MEME HASTALIKLARI

İnsanlar memeliler sınıfının bir üyesidir. Embriyoner hayatın 6. haftasında başlayan değişik erkeklerde puberteden sonra fazla bir değişikliğe uğramamasına karşın kadınlarda tüm hayat boyunca dinamizmini sürdürür

Emriyoner gelişim 6 haftada ektodermal bir kalınlaşma ile başlarken, bir taraftan da derine göğüs duvarı mezankimine invajine olur embriyoner tomurcuklar gelişir. Sayıları yaklaşık 20 civarında olan bu solid yapılar radier bir şekil gösterirler ve gebeliğin son üç ayında seks hormonlarının etkisi ile kanalize olurlar.

Yeni doğanda meme dokusu kolostral süt salgılar ve 3-7 gün kadar sürebilir Puberteye kadar kız ve erkek çocuklarının memelerinde fazla bir değişiklik görülmez Pubertede, bağ ve yağ dokusu artımı ve duktal sistemin dallanması ile kadınlara özgü değişiklikler başlar. Areola ve meme başında önemli değişiklikler olur.

Memenin konjenital değişiklikleri Amastia Polimastia Aksesuar (ektopik) meme dokusu Polthelia Athelia

Memenin gelişme bozuklukları Meme gelişmesinde eksiklik Amazia Kızlarda prematür meme gelişmesi Juvenil hipertrofi Erkek çocuklarda pubertede geçici değişiklikler.

Lokalizasyon Sağda ve solda her iki pektoralis majör kası üzerinde 2. ve 6 kostalar ile sternum kenarı ve dışda ön veya orta koltuk altı çizgileri arasında yerleşmiş. 150-200 gram arasında,yukarı-aşağı çap 12 cm,kalınlık areola hizasında 5-7 cm.dir.

Genç ve doğurmamış kadınlarda koni biçiminde ve tepede 4-5 cm Genç ve doğurmamış kadınlarda koni biçiminde ve tepede 4-5 cm.çapında areola ve onunda ortasında 0.5 çapında meme başı bulunmaktadır. Memelerin hacmi menstrüasyon durumuna göre değişiklikler gösterir. Total meme hacmi, parenkimal hacim ve su içeriği menst. siklusun 6-15 günleri arasında en düşük düzeydedir.

16-28 günler arasında ise parenkimal hacim %38. 9, su içeriği % 24 16-28 günler arasında ise parenkimal hacim %38.9, su içeriği % 24.5 oranında artar. 25 inci günde en yüksek düzeydedir. Menstüasyon başlamasından 5 gün sonra parankim hacmi %30.3, su içeriği % 17.5 oranında azalır.

Meme glandı yüzeyel fasianın yüzeyel ve derin tabakaları arasında bulunmaktadır. Meme bu fasiadan birbirine uzanan Cooper ligamentleri ile hem tespit edilmekte hemde kompartmanlarına ayrılmaktadır. Bu ligamentlerin malign proçesle invazyonlarında deride çekilmelerin oluşması ve portakal kabuğu görünümü vermesi patognomonik bir bulgudur.(Meme cildi retraksiyonu)

Memenin arterleri Mammaria interna (int.torasik arteri) Mammaria eksterna (Torasikus lateralis) Pektoral arter (Torakoakromial arter) Üst torasik arter (supreme torasik arter) Posterior interkostal arter lateral dalları Subskapuler arter Torakodorsal arter

Memenin venleri Aynı isimdedirler ve arterlere eşlik ederler. Sinirleri İnterkostal sinirlerin lateral ve ön deri dalları değişik isimlerle memeyi innerve ederler. Önemli not Anterior torasik sinir kesilebilir(hatta disseksiyon için şart) Torakodorsal korunabilir ancak met.ların temizlenmesi için kesilmesinin fazla bir sakıncası yoktur

Serratus anterior kasını innerve eden “uzun torasik sinir” (brakial plexusun 5,6,7 köklerinden çıkar) mutlaka korunmalıdır. Aksi halde omuz gücünde azalma ve kolun abdüksiyon hareketlerinde kısıtlamaya neden olur.

Memenin lenfatikleri Yüzeyel lenfatikler Subepitelial Subdermal Aksiller lenf nodları Eksternal meme nodülleri Skapuler nodüller Santral nodüller İnterpektoral nodüller Aksiller ven nodülleri Subklaviküler nodüller Sentinel nodüller Mammaria interna lenf gurubu

Memenin fizyolojisi Memenin gelişmesi ve fonksiyonu birçok hormonun etkisi ile olur.En önemlileri Östrojen Progesteron Prolaktin Oksitosin Thyroid hormonları Kortizol ve Büyüme hormonudur.

Bu salgılar Hipotalamus ve Overlerin nörohümoral kontrolündedir. Hipotalamusdan GnRH Ön hipofizden Luteinizan hormon LH Gonadotropik FSH

Bu hormonlar Overdeki folliküllerden Östrojen Korpus luteumdan progesteron ve östrojen sentez ve salgısını sağlarlar. Östrojen memedeki gelişimi başlatan hormondur. Progesteronun tek başına memeye etkisi yoktur. Prolaktin süt sekresyonunu uyarır.

Meme hastalıklarında klinik tanı Hastaya bağlı faktörler Sosyal yapı Psikolojik etkenler Hekime bağlı nedenler

Anamnez Şikayet Hikaye Şiş Ağrı Areola ve meme başı Meme derisi ile ilgili değişiklikler Meme büyüklüğünde değişme

Genel belirtiler Hormonal durum – Semptomlar Öz geçmiş Soy geçmiş Alışkanlıklar

Fizik muayene İnspeksiyon Palpasyon Sıcaklık, hassasiyet, memelerin yapısı Kitlelerin değerlendirilmesi Meme başı akıntısı Meme derisi değişiklikleri

Lenfatik bölgelerin muayenesi Sistemik muayene Kadınların kendilerini muayene etmeleri

Diğer tanı yöntemleri Mammografi Ultrasonografi MRI İAB Core biopsi Patoloji

Meme enfeksiyonları (Mastitis) Akut enfeksiyonlar Sıklıkla laktasyon döneminde meme başındaki çatlaklardan veya erozyonlardan Bakterilerin girmesi ile oluşurlar. Deri, gergin, parlak, kırmızı Lokal hararet,sertlik, hassasiyet,ağrı

Etkin tedavi görmeyen yada gecikenlerde Abse oluşması Sistemik bulgularda bozukluk

Kronik enfeksiyonlar Esas neden tüberkülozdur Ağrısız nodüller Abseleşme fistülizasyon

Memenin benign tümörleri Fibrokistik hastalık Mikroskopik veya 3 mm.den büyük kistler, apokrin metaplazi, epitelyal hiperplazi, adenozis ve fibrozis ile karakterize bir meme bezi hastalığıdır. 20-45 yaşlar arasında kadınlarda ortalama % 40 civarında rastlanılmaktadır.

Menopozdan sonra hasta replasman tedavisi görmüyorsa,hastalığa bağlı şikayetler azalabilir, ancak östrojen veya östrojen-progesteron tedavisi alanlarda hastalık ve buna bağlı şikayetler devam edebilir.

Klinik En sık rastlanılan şikayet ağrı, memede kitle ve meme başı akıntısıdır. Ağrı siklik ve nonsiklik ağrı olarak değerlendirilir. Adetten 7 gün evvel başlayıp menstrüasyonun başlaması ile biten ağrılara siklik Devam eden ağrılara ise nonsiklik ağrı adı verilir.

Mastalji adı verilen bu ağrılar Genelde bir bölgeye lokalizedir “künt, yanıcı, zonklayıcı,batıcı ve keskin olarak ifade edilirler. Mastalji”nin nedeni tam olarak açıklanamamıştır.

Memede kitle oluşturan başlıca lezyonlar Fibroadenomlar ,kistler, FKH, yağ nekrozu adenozis ve meme kanserleridir. 40 yaştan sonra memede kitle görülme olasılığında kistler ve kanserler ön sıraya geçmekte ve 50 yaşdan sonra kanser görülme olasılığı %78 lere ulaşmaktadır.

Ancak memede kitle saptanan kadınlarda yaş ne olursa olsun her türlü tanı yöntemi uygulanmalı ve kesin tanıya varılmalıdır. Menstrüasyon başlamasından 4-7 günlerde yapılacak muayene palpasyon için en uygun zamandır.

Klinik muayene esas olmakla birlikte tek başına tanı için yeterli değildir. Bu gibi hastalarda tecrübeli bir radyoloğa ihtiyaç duyulur Mammografi, USG, İAB ve cerrahın kuşkulu olduğu vakalarda eksizyonel biyopsi tercih edilmelidir.

Tedavi Danazol ve tamoksifen kullanılırsa da bir kısmında etki tartışmalıdır, bir kısmında ise bırakıldıktan sonra hastalık yine ortaya çıkmaktadır. Cerrahi Endikasyon Cerrahın gerek gördüğü hallerde ve hastanın psikolojik durumuna göre değerlendirilir.

Kistik hastalık İçi tamamen sıvı ile dolu, sert, düzgün kenarlı, ve mobil kitlelerdir. Çoğu akut gelişir ve ağrılıdır. USG tanıda yardımcı isede İğne aspirasyonu tanı ve tedavi için yeterledir. Sitolojik inceleme yapılmalıdır. Ancak drenaj sonu hasta takip edilmeli ve kitle ile devam edenler eksize edilmelidir.

Fibroadenom Sık rastlanılan benign lezyonlardandır. 20-30 lu yaşlarda ortaya çıkar Sert, düzgün,kenarları keskin ve hareketli olurlar. Hemen daima çok sayıda ve iki memede de görülebilirler.

Sistosarkoma fillodes Sarkoma olarak ifade edilmesine karşın nadiren malign olurlar. Dev boyuta ulaşmış fibroadenomdur. Sert, düzgün, lastik kıvamında ve bazen lobüllü olurlar. Etraf dokusu ile birlikte çıkarılmaları tedavileri için yeterlidir.

Adenozis Yine memenin nadir (%1-2) görülen selim lezyonlarındandır. Asini ve kanallarda proliferasyon ve fibröz doku artımı ile ortaya çıkar. Nadiren kitle oluştururlar serttirler ve bazen meme kanseri ile karıştırılabilirler. Tanı için eksizyonel biopsi yapılır.

Sklerozan adenozis Bazen iyi sınırlı ve sert bazende yumuşak ve zor palpe edilebilen kitleler halinde görülürler. Mikrokalsifikasyon göstermeleri nedeni ile kanseri anımsatırlar. Bunlarda invaziv meme ca riski mevcuttur.

Mikroglandüler adenozis Çok nadir olarak görülen bir türdür. İyi sınırlı, sert, lastik kıvamında kitlelerdir. Her yaşta ve yalnızca kadınlarda görülürler. Tübüler karsinom ile karışabilirler Geniş eksizyon tedavileri için yeterlidir.

İntraduktal papillom Meme başı akıntısı ile kendini gösteren kanal içi selim lezyonlardır. Işınsal tarzda periferden meme başına doğru muayene yapılarak kanal dilatasyonunun olduğu bölge saptanır. Bunlar eksizyonel olarak çıkarılırlar

Ancak multipl kanal içi papillomlarının tespit edildiği hastalarda prekanseröz tandansları dikkate alınarak lezyonların tamamını çıkaracak bir kesi ile eksize edilmeleri gereklidir. Bu hastalar bu yatkınlıkları nedeniyle yakın takipte tutulmalıdırlar.

Yağ nekrozu Travma sonucu oluşurlar Sert düzensiz ve ağrılıdırlar. Lezyon üzerinde çöküntü görülmesi ile kanseri anımsatırlar.

Atipik hiperplaziler Ductal ve lobuler olarak değerlendirilirler. Ailede kanser hikayesinin varlığı riski arttıcı faktördür. Geniş eksizyon ve mastektomiyi düşündüren değerlendirmeleri vardır.

MEME KANSERİ Genel bilgiler; İnsidans Etyoloji 1 Endokrin faktörler Menarş, menopoz, ilk hamilelik yaşı,doğurganlık süresi, doğum yapmış olma, Yüksek Prolaktin - Östrojen düzeyi,

2 - Çevre faktörleri ve diyet Yağ – kolestrol – östrojen YAĞ PROLAKTİN ÖSTROJEN

3 – Aile hikayesi 4 – Benign ve Malign meme hastalığı hikayesi Fibrokistik hast. – 2 kat Atipik hiperplazi – 4 kat Atipik hiperplazi – aile hikayesi - 9 kat Multipl papillomatozis risk 2-3 kat

Radyasyon Başka nedenlerle radyoterapi uygulanan hastalar risk içindedirler Mammografi için uygulanan doz karsinojenik etki yapacak düzeyde değildir

Gelişim Labeling indeks

Patoloji Paget hastalığı İnfiltre olmayan tümörler (İn situ) İnfiltre olan tümörler Papiller karsinoma Komedo karsinoma Medüller karsinoma Kolloid (müsinöz) karsinoma Tübüler karsinoma İnfiltre lobüler karsinoma İnflamatuar karsinoma

Meme kanserinin yayılımı Lenfatik komşuluk

Meme kanserinde tanı Klinik belirtiler Kitle Meme başı akıntısı Ağrı Deri değişiklikleri Meme başı değişiklikleri Metastazlara ait belirtiler

Evrelendirme Tümör Nodül Metastaz derecelendirmeleri

Tedavi

Cerrahi tedavi Radikal mastektomi Modifiye radikal mastektomi Total mastektomi Subkutanöz mastektomi Kadranektomi Lumpektomi

Radyoterapi Adjuvan kemoterapi Adjuvan hormon tedavisi (Tamoxifen)