KARIN DUVARI FITIKLARI Tanım Epidemiyoloji, sıklık Etyopatogenez Anatomi Sınıflandırma Tanı Cerrahi endikasyon Onarım yöntemleri Komplikasyonlar

Tanım FITIK Karın içi organlarının peritondan oluşan bir kese içinde karın duvarındaki doğal açıklıklardan ya da zayıf bölgelerden dışarı doğru yer değiştirmesidir.

Fıtık Tipleri İnguinal Herni Femoral Herni Umbilikal Herni Epigastrik Herni İnsizyonel Herni Nadir herniler Spigelian Lumbar Obturator Perineal Parastomal

Sıklık Karın duvarı fıtıklarının yaklaşık %65-75’i kasıkta oluşur. Sıklıkta ikinci sırada insizyonel herniler yer alır (%8-10) Umbilikal herniler %3-5 oranında görülür.

Sıklık İnguinal herniler sağ tarafta daha sıktır. Kabaca tüm inguinal hernilerin 2/3si direkt ve 1/3’i de indirekttir. Kasık bölgesindeki fıtıklar haricindeki anterior karın duvarı fıtıklarına “ventral herni” adı verilir. Toplam sıklıkları kasık fıtıklarından çok daha düşüktür.

Anatomi

Fruchaud’nun miyopektineal açıklığı Anatomi Fruchaud’nun miyopektineal açıklığı Temelde kasık bölgesindeki fıtıkların tümü ortaya çıkmak için aynı açıklığı kullanır. Bu açıklığa, tanımlayan kişinin adıyla “Fruchaud’nun miyopektineal orifisi” adı verilir.

Anatomi Hesselbach üçgeni

Fruchaud’nun miyopektineal açıklığı Anatomi Fruchaud’nun miyopektineal açıklığı

Fruchaud’nun miyopektineal açıklığı Anatomi Fruchaud’nun miyopektineal açıklığı

Anatomi

Anatomi

Anatomi

Anatomi

Anatomi

İndirekt Herni Oluşumu

İndirekt Herni Oluşumu

Sıklık Kasık fıtıkları, genel cerrahi polikliniklerine en çok başvurulan hastalıklardan biridir. Fıtık onarımları genel cerrahi ameliyathanelerinde en çok yapılan ameliyatların başında gelmektedir. Kasık fıtıkları sağlık kaynaklarının önemli bir bölümünü kullanmakta, tekrarlayan fıtıklar bu yükü daha da artırmaktadır.

İnguinal Herni (Kasık Fıtığı)

Epidemiyoloji; sıklık Dünya genelinde her yıl 20 milyon civarında kasık fıtığı onarımı yapılmaktadır. Erkeklerde kadınlardan çok daha sık görülür. Erkekte inguinal herni prevalansı %2 civarındadır. 45 yaş üzerinde sıklık %4’e ulaşmaktadır. Yaşam boyu kasık fıtığı gelişme olasılığı erkekte %27, kadında ise %3’tür.

Sıklık (Fıtık Onarımları) Yıl Fıtık Tipi (%) İnguinal Femoral Umbilikal Epigastrik İnsizyonel 2005 75.2 2.8 10.2 1.5 9.7 2010 64.0 2.1 14.4 1.1 17.6

FITIK ONARIMLARINDAKİ EĞİLİMLER VE DEĞİŞİMLER Hakan Kulaçoğlu, Gaye Şeker, Derya Öztuna, Koray Topgül, Cihangir Akyol, Atıl Çakmak, Faruk Karateke, Mehmet Özdoğan, Eren Ersoy, Ahmet Gürer, Ebrus Zerbaliyev, Kaya Yorgancı, Ahmet Pergel, Cemal Ensari, Murat Kalaycı, Alp Demirağ, İzzettin Kahraman, Erhan Reis, Tuğrul Kesicioğlu, Zafer Malazgirt, Haldun Gündoğdu, Cem Terzi. Çok Merkezli Fıtık Çalışma Grubu

ÇALIŞMAYA KATILAN MERKEZLER Adana Numune EAH Ankara Atatürk EAH Ankara Dışkapı EAH Ankara Üniversitesi TF Antalya Atatürk EAH Dokuz Eylül Üniversitesi TF Hacettepe Üniversitesi TF On Dokuz Mayıs Üniversitesi TF Rize Üniversitesi TF Trabzon Numune EAH Yeditepe Üniversitesi TF

Sıklık (Fıtık Onarımları) Yıl Fıtık Tipi (%) İnguinal Femoral Umbilikal Epigastrik İnsizyonel 2005 75.2 2.8 10.2 1.5 9.7 2010 64.0 2.1 14.4 1.1 17.6

Cinsiyet (Fıtık Onarımları) Yıl Cinsiyet (%) Erkek Kadın 2005 76.9 23.1 2010 70.2 29.8

Anormal Kollajen Metabolizması Tip I / Tip III oranında düşme Etiyoloji Anormal Kollajen Metabolizması Tip I / Tip III oranında düşme Doğumsal (konjenital) defektler (indirekt inguinal, umbilikal) Doğal açıklığın genişlemesi (hiatus hernileri) Travma (cerrahi travma, beden travması) İntraabdominal basınç artışı Doku kuvvet ve elastikiyetinin kaybı / kollajen defekti (direkt inguinal herniler)

Etiyoloji İNTRAABDOMİNAL BASINÇ ARTIŞI Ağır kaldırma Öksürük, KOAH, vb. Konstipasyon, kolorektal kansere sekonder Asit İntraabdominal tümör Kronik abdominal distansiyon Gebelik Prostat hipertrofisi Obezite

Risk faktörleri Sigara Pozitif aile öyküsü Patent prosessus vaginalis Kolajen hastalığı Abdominal aort anevrizması Apendektomi Prostatektomi Asit Peritoneal diyaliz Uzun süreli ağır iş Kronik obstrüktif akciğer hastalığı

Korunma Fıtık gelişiminden korunmak için yapılabilecek tek öneri sigara kullanılmamasıdır. [Kanıt düzeyi C]

Femoral Herni Femoral herniler tüm kasık fıtıklarının sadece %5 kadarını oluşturur. Femoral herni olgularının önemli bir kısmı inkarserasyon veya strangülasyonla başvurmaktadır. Femoral herni kadınlarda 4 kat daha sık görülür.

Umbilikal Hernia (Göbek Fıtığı) Doğumsal ya da edinsel olabilir. 1 cm.den küçük doğumsal göbek fıtıklarının %95’i 5 yaşına kadar kendiliğinden kapanır. Yetişkinde intraabdominal basınç artışı sorumludur. Obezite Gebelik Asit (siroz) Abdominal tümör

Umbilikal Hernia (Göbek Fıtığı) Doğumların %10’unda Prematürelerde daha sık: <1500 g→ %75 Kız = Erkek Boğulma riski çok düşük Yetişkinde kadınlarda sık. 5. / 6. dekat Ağrı Komplikasyon %5 < 1,5 cm → inkarserasyon 2 kat sık

Doğumsal Fıtıklar [Congenital Hernias]

Epigastrik Hernia Tüm fıtıkların %1-3’ü 3.-5. dekatta sık Erkek > Kadın %80 orta hatta (linea alba üzerinde) Büyük oranda edinsel Nörovasküler yapılar X Fasia İntrensek zayıf noktalar

Epigastrik Hernia % 20 multiple Preperitoneal yağ Kese yok Boğulma sık Ağrı

Spigelian Hernia

Parastomaln Hernia

Sınıflandırma Kasık fıtıklarının sınıflandırılması için çok sayıda sistem tanımlanmıştır. Günümüzde en yaygın kullanılanlar Nyhus ve Gilbert sınıflandırmalarıdır. (Tablo, Hernia dergisinin 2007 nisan sayısında yayımlanan bir makaleden alınmıştır)

Sınıflandırma European Hernia Society (Avrupa Fıtık Derneği) tarafından önerilen sınıflandırma. L: lateral, M: medial, F: femoral Rakamlar fıtık defektinin ölçüsünü “işaret parmağı ucu”na göre ifade etmektedir. 1: ≤ 1 parmak, 2: 1-2 parmak, 3: ≥3 parmak

Sınıflandırma Hâlâ en sık kullanılan sınıflamalardan biri Nyhus sınıflamasıdır. Tip I İndirekt, küçük İç halka normal Kese inguinal kanalda Tip II İndirekt, orta boyutta İç halka genişlemiş Kese skrotuma inmemiş Tip III A Direkt B Kombine, büyük indirekt C Femoral Tip IV Nüks A: Direkt B: İndirekt C: Femoral D: A, B ve C’nin birliktelikleri

Tanı Kasık fıtıklarında temel tanı yöntemi fizik muayenedir. Karıniçi basıncı artımı ile belirip gevşeme ile kaybolan şişlik tipiktir. Kasık ağrısı fıtık için önde gelen bir yakınma değildir. Başlangıç halindeki fıtıklarda yanma şeklinde ağrı ilk belirti olabilir. Nadiren ultrasonografi, MR veya herniografi kullanılabilir. Femoral bölgedeki şişliklerde lenf bezine ait patolojiler ayırıcı tanıda akla gelmelidir.

Cerrahi Endikasyon İrredükte/boğulmuş fıtıkların onarımı zaman kaybetmeksizin yapılmalıdır. Tüm semptomatik kasık fıtıkları için ameliyat önerilmektedir. Erkek hastadaki asemptomatik veya minimal semptomatik inguinal hernilerde ameliyat etmeksizin yakın izlemin güvenli olduğuna dair bilimsel kanıt mevcuttur.

Boğulmuş Fıtıklar

Boğulmuş Fıtıklar

Boğulmuş Fıtıklar

Cerrahi Endikasyon İrredükte/boğulmuş fıtıkların onarımı zaman kaybetmeksizin yapılmalıdır. Tüm semptomatik kasık fıtıkları için ameliyat önerilmektedir. Erkek hastadaki asemptomatik veya minimal semptomatik inguinal hernilerde ameliyat etmeksizin yakın izlemin güvenli olduğuna dair bilimsel kanıt mevcuttur.

Acil Onarımları Yıl Elektif/Acil (%) Elektif Acil 2005 94.9 5.1 2010 92.6 7.4

Cerrahi Endikasyon İnguinal hernide yıllık inkarserasyon/strangülasyon riski %0,3-3.0 olarak bildirilmiştir. İleri yaştaki direkt fıtıklar, düşük boğulma olasılığı nedeniyle izlenebilir. Genç erkek hastadaki minimal semptomatik fıtıklar için, uzun yaşam süresi göz önüne alınarak, daha fazla büyümeden ameliyat önerilmesi makuldur. Tüm kadın hastalarda ve tüm femoral hernilerde elektif onarım uygundur.

Onarım Yöntemleri Yıl Onarım Tipi (%) Yama ile Doku-Sutür 2005 84.2 15.8 2010 80.0 20.0 Kasık fıtığı onarımları kabaca dikiş teknikleri ve yama onarımları olarak ikiye ayrılır. Yama kullanılarak yapılan onarımlar uzun vadede daha az nüks riski taşımaktadır. Fıtık cerrahisinde temel 2 kural “gerginliksiz onarım” ve “emilmeyen materyalle onarım”dır.

Onarım Yöntemleri DİKİŞ ONARIMLARI İlk modern dikiş onarımı, fıtık cerrahisinin öncüsü kabul edilen Eduardo Bassini tarafından 1889’da tanımlanmıştır. Bassini onarımının orijinalinde inguinal döşeme, yani fasya transversalis açılarak, bu tabaka ile internal oblik ve transversus kaslarını içeren üçlü yapı inguinal ligamana dikilir. Günümüzde en etkin dikiş tekniği Shouldice onarımıdır. Temelde benzeşmeleri nedeniyle bazı kaynaklar “Bassini-Shouldice” terimini de kullanmaktadır.

Onarım Yöntemleri YAMA ONARIMLARI Yama yöntemleri içinde Lichtenstein ameliyatı ve endoskopik onarımlar öne çıkmaktadır. Anterior (Lichtenstein) ve posterior (endoskopik-laparoskopik) yöntemlerde onarım gerginliksizdir. Her iki yöntemin etkinliği benzerdir.

Onarım Yöntemleri YAMA ONARIMLARI Yıl Onarım Yaklaşımı (%) Açık Laparoskopik 2005 97.2 2.8 2010 91.7 8.3 YAMA ONARIMLARI Bilateral fıtıklarda endoskopik onarımın daha uygun olduğuna dair kanıtlar mevcuttur. Endoskopik yaklaşımda eşzamanlı femoral ve obturator herniler de tanınıp tedavi edilebilir. Laparoskopik onarımlarda nadiren de olsa ciddi komplikasyonlar görülebilmektedir.

İdeal yama İnflamasyona ve yabancı cisim reaksiyonuna yol açmayacak. Karsinojenik olmayacak. Alerji ve hipersensitiviteye neden olmayacak. Mekanik gerilime dayanıklı olacak. İstenilen formda üretilebilecek. Sterilize edilebilecek. Doku sıvıları ile değişikliğe uğramayacak. Kimyasal açıdan inert olacak.

Yama = Mesh

Onarım Yöntemleri YAMA SEÇİMİ Lichtenstein ameliyatı ve laparoskopik onarımlarda en yaygın kullanılan yama standart polipropilen yamadır. Kısmen emilebilir materyal de içeren, daha geniş gözenekli ve daha hafif yamaların kasık fıtıklarında kullanımını destekleyen kanıtlar yeterli düzeyde değildir. %100 polipropilen yamaların da hafif ve geniş gözenekli formları mevcuttur.

Onarım Yöntemleri NÜKS FITIKLAR Yıl Primer/Nüks (%) Primer Nüks 2005 91.2 8.8 2010 89.6 10.4 NÜKS FITIKLAR Nüks fıtıkların onarımında daha önce yapılmış ameliyatın bilinmesi değer taşır. Daha önce dikiş onarımı yapılmışsa, anterior yaklaşımla yama yerleştirilmesi uygundur. Endoskopik onarım da düşünülebilir. Daha önce Lichtenstein onarımı yapılmış ve nüks etmişse endoskopik yaklaşım uygun olabilir. Daha önce endoskopik onarım yapılıp nüks etmişse Lichtenstein denenebilir.

Onarım Yöntemleri NÜKS NEDENLERİ Yama onarımlarından sonra da hem direkt hem de indirekt nüks görülebilmektedir. Uzun süre önce yapılmış bir onarım nüks etmişse, ameliyat genç iken yapılmışsa, daha önce indirekt fıtık onarılmış ve direkt fıtık gelişmiş olması muhtemeldir. Kısa süre önce yapılan onarım nüks etmişse, gözden kaçmış indirekt kese, yetersiz diseksiyon söz konusu olabilir. Bir diğer olasılık, direkt fıtık için küçük yama kullanımı ve yetersiz yama tespitidir. İnguinal herni ameliyatı sonrasında gözden kaçmış femoral herniye bağlı nüks özellikle kadınlarda akla getirilmelidir.

Onarım Yöntemleri FEMORAL HERNİLER Cooper ligaman onarımı (McVay ameliyatı) Tıkaç (Plug) Modifiye Lichtenstein onarımı Endoskopik-Laparoskopik onarım

Antibiyotik proflaksisisi Düşük riskli hastalarda gerek yoktur. Prostetik materyal kullanılmayan hastalarda gerek yoktur. Yama kullanılan ve yüksek riskli hastalarda kullanılması uygundur. Nüks olgularda önerilmektedir. Kurumsal aktüel enfeksiyon oranı %5’in üzerinde olan merkezlerde kullanılmalıdır.

Anestezi Genel, rejiyonel ve lokal anestezi kullanılabilir. Laparoskopik onarımların hepsinde genel anestezi gerekir. İnsizyonel hernilerin büyük çoğunluğunda genel anestezi gerekir. İnguinal, femoral, umbilikal ve epigastrik herniler lokal anesteziye uygundur. Primer, redükte edilebilen fıtıklarda lokal anesteziuygulaması daha kolaydır.

Anestezi Yaşlı ve anestezi açısından yüksek riskli hastalarda lokal anestezi uygun bir seçenektir. Genel anestezi uygulanan olgularda lokal infiltrasyon eklenmesi hasta konforunu artırır. Uzun etkili maddelerle rejiyonel anestezi önerilmemektedir.

Anestezi LOKAL ANESTEZİ Lichtenstein Fıtık Enstitüsü tarafından tanımlanan infiltrasyon tekniği etkin bir yöntemdir. Hastaların %95’inde uygulanabilir. Düşük doz İV sedasyon yararlıdır. Bupivacaine %0,5 (maksimum doz 175 mg) Lidocaine %1 (maksimum doz 300 mg) Bazı cerrahlar solüsyona adrenalin eklemeyi tercih etmektedir.

Anestezi LOKAL ANESTEZİ İnfiltrasyon kat kat, ameliyat ilerledikçe yapılır. İnsizyon işaretlenmesi Subkutanöz 5 ml. İntradermal 2-3 ml. Eksternal oblik aponevrozu altına 6-8 ml. Pubik köşe ve fıtık kesesine küçük ek enjeksiyonlar Gerektikçe küçük infiltrasyonlar

Anestezi Yıl Anestezi Tipi (%) Genel Lokal Rejiyonel 2005 76.7 8.7 14.6 2010 59.9 20.9 19.2

Komplikasyonlar Kanama/Hematoma/Ekimoz Seroma Skrotal ödem, hematom Üriner retansiyon Mesane ve barsak yaralanmaları İskemik orşit / testiküler atrofi Enfeksiyon Ağrı

Komplikasyonlar Kanama/Hematoma/Ekimoz Majör kanama nadir İnguinal hematoma endoskopik onarımda daha az Ekimoz, lokal anestezide daha sık olabilir. Derialtı dokusundaki yüzeyel venlerden Spermatik kordon damarlarından İnferior epigastrik damarlardan Fasya transversalis altında transvers seyirli venlerden Nadiren femoral venden İnsizyonle herni onarımında perforan damarlaran Küçük hematomlar için konservatif yaklaşım

Komplikasyonlar Seroma Kasık fıtıklarında endoskopik onarımda daha sık Kesi fıtıklarında açık onarımda daha sık Konservatif yaklaşımla 6 haftada kaybolur. Dirençli seromalar aspire edilebilir; ancak enfeksiyon riski göz önüne alınmalıdır.

Komplikasyonlar Enfeksiyon Kasık fıtığı için açık ve endoskopik onarımlar arasında belirgin oran farkı yoktur (%1-3). Kesi fıtıklarında endoskopik onarımdan sonra daha nadirdir. Nüks riskini artırabilir. Yüzeyel cerrahi alan enfeksiyonu tedaviye yanıt verir. Derin cerrahi alan enfeksiyonunda drenaj ve antibiyotik tedavisine rağmen yamanın çıkarılması gerekebilir.

Komplikasyonlar Üriner retansiyon Kasık fıtığı onarımından sonra görülebilir. Lokal anestezi sonrası çok nadirdir. Uzun etkili rejiyonel anestezi riski artırır. İntraoperatif yüksek volümde İV sıvı riski artırır. Cerrahi teknikten bağımsızdır.

Komplikasyonlar Mesane yaralanması Hem açık hem endoskopik onarımda görülebilir. Daha önce prostat ameliyatı geçirenlerde dikkatli olunmalıdır. Mesanenin dolu olması, direkt fıtıklarda fasya transversalisin açılması riski artırır.

Komplikasyonlar İskemik orşit / testiküler atrofi Kasık fıtığı onarımından sonra görülebilir. Orşit 48-72 saatte gelişebilir. Açık ve endoskopik yaklaşım farkı yok Kremasterik damarların korunması önleyicidir. Skrotal hernilerde, açık onarımla pubik köşe distalinde diseksiyon yapıldığında risk artar. İç halkanın çok daraltılması neden olabilir. Testiküler atrofi gelişmesi nadir değidlir.

Komplikasyonlar Erken postoperatif ağrı Yama tekniklerinde daha hafif ve kısa sürelidir. Endoskopik yöntemlerden sonra ağrının daha hafif olduğu karşılaştırmalı çalışmalarla gösterlimiştir. Özellikle lokal anestezi ile yapılan Lichtenstein onarımından sonra da ağrı önemli sorun oluşturmaz.

Komplikasyonlar Kronik ağrı Orta ve şiddetli ağrı sıklığı %1-10 Karmaşık bir altyapısı vardır. Aşikar sinir lezyonu olan olgular dışında nedenini belirlemek zordur. Yama ile yapılan onarımlardan sonra, dikiş onarımlarına göre daha az risk söz konusudur.

Komplikasyonlar Kronik ağrı için risk faktörleri Preoperatif kasık ağrısı varlığı İlioinguinal sinir yaralanması Erken postoperatif şiddetli ağrı Genç, kas yapısı gelişkin hasta Osteitis pubis Genç hastada bilateral onarım Erkek / Kadın ?? Yamaya ait özellikler ???

Boğulmuş kasık fıtıkları Boğulmuş fıtıklar, ince barsak obstrüksiyon nedenleri içinde 2. sırada yer alır. Kasık fıtıklarının %5 kadarı boğulma nedeniyle acil ameliyat gerektirmektedir. İnkarserasyon durumunda iskemik barsak görülmesi olasılığı %10-15 kadardır. Strangülasyon olgularının %10-15’inde barsak rezeksiyonu gerekmektedir.

Boğulmuş kasık fıtıkları Elektif kasık fıtığı ameliyatlarında mortalite oranı çok düşükken (60 yaş altında %0,02, 60 yaş üstünde %0,48) acil ameliyat gerektiğinde mortalite 7 kat artmaktadır. Barsak rezeksiyonu gerekmesi halinde mortalite 20 kat yükselir. Yaşlı hastalarda, yandaş hastalıklar ve iskemiye duyarlılık nedeniyle mortalite anlamlı şekilde yüksektir. Boğulmayı takiben ameliyat 24-48 saat gecikirse mortalite %10 civarında olmaktadır.

Boğulmuş kasık fıtıkları Manuel redüksiyonun başarılı olduğu boğulmuş fıtık olgularında hasta en az 12 saat süreyle gözlem altında tutulmalıdır. Boğulmuş fıtık nedeniyle ameliyat edilen hastalarda cerrahi alan enfeksiyonu daha sıktır. Erken nüks açısından riskin artığına dair de yayınlar mevcuttur.

Boğulmuş kasık fıtıkları ONARIM SEÇENEKLERİ Acil fıtık ameliyatlarında yama ile onarım tartışmalı bir konudur. Yeni ve karşılaştırmalı çalışmalara göre polipropilen yama kullanımı güvenlidir. Barsak nekrozu (rezeksiyon+anastomoz) ve peritonit varlığında yama kullanımı henüz önerilmemiştir. Laparoskopik onarımın başarılı ile yapıldığı merkezler vardır. Bassini-Shouldice dikiş onarımları güvenilir bir seçenektir.

Bazı terimler Skrotal fıtık: İndirekt inguinal herni kesesinin ve içeriğinin skrotuma kadar uzanmasıdır. Labial herni: Kadındaki dengidir. Redükte herni: Fıtık kesesi içeriği karına geri itilebilir. İrredükte: Fıtık kesesi içeriği karına geri itilemez (boğulmuş fıtık). Pantolon fıtık: İnguinal hernide hem direkt hem de indirekt komponentin bir arada bulunmasıdır. Sliding herni: Kese duvarının tamamen peritondan oluşmayıp bir kısmının genellikle kolon gibi organlar tarafından yapıldığı fıtık (kayıcı fıtık)

Bazı terimler Richter fıtığı: Barsak duvarının sadece antimezenterik duvarı defekt içinde boğulmuştur. Obstrüksiyon oluşmadan strangülasyon gelişebilir ve komplikasyona yol açabilir. Litre fıtığı. Fıtık kesesi içinde Meckel divertükülü bulunmasıdır. Amyand hernisi: Fıtık kesesi içinde apendiks vermiformisin yer almasıdır. Rekürren herni: Onarıldıktan sonra tekrarlamış (nüks) fıtıktır.