Safra Yolları Anomalileri Yenidoğanlarda en sık sarılık nedeni nedir? Fizyolojik sarılık Ne zaman başlar? 2.-3. gün Hangi bilirubin komponenti yükselir? Ne kadar sürede geçmesi gerekir? Prof. Dr. Y. Hakan Çavuşoğlu 2018-2019 Öğretim Yılı

Öğrenim hedefleri Biliyer atrezi ve koledok kistleri hakkında bilgi sahibi olmak Akolik gaytayı ayırt edebilmek Yenidoğan direk hiperbilirubinemilerinin gecikmeden değerlendirilmesi gerektiği hakkında bilgi sahibi olmak Safra yolları anomalilerinin tedavi yöntemleri hakkında bilgi sahibi olmak

Biliyer Atrezi

Biliyer atrezi (BA), yenidoğan sarılığına sebep olan oldukça nadir bir safra yolları tıkanıklığı durumudur. BA’nin patolojik bulguları; ekstrahepatik safra yollarının tamamının veya bir kısmının, inflamasyon ile karakterize, sklerotik tıkanmasıdır. Atretik kısmın kapsadığı alan vakadan vakaya değişir.

Tarihçe BA’yı ilk 1892’de Tompson tanımlanmış, İlk 1916’da Holmes %16’lık bir grubun cerrahiden yarar göreceğini teorik olarak ileri sürmüş, 1950lerin sonunda Kasai hepatik portoenterostomiyi tanımlamış, ilk başta kabul görmemiş ama zaman içerisinde standart tedavi olarak kabul edilmiş, 1960ların başlarında ise Starzl biliyer atrezi ve sonucu olan karaciğer yetmezliğinin kurtarıcı tedavisi olan karaciğer transplantasyonu popüler hale getirmiştir. W. Shakespeare “Bütün dünler bugünleri aydınlatan fenerlerdir.”

Etyoloji Eşlik eden anomaliler %30’a kadar rapor edilmiştir. Belli değildir, muhtemelen multifaktöriyeldir. Deneysel modeli yapılamamıştır. İnfektif: virüsler Embriyolojik: pankreotobiliyer birleşme anomalisi Metabolik İmmun kaynaklı inflamasyon Vasküler teoriler var. Eşlik eden anomaliler %30’a kadar rapor edilmiştir.

Embriyoloji Safra yolları IU 4. haftada ön bağırsaktaki hepatik divertikülden köken alır. (Safra yolları endodermal kaynaklıdır.) Hepatik divertikül, kranial ve kaudal tomurcuklara (bud) ayrılır. Kraniyal tomurcuktan karaciğer ve ekstrahepatik safra yolları gelişir. Kaudal tomurcuksa superior ve inferior tomurcuklara ayrılır. Superior tomurcuktan, safra kesesi ve sistik kanal gelişir, Inferior tomurcuktan, sağ ve sol ventral pankreas gelişir.

Embriyoloji II IU 6. haftada ventral pankreatik tomurcuk ve ortak safra kanalı duodenum etrafında SY 180° döner ve ortak safra kanalı duodenum sol arka tarafından duodenuma açılır.

Japon Pediatrik Cerrahi Topluluğu Sınıflandırması Tip I: % 10 (eski düzetilebilen tip) Koledokta atrezi Tip II: % 2 Ana safra kanalı ve koledokta atrezi Tip III: % 88 Portahepatise kadar tüm dış safra yollarında atrezi 4 subtip ve 6 subgrup da mevcut. 1916’da Holmes’un tarif ettiği grup

Klinik tablo İnsidans: Avrupa'da 18 000 canlı doğumda bir. Asya ülkelerinde daha yüksektir. Japonya’da 10 000’de bir. Kızlarda biraz daha fazladır. (Kız/Erkek = 1/0,58) Ortalama gestasyonel yaş: 36-41 hafta Ortalama doğum ağırlığı: 2500-4000g Prenatal hikayede bir özellik yoktur.

Ana bulguları sarılık, akolik gayta ve hepatomegalidir. Sarılık yenidoğan döneminde sık karşılaşılan, çoğunlukla indirek hiperbilirubinemiye bağlı ve kendiliğinden düzelen bir durumdur, ama İnfantlarda iki haftadan uzun sürmüş ve özellikle direk bilirubin yüksekse sarılık fizyolojik olarak değerlendirilmemeli. Nadir vakalarda sarılık 2-3 haftadan sonra başlar. %40 hasta doğumda normal mekonyum çıkarmıştır.

Ana bulguları sarılık, akolik gayta ve hepatomegalidir. Sarılık yenidoğan döneminde sık karşılaşılan, çoğunlukla indirek hiperbilirubinemiye bağlı ve kendiliğinden düzelen bir durumdur, ama İnfantlarda iki haftadan uzun sürmüş ve özellikle direk bilirubin yüksekse sarılık fizyolojik olarak değerlendirilmemeli. Nadir vakalarda sarılık 2-3 haftadan sonra başlar. %40 hasta doğumda normal mekonyum çıkarmıştır.

Akolik gayta Clay-colored stool

Erken dönemde normal beslenir ve büyürler Erken dönemde normal beslenir ve büyürler. 3-4 aydan sonra genel durumları kötüleşmeye başlar. Karaciğerde hafif büyüme görülür. Dalak palpe edilir veya edilemez. Asit 10. haftadan önce nadirdir.

Tanı BA’yı yenidoğanın diğer sarılık sebeplerinden ayırmak için tek bir güvenilir test yoktur. Bu sebeple; tam bir klinik değerlendirme, kan testleri, görüntüleme çalışmaları ve patolojik değerlendirme bir tanı koymak için sıklıkla kullanılan yöntemlerdir. Buna rağmen, kesin tanı her zaman cerrahi eksplorasyonla konulur. Laparoskopi yardımlı kolanjiografi safra yollarının anatomik yapısını ortaya koymak için kullanılabilir.

YD direk hiperbilirubinemisinin çok sayıda sebebi vardır.

Ultrasonografi Esas olarak koledok kistinin varlığının ekarte edilmesinde işe yarar. ‘Triangular cord sign’ oblitere safra yollarının fibrotik kalıntısının portal ven bifurukasyonunun kranialinde görülmesidir. %25’ninde safra kesesi normal olarak görülür.

Karaciğer Biyopsisi Tanısal perkutanöz karaciğer biyopsi BA’yı diğer kolestatik durumlardan ayırmakta vakaların çoğunda oldukça güvenilirdir. Safra kanallarında proliferasyon tanı koydurucudur. Biliyer staz, periportal inflamasyon, dev hücreler ve değişik düzeylerde fibrosis de mevcut olabilir. Dev hücre hepatitinden ayrıcı tanıda zorlanılabilir.

Sintigrafi Teknesyum-99m-DISIDA izotopuyla hepatobilier ekskresyon sintigrafisinde ince bağırsağa izotop geçişi bilier atreziyi ekarte ettirir, ama bağırsağa ekskresyonu gösterememek non diagnostiktir.

Ayrıcı tanı Bilier atrezi ile en çok karışanlar: Alfa-1-antitripsin eksikliği, Kistik fibrozis, Neonatal hepatit sendromu İdiyopatik neonatal hepatit Yenidoğanda infeksiyöz hepatit

Biliyer atrezi İdiyopatik neonatal hepatit 1/18 000 1/5 000-10 000 Pek ailesel görülmez. Ek anomali daha çoktur. Matür bebeklerdir. Persistant akolik gayta Kolik gayta ve duodenal safra ekarte ettirir. DISIDA’da tutulum normal ama bağırsağa ekskresyon yoktur. İdiyopatik neonatal hepatit 1/5 000-10 000 %20 aileseldir. Ek anomali pek yoktur. Prematür ve SGA sıktır. Kolik gayta çıkarmada geçici ciddi bozukluk olur. DISIDA’da tutulum bozuk ama bağırsağa ekskresyon var veya yoktur.

(8 haftadan- 90 güne kadar değişen sınırlar var) Cerrahi tedavi Cerrahi tedavinin erken yapılmasının prognozu belirlemede önemli olduğu düşünülmektedir. (8 haftadan- 90 güne kadar değişen sınırlar var)

Cerrahi tedavi Tip 1 kistik lezyonlarda hepatikojejunostomi, Diğerlerinde Kasai portoenterostomi ameliyatı yapılır.

Kasai portoenterostomisi

Tüm ekstrahepatik safra yollarının, hilus seviyesinde portal plate ile beraber eksizyonu

Roux-en-Y portojejunostomi

Komplikasyonlar Kolanjit (en sık komplikasyon); Ateşi olan (>38,5 °C) bir hastada Hiperbilirubinemi, Lökositoz, Normal veya akolik gayta, Safra akımının kesilmesi Portal hipertansiyon Hepatopulmoner sendrom İntrahepatik kistler Hepatik malignancy %70-80 hasta hepatik portoenterostomiyi takiben sarılıksız hale gelmektedir

Sonuçlar Erken dönemde (ilk sekiz hafta) operasyon portoenterostominin erken ve geç dönemde başarısında majör faktördür. Cerrahi teknik, Karaciğer hastalığının ciddiyeti, Biliyer ağaç ve portal plate’in makroskobik ve mikroskobik durumu, Komorbid durumlar hastalığın seyrini etkileyen birçok faktörden bazılarıdır. %30 ek anomali

Sonuçlar %70-80 hasta hepatik portoenterostomiyi takiben sarılıksız hale gelmektedir ama bu hastalık ilerleyen bir prosesdir. Primer cerrahide yaş önemli bir faktör olarak kabul edilmesine rağmen, bu süre geçse de primer tedavi portoenterostomidir.

Sonuçlar Portoenterostomi ve karaciğer transplantasyonu birbirini tamamlayan prosedürlerdir. Yeterli safra drenajı sağlanamayan ve sonraki yaşamında kronik karaciğer yetmezliği gelişen veya hayatı tehdit eden portal hipertansiyonu olan hastalara karaciğer transplantasyonu gerekir. Biliyer atrezi çocuklarda en sık karaciğer transplantasyonu sebebidir. Sadece portoenterostomi ile %60 beş yıl yaşam bildirilmişken, portoenterostomi ve karaciğer transplantasyonu kombinasyonuyla beş yıllık yaşam %90’a çıkmıştır.

Koledok Kisti

Koledok kisti (KK) Safra yollarının konjenital tek veya çoklu genişlemesidir. Safra yollarının herhangi bir yerinde bulunabilir. En sık koledoktadır. Etiyoloji: KK gelişimini açıklamak için birçok teori vardır ama bunlardan hiçbiri beş değişik tip KK oluşumunu açıklamaz.

Epidemiyoloji ve Etiyoloji İnsidansı Batı toplumlarında 100 000- 150 000 canlı doğumda bir iken, Japonya’da 1 000 de birdir. Kız/Erkek = 3-4/1 Etiyoloji bilinmiyor. Ama konjenital olduğu kabul edilir. Distal tıkanma, Kanal duvarının zayıflığı, veya her ikisinin kombinasyonu, baskın hipotezlerdir. Etiyolojik temelin multifaktöryal olduğu düşünülür. Biliyer atrezi (Kız/Erkek = 1/0,58)

Pankreatobiliyer bileşke anomalisi, safra yolu ve pankreatik kanalın duodenum duvarı dışında uzun (>8mm) bir ortak kanal olarak birleşip duodenum lümenine açılmasıdır. Pankreatobiliyer bileşke anomalisi normalde %0,03 görülürken, KK’de %50- 80 görülür. predispose to reflux of pancreatic juice into the biliary tree, result in increased amylase levels in bile, intraductal activation of proteolytic enzymes

Todani sınıflaması Tip I* Tip II: Koledokta divertikül Ia: Koledokun kistik dilatasyonu Ib: Koledokun fusiform dilatasyonu Tip II: Koledokta divertikül Tip III: Koledokosel (Doudenal duvar içerisinde terminal koledokun dilatasyonu) Tip IV IVa: ekstra ve intrahepatik safra kanallarında multiple kistler IVb: ekstrahepatik safra yollarında multiple kistler Tip V—intrahepatik kanal kisti (tek veya multipl, Caroli hastalığı).

Tanı %20-25 ise prenatal tanı konulur. Gün geçtikçe artmakta. ~%60 ilk dekatta %20 geç çocukluk ve erişkinlikte, tanı konulur. konjenital olduğu kabul edilir.

Klinik bulgular Karın ağrısı (88%), kusma (46%), ateş (28%), sarılık (25%), akolik gayta (12%), karında kitle (7%), and klasik triad (ağrı, sarılık, kitle) (2%).

KK’nin Komplikasyonları Safra taşı ve çamuru, Kolanjit, Akut ve kronik pankreatit, Kist rüptürü, Biliyer siroz, Kistin erozyonuna bağlı kanama, Kolanjiokarsinom (%10-30); geç bir komplikasyondur, otuzlu yaşlarda görülür.

Görüntüleme Ultrasonografi ilk tercihtir. ERCP kist ve anatomisi hakkında mükemmel bilgi verir ama invazivdir. Manyetik rezonans kolanjiopankreotografi (MRCP) kistin tespiti ve sınıflaması hakkında çok doğru bilgi verir.

Ayrıcı tanı Safra yollarıyla bağlantısı olmayan kistlerden ayrılmalı Pankreatik, Mezenterik, Hepatik kistler

Cerrahi Teknik Kist eksizyonu ve bilioenterik anastomoz çoğu hastada tercih edilen yaklaşımdır. Açık cerrahi veya laparoskopik.

Caroli hastalığının (Tip V) lokalize formunda parsiyel hepatektomi ve yaygın formunda ise karaciğer transplantasyonu genellikle gerekir. Koledokoselin (Tip III) tedavisinde sfinkterotomi ile beraber koledokoselin üstünün endoskopik açılması veya sadece sfinkterotomi tercih edilen tedavi şeklidir.

Cerrahi sonrası komplikasyonlar Safra sızıntısı, Kolanjit, Anatomoz darlığı, Safra reflü gastriti, Yapışıklığa bağlı barsak tıkanması. Eksizyon sonrası da %0,7-6 malignite ihtimali var.

DİKKATİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER Referanslar Nelson Textbook Of Pediatrics, WB Saunders, 2004 Surgery of the Liver, Bile Ducts and Pancreas in Children, Arnold, 2002 Operative Pediatric Surgery, McGraw Hill, 2003 Semin Pediatr Surg 1992; 1(2): 115-124 Pediatric Surgery Vol 2, Mosby, 1998 Ashcraft’s Pediatric Surgery, 6th Edition, Elsevier Saunders, 2014 Topazian M., Biliary Cvsts. In UpToDate, Chopra S., Rand E.B.(Ed) (Accessed on June 7, 2016)