SEKONDER GLOMERÜLER HASTALIKLAR-1 Doç. Dr. Halil YAZICI

GİRİŞ Postinfeksiyöz GN Vaskülitler Lupus Nefriti Miyelom böbreği Amiloidoz Diyabetik Nefropati Malignite ilişkili GN

Postinfeksiyöz GN Günümüzde seyrek Diyabet, malignite, AIDS, alkolizm En sık etkenler Streptokok: %28 Stafilokok: %25 En sık infeksiyon odağı üst solunum yolları (%23) deri (%17), akciğer (%17), kalp kapakları (%11)

Etyoloji

Histoloji Akut endokapiller eksüdatif GN örnek: akut PSGN Işık Mikroskopi Akut endokapiller eksüdatif GN örnek: akut PSGN Endokapiller+ekstrakapiller (kresentik) GN örnek: infektif endokardit Membranoproliferatif GN örnek: şant nefriti

Histoloji İmmünfloresan Mikroskopi Ig G ve C3 ile mezangial veya kapiller boyunca granüler birikim Elektron mikroskopisi Subepitelyal hump

Klinik Akut nefritik sendrom: Tipik prezantasyon şeklidir. Streptokok ve stafilokoklar en sık ajanlardır. Hızla ortaya çıkan ödem, hipertansiyon, oligüri, mikroskopik veya makroskopik hematüri olur. Çocuklarda akut akciğer ödemi, beyin ödemi ve konvülsiyona yol açabilir. Hızlı ilerleyen GN ve nefrotik sendrom seyrektir.

Akut PSGN M tip streptokokların bazı suşları (12,4, 1) ile oluşan tonsillit veya impetigodan 10-20 gün sonra gelişir. Günümüzde oldukça seyrek Erkeklerde daha sıktır En sık 4-15 yaş arasında görülür. %10 olgu >40 yaş. Patogenezi bir immün kompleks hastalığıdır. Streptokokların eksotoksin B antijenine karşı gelişen antikorlarla oluşur. Bu kompleksler subendotelyal, mesangial ve subepitelyal alanda birikir. Kompleman aktive olur, ortama gelen nötrofil ve monosit-makrofajlar ile hasar meydana gelir.

Akut PSGN Klinikte akut nefritik sendrom yapar. Hematüri %30 olguda makroskopiktir. HT ve ödem %80 olguda görülür. Nefrotik sendrom ve hızlı ilerleyen GN çocuklarda çok nadirdir, ancak erişkinlerde %20 varan oranda görülür. Laboratuvarda boğaz kültürü pozitif olabilir, boğaz infeksiyonu geçirenlerde ASO, impetigo geçirenlerde anti-DNAaz B artar. C3 olguların %90 düşüktür ve bir ay içinde normale döner, C4 normaldir. Serum Ig G ve Ig M artar, Ig A normaldir (ARA ile ayrımda önemlidir) RF ve kriyoglobülin pozitiftir (1/3 olguda)

Akut PSGN Böbrek biyopsisi çoğu kez gerekmez. Nefrotik proteinüri, bir aydan uzun süren C3 düşüklüğü, kreatininde hızlı artış varsa biyopsi yapılır. Tedavide, mevcut infeksiyonun tedavisi yapılır. Akut nefritik sendromun tedavisinde su ve sodyum alımı kısıtlanır, Henle kulpuna etkili diüretikler kullanılır. Hipertansiyon için kalsiyum kanal blokerleri tercih edilir Erişkinde hemodiyaliz gerekebilir. Prognoz çocuklarda %95 olguda düzelme olur. Erişkinlerde daha kötü seyreder, %60 olguda düzelme olur

İnfektif endokardit ilişkili GN İE, günümüzde daha çok; ileri yaş, iv drug kullanıcıları, prostetik kapaklı hastalar, HIV ve implantabl cihaz kullanıcılarında görülmektedir. Hastanede gelişen İE’de etkenler S.aureus ve S. epidermidis Toplumda kazanılan veya nativ kapak İE ise etken streptokoklardır. İE ilişkili GN, iv drug kullanıcılarında daha sık. Patogenezi immün kompleks nefritidir.

İnfektif endokardit ilişkili GN GN dışında İE seyrinde renal abse, infarktüs, interstisyel nefrit de görülebilir. Ateş, atralji, anemi ve purpura eşlik edebilir İE’li bir hastada nefritik sendrom geliştiğinde akla gelmelidir. Nefrotik sendrom ve HİGN nadirdir. C3 ve C4 birlikte düşüktür. RF ve kriyoglobülin + Nadiren c-ANCA + Tedavi, İE yöneliktir. C3’ün normale gelmesi iyi prognozu gösterir.

Şant Nefriti Hidrosefali tedavisi için yerleştirilen ventriküloatrial veya ventriküloperitoneal şantların kronik infeksiyonu sonrası görülen bir immün kompleks GN’dir. İnfekte şantların %2’sinde görülür. Şant yerleştirildikten 2 ay ile yıllar sonra gelişebilir. Etken S. epidermidis ve S. aureus. Tanı geç konur. Histolojisi MPGN tip 1 benzer. Kliniği ateş, kilo kaybı, atralji, HSPM Lab; CRP ve sedim yüksek, anemi, RF+, C3 ve C4 düşük, BOS’da eosinofili

Postinfeksiyöz GN’de Tedavi İlkeleri Antibiyotik Sıvı ve tuz kısıtlaması Diüretikler Kortikosteroidler Diyaliz

Viral infeksiyonlarla ilişkili GN Hepatit A; akut böbrek yetersizliği Hepatit B; membranöz GN, MPGN, İgA Nefropatisi, PAN Hepatit C; MPGN, kriyoglobulinemi, membranöz GN, FSGS HIV; Collapsing FSGS, TMA, MPGN, membranöz GN

Vaskülitler Glomerülonefrit yapan vaskülitler küçük damar vaskülitleridir Granülomlu polianjiitis (Wegener) Mikroskopik polianjiitis Churg- Strauss sendromu (ANCA ilişkili vaskülitler)

ANCA c-ANCA  proteinaz-3 (PR3-ANCA), İndirek immunfloresan  p-ANCA, c-ANCA Etanol fikse nötrofiller üzerinde: - Difüz sitoplazmik granüler patern - Perinükleer patern - Atipik patern ELISA yöntemi ile antijenik hedef c-ANCA  proteinaz-3 (PR3-ANCA), p-ANCA  miyeloperoksidaz (MPO-ANCA)

Vaskülitlerde böbrek tutulumu Sinsi başlangıç Konstitüsyonel semptomlar Akut nefritik sendrom bulguları Hipertansiyon Böbrek yetersizliği İdrar Bulguları Oligüri Ödem Proteinüri (non-nefrotik) Hematüri Aktif idrar sedimenti Sistemik belirti ve bulgular Spesifik hastalık ile ilgili lab. bulguları

Histoloji Işık mikroskopisi: Kresentik GN İmmünfloresan mikroskopi: Pauci-immün (immün birikim yok)

Diğer Bulgular Palpabl purpura Peteşi, ülser, nodül, ekimoz Mononöritis multipleks Organ tutulumları Akciğer; hemoraji GIS; perforasyon İritis, üveit, episklerit Atralji, miyalji, ateş

Granülomlu Polianjiitis Üst ve alt solunum yollarının “nekrotizan granülamatoz inflamasyonu” 8.5 /milyon kişi , E=K  1:1 Beyaz ırk, sıklıkla 40-55 yaş % 90 akciğer tutulumu (+) multipl, bilateral, nodüler kaviter lezyonlar Böbrek tutulumu başlangıçta fokal, segmental GN görülürken kısa sürede HİGN (kresentik GN) formuna dönüşür. Böbrek biyopsisinde granülom görülmesi nadirdir. PR3-ANCA pozitif Human anti-GBM antibodies belong mostly to the IgG class and react with a limited number of epitopes (EA and EB) on the noncollageneous domain of the α3 chain of type IV collagen (NC1 α3 IV), a molecule expressed in the basement membranes of renal glomerulus, renal tubule, alveoli, chorioid plexus, retinal capillaries and Bruchs’s membrane [16,20]. 24

Mikroskopik Polianjiitis Sistemik küçük damar vasküliti Böbrek tutulumu %80-100 Pauci-immun kresentik glomerülonefrit Pulmoner kapillerit (%10-30) Cilt lezyonları ve artralji MPO-ANCA pozitif Human anti-GBM antibodies belong mostly to the IgG class and react with a limited number of epitopes (EA and EB) on the noncollageneous domain of the α3 chain of type IV collagen (NC1 α3 IV), a molecule expressed in the basement membranes of renal glomerulus, renal tubule, alveoli, chorioid plexus, retinal capillaries and Bruchs’s membrane [16,20]. 26

Churg-Strauss Sendromu Astım, eozinofili, küçük ve orta çaplı arterlerin vasküliti Alerjik özelliklerin ön planda olduğu bir prodrom dönemi Astım/sinüzit hikayesi (3-7 yıl önce) Eozinofilden zengin ekstra-vasküler nekrotizan granülomlar Diğer ANCA ilişkili klinik durumlara kıyasla böbrek tutulumu hafif Human anti-GBM antibodies belong mostly to the IgG class and react with a limited number of epitopes (EA and EB) on the noncollageneous domain of the α3 chain of type IV collagen (NC1 α3 IV), a molecule expressed in the basement membranes of renal glomerulus, renal tubule, alveoli, chorioid plexus, retinal capillaries and Bruchs’s membrane [16,20]. 27

Tedavi I. İmmunosupressif tedavi Kortikosteroidler (indüksiyon / idame) Siklofosfamid (indüksiyon / idame) Mikofenolat mofetil / sodyum Azatioprin Rituksimab (indüksiyon) II. İntravenöz immunglobulin III. Mekanik Tedaviler Plazmaferez (Anti-GBM ve ANCA (+) hastalarda) İmmunoadsorbsiyon IV. Destek tedavileri V. Diyaliz

Poliarteritis Nodosa Sistemik nekrotizan arterit Ana viseral arter ve intraparankimal dallarını tutar. Kapiller, venül, arteriolleri tutmaz, GN yapmaz. 40-60 yaş, E=K, sıklığı 3:100000 Patogenezi bilinmiyor Böbrek tutulumu; HT, renal arter anevrizması, infarkt, hemoraji Tanı; renal anjiyografi ile anevrizmalar gösterilir. Tedavi; steroid+siklofosfamid

Sistemik Lupus Eritematosus SLE hücrenin çeşitli komponentlerine karşı gelişmiş antikorlarla ortaya çıkan otoimmün bir hastalık. Çoğunlukla genç kadınları tutar. Deri, eklemler, seröz membranlar, kalb, kan, nörolojik sistem ve böbreği tutan multisistemik bir hastalık. .

SLE Tanısı 1) En az biri klinik veya immünolojik kriter olmak kaydı ile 4 kriter varlığında konur (3 klinik+1 immünolojik kriter, 1 klinik+3 immünolojik kriter) 2) Lupus nefriti ile uyumlu böbrek biyopsisi +ANA veya anti-dsDNA pozitifliği

Lupus Nefriti Lupus nefriti, SLE’in en sık ve ciddi komplikasyonlarındandır. %15-20’sinde ilk belirti. %35’inde tanı anında mevcut. İlk 10 yıl içinde %50-60’ında gelişir. Prevalansı erkeklerde daha sık.

Lupus ve böbrek tutulumu Proteinüri %100 nefrotik sendrom %45-65 Hematüri mikrohematüri %80 eritrosit silindirleri %10 Böbrek fonksiyonlarında azalma %40-80 RPGN %10-20 akut böbrek yetersizliği %1-2 Hipertansiyon %15-50 Hiperpotasemi %15

Lupus Nefriti LN’nin agresif doğası nedeniyle böbrek biyopsi yapma eşiği düşük tutulmalıdır. Böbrek tutulumunu düşündüren herhangi bir belirtide biyopsi düşünülmelidir. Özellikle birkaç kez >0,5 g/gün proteinüri ve glomerüler hematüri/hücresel silindir varlığı biyopsi endikasyonudur. Klinik, serolojik ve laboratuvar testler histolojik bulguları tahmin etmede yeterli değildir.

Lupus Nefriti Böbrek biyopsisi ISN/RPS 2003 sınıflama kriterlerine göre değerlendirilmelidir. > 8 glomerül incelenmeli Işık mikroskopisi İmmünfloresan/immünhistokimya İg G, İg A, İg M, C3, C4, C1q, kappa, lambda Full house paterni

Lupus Nefriti Sınıflaması

Lupus nefriti tedavi Class I ve class II için böbreğe özgü bir tedavi gerekmez. Class III, IV ve membranöz lupus nefriti için kombine immünsüpresif tedavi kullanılır. Tedavi indüksiyon ve idame fazlarından oluşur. Amaç; proteinüri< 0.5 g/gün hematüriØ GFR normal veya stabil

Lupus nefriti tedavi Kortikosteroid Sitostatik ilaçlar - Siklofosfamid - Azatioprin - Siklosporin - Mikofenolat Mofetil (MMF) - Takrolimus - Rituksimab İntravenöz immünglobülin Diyaliz-Böbrek transplantasyonu

Skleroderma Cilt ve viseral organlarda konnektif dokunun kontrolsüz genişlemesi, damarlarda kalınlaşma ve daralma vardır. Etyopatogenezi bilinmiyor Pulmoner fibrozis, özofagus motilite bozukluğu, kardiyomiyopati yapabilir. Böbrek tutulumu proteinüri ve hafif BY Skleroderma renal kriz; hipereninemik ciddi hipertansiyon, kalp yetersizliği, ensefalopati, ABY, mikroanjiyopatik hemolitik anemi (MAHA) görüldüğü bir tablodur. ABY nedeni arkuat ve interlobular arterlerin tutulmasıdır. Tedavisinde ACE inhibitörleri kullanılır.

Henoch-Schönlein nefriti (Ig A Vasküliti) Etyolojik faktörler - Bilinmiyor Tanı kriteri - Böbrek biyopsi materyeli immunfloresan inceleme ile mezangiyal ve vasküler IgA depolanmasının gösterilmesi. - Serum IgA %50  - Kriyoglobulin pozitif

Klinik Klinik renal tablo - Nefritik sendrom: Makroskopik-mikroskopik hematüri, proteinüri,ödem, hipertansiyon - Nadiren nefrotik sendrom - Nadiren RPGN ve akut böbrek yetmezliği Sistemik bulgular Ciltte palpabl purpuralar, artrit veya artralji karın ağrısı, hematemez, melana, kanlı diyare, barsak perforasyonu, baş ağrısı, apati, koma

Tedavi Medikal destek tedavisi (spontan iyileşme) Kortikosteroidler Sitostatik ilaçlar -Siklofosfamid Diyaliz-Böbrek transplantasyonu Transplantasyon sonrası tekrarlama olasılığı fazladır