine ortak standart yöntemlerin uygulanmasını sağlayacak YÖK’e bağlı Üniversite Hastaneler Birliği resmi olarak oluşturulmalı ve sağlık hizmeti sunumu ile eğitim kalitesi kontrollerinde standart belirleyici denetleyici, mali mevzuatı takip, yönlendirme konusunda yetkilendirilmesi yararlı olacaktır. Üniversite hastanelerinin Sağlık Bakanlığı’nın hangi genelge veya yasal düzenlemelerinden sorumlu olduğu ve uyması gereken Bakanlık yönergeleri ve kurallarının bağlayıcılığı konusunda ortaya çıkan belirsizliğin giderilmesi için mevzuatın açık ve net olması ek maliyetleri ortadan kaldıracaktır. 13 Nisan 2018/Afyonkarahisar

7- Her hastane öncelikle kendi teknik verimliliğini ölçmelidir. Üniversite hastaneleri teknik verimliliklerini analiz etmeli, birimler bazında verimlilik karneleri oluşturularak kaynak dağılımın rasyonel yapılıp yapılmadığı otokontrol sistemi ile denetlenmelidir. Hastaneler hizmet sunduğu bölümler itibariyle hekim sayısı, asistan sayısı, yatak sayısı, personel giderleri, poliklinik sayısı, yatan hasta sayısı, yatak doluluk oranı, sağlık hizmeti geliri gibi girdi ve çıktı değişkenlerini baz alınarak teknik verimlik analizlerini gerçekleştirmelidir. Hizmet biriminin verimlik oranına göre personel sayısı, tıbbi malzeme kullanımı, diğer sarf giderlerine karşılık ürettiği hizmet miktarı değerlendirilerek maliyet etkinlik/fayda analizleri yapılmalıdır. 13 Nisan 2018/Afyonkarahisar

8- İhtiyaçların doğru tespit edilmesi, doğru satın almaların yapılması gereklidir. Üniversite hastanelerinde ihtiyaç duyulan mal, hizmet ve yapım işlerinin tedarik sürecinde satın alma yapmadan önce, satın alınması düşünülen şeyin gerekli olup olmadığı, satın alınmasının ekonomik olup olmadığı, kar/zarar durumunun ne olduğu, geri ödeme kapsamında olup olmadığı, bir önceki yıldaki kullanım hızı gibi kriterlerin planlama birimlerinin analizleri ile belirlenmelidir. Hangi satınalma yöntemlerinin kullanılması gerektiği uzmanlarca tespit edilmeli, en kaliteli malın ekonomik açıdan avantajlı şekilde alımına olanak sağlayacak satın alma usulleri tercih edilmelidir. 13 Nisan 2018/Afyonkarahisar

9- Satınalma-Stok-Faturalama sürecinde kayıp ve kaçakları önleyici tedbirlerin alınması gereklidir. İhtiyaçların zamanında talep edilmemesi, satın almaların zamanında yapılmaması, yanlış alımlar, tekrarlanan ve yenilenen işlemler nedeniyle para ve zaman israfı söz konusudur. Doğru satın alma yapabilmek için ihtiyaç dışı, gereksiz ve mükerrer satın almaların yapılmasını önlemek gerekir. Bunun için malzeme talepleri öncelikle malzeme planlama birimlerinin analizi ile tespit edilmeli, satın alma kararı kesin olarak gerekçelenmelidir. Stok ve malzeme yönetiminde bilgi sistemleri kullanılarak gereksiz stok maliyetine katlanılmaması, hareketsiz malzeme stokunun sürekli kontrol edilmesi, miadlı ürünlerin zamanında kullanımın sağlanması, tıbbi malzemelerin hasta hesabına kaçaksız işlenmesini sağlayacak kodlama sistemi ile takip edilmesi ve gelir kayıpları engellenmesi, faturalama sürecinde ise sunulan hizmet ve kullanılan malzemenin tam ve eksiksiz bir şekilde muhasebeleştirilmesinin sağlanması kaynakların verimli kullanılması açısından son derece önemlidir. 13 Nisan 2018/Afyonkarahisar

10- Tıbbi cihaz ve donanım ihtiyaçlarının temininde Biyomedikal Birimler daha aktif rol oynamalıdır. Tıbbi cihaz ve donanım ihtiyaçlarının doğru tespit edilmesinde ve kaynakların verimli kullanımında Biyomedikal birimlerin çok etkin bir şekilde çalıştırılması gereklidir. Tıbbi cihaz ve donanım ihtiyaçları amaçlanan hizmete yönelik olarak belirlenmeli, temin sürecinde hekim ve biyomedikal uzmanlıklar birlikte rol oynamalıdır. Cihaz kullanımı için gerekli uzman ekip ve personel açığı kapatılmadan maliyetli cihaz alımlarına girişilmemelidir. 13 Nisan 2018/Afyonkarahisar

11- Bazı bölümlerde personel açığı varken, bazı bölümlerde yığılmanın önüne geçilmesi gerekir. Verimlilik analizinde ilgili hizmet biriminde üretilen sağlık hizmeti ile personel sayısı direkt olarak ilişkilidir. Bu nedenle, işgücü verimliliğinde ihtiyaç duyulan hizmetin niteliğine göre personel tahsis edilmesi ve bu tespitin rasyonel verilere dayanılarak yapılması gerekmektedir. 12- Gereksiz insan hareketi yapılmasına neden olan bozuk fiziki yapı ve kötü yerleşim planından kaçınılması gerekir. Hastanelerin fiziki yapılanmasının dağınık olması ve ergonomik olmayan yerleşim planları kaynak kullanımını artırmaktadır. Bu dağılım nedeniyle ilave hizmet birimleri, fazla personel çalıştırılması, ilave depolama alanı ihtiyacı, taşıma, ekstra bakım onarım ve işletim masrafları gerçekleşmektedir. 13 Nisan 2018/Afyonkarahisar

13- Randevu sürelerinin uzun olması ve bu nedenle fazla beklemelerin yaşanması bir israftır. Randevuların uzun olmasının altında yatan sebep, personel eksikliğinden, tıbbi cihaz yoksunluğundan, arızaların giderilmesinde yaşanan süre kaybından, organizasyon ve koordinasyon eksikliğinden, mesainin verimli kullanılmamasından veya başka benzer bir sebepten kaynaklı olup olmadığı incelenmeli, zaman israfına neden olan sebepler ortadan kaldırılmalıdır. 14- Gereksiz test ve tetkiklerin önüne geçilmesi kaynak kullanımında israfı önler. Laboratuvar, test ve tetkik giderleri üniversite hastanelerinin yıllık giderlerinin yaklaşık %8-10’unu oluşturmaktadır. Hekimler tarafından istenen yanlış, hatalı, yenilenen, gereksiz test ve tetkik giderleri kontrol altına alınmalı ve kaynak israfı önlenmelidir. 13 Nisan 2018/Afyonkarahisar

15- Tıbbi Atık oranının azaltılması gerekmektedir. Hastanede üretilen atıklar yerinde dikkatli şekilde ayrıştırılarak ekonomik kaynaklar daha verimli kullanılabilir. Ayrıca kurumlar, her bölgede genellikle bir firmaya mahkum edilmekte ve yüksek oranlarda tıbbi atık bedeli ödemektedirler. 16- MKE’ye gönderilecek hurdaya ayrılmış ekipmanların kurumlar tarafından ihale yoluyla satılmasına imkan tanınmalı. Bu sayede ekonomik ömrünü tamamlamış veya modernizasyon özelliğini yitirmiş ekipmanlar yok cüz’i fiyatlara MKE ye devredilmekte ve kurumlar bu kaynaklarını kaybetmekte, yerel olarak kurumlara bu malzemelerin değerlendirilmesinin önü açılmalı. 13 Nisan 2018/Afyonkarahisar

18- Eczanelerde yüksek ilaç maliyetlerinin önüne geçilmeli 17- Hastaneler elektrik, doğalgaz ve su giderlerinin minimuma indirmeliler. 7/24 sağlık hizmetinin sunulduğu mekanlar olarak hastaneler yukarıda bahsedilen kalemlere ciddi kaynak aktarımı yapmak zorunda kalmaktalar. Gerek güneş enerjisinden, gerekse doğalgazdan elektrik üretimi artırılmalı. Binalarda akıllı sistemlere ve LED armatürlere geçilerek tüketimin azaltılması hedeflenmelidir.   18- Eczanelerde yüksek ilaç maliyetlerinin önüne geçilmeli Otomatik ve/veya robotik ilaç hazırlama sistemlerine geçilerek hem kullanılan ilaç miktarı hem de personel sayılarında tasarruf sağlanarak hastane döner sermaye kaynaklarında ciddi tasarruflar sağlanabilir. Aynı şekilde kurumlara ciddi ekonomik yük getiren onkolojik ilaçlarda da otomatik ve/veya robotik sisteme geçilerek benzer tasarruflar sağlanabilir. 13 Nisan 2018/Afyonkarahisar

19- Yapılan işlemler için maliyet analizleri yapılmalı   Hastanelerde yapılan işlemler ve üretilen hizmet kalemlerinin tamamının maliyet analizi yapılarak üretilen hizmetin karlılık, zarar oranı değerlendirildikten sonra işlemlerin yapılması kurum kaynaklarının daha efektif ve uygun yerlerde kullanımı sağlanacaktır. 13 Nisan 2018/Afyonkarahisar

TEŞEKKÜRLER