Santral Sinir Sistemi enfeksiyonuna yol açan viral etkenlerin klinik mikrobiyolojisi

SSS enfeksiyonları Hızlı gidiş göstermeleri Ölüme ya da ciddi kalıcı sekellere yol açabilmeleri nedeniyle kısa sürede tanısı konması gereken hastalıkların başında gelmektedir *Halen dünyada 14 yaş altında ölüme yol açan ilk 10 hastalık içinde yer alır

Son yıllarda Yaşam süresinin uzaması Organ transplantasyonlarında artış Bağışıklığı baskılanmış hasta grubunda artış Cerrahi yaklaşımda artış Tanısal yöntemlerin gelişmesi nedeniyle SSS enfeksiyonları tanısında artış görülmektedir

Organizma SSS’ne şu yollarla ulaşır; Hematojen yayılım: En yaygın yol Enfekte bölgeden direkt yayılım: Bazen görülür SSS yapılarındaki anatomik defektler: Cerrahi veya travma sonucu oluşan anatomik defektler ya da kongenital anomaliler m.o.’ların kolayca SSS’ne gimesine neden olabilir Beyne giden sinirler boyunca ilerleme (direkt intranöral): SSS enfeksiyonunun yaygın yoludur (örnek; HSV, VZV, Kuduz virusu)

Ensefalit, Myelit, ensefalomyelit SSS parankiminin enfeksiyonu sonucu oluşan hastalıklardır Adlandırma primer olarak tutulan yere göre yapılır Ensefalomyelit ile menenjit arasında kesin bir sınır çizmek olası değildir Her ensefalomyelitte bir miktar menenjit olduğu gibi, her türlü menenjitte de bir miktar parankim tutulumu söz konusudur

ÖNEMLİ Günümüzde nükleik asit saptama yöntemlerindeki gelişmeler SSS enfeksiyonlarından viral etkenleri saptamadaki başarının artmasını sağlamıştır

Aseptik Menenjit Tanımı: SSS’ni çevreleyen membranların enfeksiyonudur BOS’ında Gram boyama ve rutin bakteri kültürleriyle bir etkenin saptanamadığı, BOS’da hücre artımının (genellikle lenfosit niteliğinde) ve kimi kez de eşliğinde protein artımının belirlendiği, çoğu kez kendiliğinden düzelen durumlar aseptik menenjit olarak tanımlanır

Aseptik menenjit terimi kural olarak; İyi bir klinik seyri ve beyin parankimi (ensefalit) ya da omurilik yangısı (myelit) bulgularının yokluğunu Genelde sorunsuz iyileşmeyi niteler *Viruslar akut aseptik menenjitin önde gelen nedenidir (öte yandan, genel uygulamadaki yöntemlerle belirlenemeyen kimi bakteriler, mikoplazmalar, otoimmün ya da kötücül hastalıklar ve ilaç reaksiyonları da aseptik menenjite yol açabilir)

Aseptik menenjit Ayrıntılı tanısal inceleme yapılamadığında, aseptik menenjit olgularının yalnızca %10’unda bir etken belirlenebilir Bugün ayrıntılı epidemiyoloji ve mikrobiyolojik tanı yöntemlerindeki gelişme aseptik menenjit olgularının büyük çoğunluğunda etkenin viruslar olduğunu göstermektedir

Bir çok virus aseptik menenjit etkeni olabilir Enteroviruslar ilk sıradaki nedenidir. Bir etkenin gösterilebildiği aseptik menenjitlerin %85’inden sorumludur

Enteroviruslar dışında; -Arboviruslar -Kabakulak virusu -HSV -EBV -VZV -CMV -HHV 6 -HHV 7 - Lenfositik koriomenenjit virusu -Adenovirus -Kızamıkçık virusu -Kızamık virusu -Parainfluenza virusları -Parvovirus B19 -İnfluenza A ve B virusları -Rotavirus -Coronavirus -HIV Aseptik menenjit yapabilir

Ensefalit Menengoensefalitlerin büyük çoğunluğunu viral etkenler oluşturur Ensefalit etkenleri mevsim, coğrafi konum, hastanın yaşı ve immün sistemde baskılanma olup olmaması gibi birçok faktörden etkilenir Yine de son derece gelişmiş tanı yöntemlerine rağmen günümüzde pek çok ensefalit olgusunda etyolojisi saptanamamakta Etken saptanan ensefalitlerin çoğunu viruslar oluşturmakta

Ensefalit -HSV -HIV -Enteroviruslar -CMV -Kabakulak virusu -EBV -Arboviruslar -Lenfositik koriomenenjit virusu -Kuduz virusu -Kızamık virusu -HIV -CMV -EBV -VZV -HHV 6 -Adenovirus

Ensefalit Malignite ve otoimmün hastalıkların tedavileri ve AIDS’e bağlı olarak immün yetmezlikli kişi sayısı giderek artmaktadır Bu kişilerde, bağışıklık sistemi normal çalışan kişilerde saptanamayan ensefalomyelit etkenleri de görülebilmektedir

SSS’de enfeksiyon yapan etkenin belirlenmesi Klinik belirtiler ve BOS’ındaki biyokimyasal-sitolojik bulgular benzer olduğundan etkenin belirlenmesine yardımcı olamamaktadır

Mikrobiyolojik Tanı Yöntemleri Virus kültürü Viral antijenin saptanması Viral antikorların saptanması Viral nükleik asitlerin saptanması

Viral çalışma için alınan BOS örneği eğer hemen çalışılmayacaksa; -24 saate kadar buzdolabında saklanmalıdır -Çalışma daha da gecikecekse -70°C’de saklanmalıdır *Viral çalışmada kullanılacak BOS örneği -70°C’nin üstündeki ısılarda dondurulmamalıdır

Virus kültürü BOS’dan etken virus izolasyonu kesin tanı koydurucudur Ancak BOS kültür duyarlılığı yeterli değildir (virusa ve inflamasyonun yerine göre değişse de) -virus sayısı az olabilir -bazı viruslar üremez (Coxsackievirus A) -BOS virusları nötralize ederek kültürü inhibe edebilir -standardizasyon sorunları

Virus kültürü Yöntemin kullanımını kısıtlayan diğer dezavantajlar: -Hücre kültürünün günler sürmesi -Birden fazla hücre dizisine ihtiyaç duyulabilmesi -Özel bir laboratuvar ve deneyimli personel gerektirmesi

* Enteroviruslara bağlı menenjit BOS’da virus kültürünün en başarılı olduğu enfeksiyondur. Duyarlılık %50-70’i aşmaz

Viral antijenlerin saptanması Çeşitli viruslar için bu yöntem kullanılabilir Örneğin Kuduz virusunun tanısında beyin veya periferik sinir biyopsilerinde viral antijen arama yöntemleri kullanılmaktadır HSV ensefalitinde; hücre kültürü ve/veya viral antijenlerin saptanması bir dönem altın standart olarak kabul edilmişse de, günümüzde yerini BOS’da moleküler yöntemlere bırakmıştır

Viral antikorların saptanması Diğer yöntemlerin yetersiz kaldığı veya virusun BOS’dan izole edilemediği dönemlerde (genellikle enfeksiyonun ilk 1-2 haftasından sonra) tanı koydurucu olabilir

Özellikle Arbovirus enfeksiyonlarında virus BOS ve serumda kısa süre kalmakta, SSS bulgularının ortaya çıktığı dönemde genellikle saptanamamaktadır Serumdan BOS’a IgM geçişi olmadığından, BOS’da özgül IgM pozitifliği arbovirus enfeksiyonlarının tanısında başarıyla kullanılmıştır

Viral antikorların saptanması BOS’da özgül IgG antikorları saptandığında bunların KBB’nin bozulması sonucu serumdan pasif olarak geçmediğini, intratekal sentezlendiğini göstermek gerekir Bu amaçla özgül antikorlar eş zamanlı alınan serum ve BOS örneğinde kantitatif olarak saptanır, birbirleriyle oranlanarak elde edilen indeks değerlendirilir

Viral antikorların saptanması Normalde BOS’daki IgG serum kökenlidir BOS/Serum antikor oranı 1/200-1/300 SSS’deki bir enfeksiyon sırasında plazma hücrelerince intratekal antikor üretilir ve oran bozulur BOS’daki özgül antikorların saptanmasında kullanılan yöntemler: -IFA -ELISA

Viral antikorların saptanması Virus nükleik asitinin BOS’da saptanabilir olması, intratekal antikor yanıtını belirleme yöntemlerinin kullanımını azaltmıştır Ancak nükleik asit testleri genellikle enfeksiyonun ilk haftasında olumlu iken, intratekal antikor yanıtı 10. günden sonra belirginleşir Bu iki yöntem enfeksiyonun dönemi de göz önüne alınarak birlikte kullanıldığında etkeni belirleme olasılığı artmaktadır

Viral nükleik asitlerin saptanması Amplifikasyon temelli yöntemlerle (PCR gibi) BOS’da nükleik asitlerin saptanmaya başlanması viral SSS enfeksiyonlarının tanısında önemli bir dönüm noktası olmuştur Bugün tanıda moleküler yöntemlerin uygulanması tavsiye edilmektedir

Viral nükleik asitlerin saptanması Özellikle HSV ve enterovirusların sebep olduğu SSS enfeksiyonlarında günümüzdeki mevcut tekniklerle karşılaştırıldığında moleküler yöntemlerin duyarlılıklarının ve özgüllüklerinin çok daha yüksek olduğu gösterilmiştir HSV ve CMV ensefaliti ile enteroviral menenjit için BOS’da PCR önerilen tanı yöntemidir

Viral nükleik asitlerin saptanması Bu yöntemin kullanımı, atipik klinikli enfeksiyonlarda etkenin saptanmasını ve virusların oluşturduğu değişik klinik tabloların fark edilmesini sağlamıştır Bu yöntem HSV ensefalitinin tanısının erkenden konmasını ve bu sayede asiklovir tedavisine hızla başlanmasını sağlayarak, prognozu önemli ölçüde etkilemektedir

Enteroviruslar Tüm dünyada aseptik menenjitin en sık nedenidir Etiyolojinin belirlendiği aseptik menenjit olgularının %85’inden enteroviruslar sorumludur (Dünyada çocuk felci ve kabakulak aşısı uygulamaları, giderek polio-dışı enterovirusları aseptik menenjitin baskın etkeni konumuna getirmektedir) Buna karşılık ensefalomyelitlerin sadece %2’sinden sorumludurlar Enteroviruslar tüm dünyada yaygın olarak bulunurlar

Enteroviruslar Picornaviridae ailesinin üyesi Büyüklük: 22-30 nm (polioviruslar, echoviruslar, coxackieviruslar A ve B, diğer enteroviruslar) Büyüklük: 22-30 nm Genom: Tek iplikcikli, pozitif polariteli RNA Kapsid: İkozahedral simetri Zarf: Yok

Enteroviruslar BOS’dan hücre kültüründe üretilebilir Kültür yönteminin duyarlılığı %50-70’tir BOS’dan izolasyondaki güçlük, BOS’daki düşük enterovirus sayısıyla da ilişkilidir BOS’dan virus üreme süresi ortalama 4-8 gündür BOS’da enteroviral RT-PCR testinin duyarlılığı ve özgüllüğü >%90’dır BOS’da veya serumda özgül antikorların saptanması, çok sayıda serotip bulunması nedeniyle sorunludur

Herpesviruslar Herpesviridae ailesinin üyeleridir Genom: Çift iplikcikli DNA Kapsid: İkozahedral simetri Zarf: Var *latent infeksiyon yaparlar

Herpesviruslar HSV tip 1 ve 2: -HSV tip 1 sıklıkla ensefalite, HSV tip 2 ise aseptik menenjite neden olur -HSV menenjitleri, viral menenjitlerin %0.5-3’ünü oluşturmaktadır Ensefalit: -Viral ensefalitlerin yaklaşık %10-20’sinden sorumludur. -Akut sporadik ensefalitlerin en sık sebebidir

HSV Ensefalit -Ağır bir tablodur -Erken tanı ve tedavisi çok önemlidir -Uygun antiviral tedavi yapılmazsa mortalitesi yüksektir -Fokal nekrotik tutulum tipik olarak medial temporal ve/veya inferior frontal lobdadır

-BOS’da viral kültürün başarısı %5’i aşmadığı için BOS’da PCR ile nükleik asit saptanması önerilen tanı yöntemidir -BOS’da HSV DNA PCR duyarlılık ve özgüllüğü %95’in üzerindedir -BOS’da HSV DNA, asiklovir tedavisinin başlamasından sonra bir hafta kadar pozitif kalabilmektedir -Tedaviye karşın HSV DNA pozitifliğinin devam etmesi kötü prognozla ilişkili bulunmuştur

Arboviruslar Çeşitli virus ailelerinde yer alan, artropodlar aracılığıyla aktarılan viruslardır Arbovirusların çoğunluğu için aracılar sivrisineklerdir Artropodların bulaştırdığı pek çok virus ensefalite yol açabilmektedir (Nil ensefaliti virusu, batı at ensefaliti virusu, Japon ensefaliti virusu vs) Ancak bazıları menengoensefalit ya da aseptik menenjite de neden olabilir

Arboviruslar Vektör ve rezervuara bağlı olarak, dünya üzerindeki dağılımları coğrafi ve mevsimsel farklılıklar göstermektedir Kuzey Amerika’daki aseptik menenjit olgularının %5’inden sorumludurlar Virus menenjit etkeni olarak en sık belirlenen arbovirus St. Louis ensefaliti virusudur