Dr. Aysun GENÇ Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı BEL AĞRILARI Dr. Aysun GENÇ Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı

19-45 yaşları arasında günlük yaşam faaliyetlerini sınırlayan en önemli sebeplerden biridir. İş gücü kaybı açısından üst solunum yolu hastalıklarından sonra ikinci sırayı alır. Sakatlanma, iş gücü kaybı, teşhis ve tedavi masrafları ile ekonomiye büyük yük bindiren en önemli sebeplerden biridir.

BEL ANATOMİSİ Belin ana yapısını lomber vertebralar oluşturur. Lomber vertebral kolon 5 adet vertebra ve aralarında 4 adet intervertebral diskten oluşur. Lomber vertebral kolon konkavitesi arkaya bakan ve lomber lordoz adı verilen bir eğri yapar.

BEL ANATOMİSİ Lomber vertebralar, servikal ve torakal bölge vertebralarından; - daha fazla yük taşıdıkları - daha fazla strese maruz kaldıkları için daha büyüktürler.

Faset (apofizer) eklemleri Üstteki vertebranın alt artiküler çıkıntısı ve alttaki vertebranın üst artiküler çıkıntısı arasında yer alan sinoviyal eklemlerdir. Kayma ve açılanma hareketi yapar

EPİDEMİYOLOJİ İnsanların %65-80’i hayatının herhangi bir döneminde bel ağrısı geçirmekte 65 yaşa kadar olan insanlarda kas-iskelet sistemi hastalığı %51 oranında gözükmekte Bunların yarısı mekanik bel ağrısı

Bel ağrısı olanların %50 den fazlası 1 hafta içinde iyileşir. % 90’ı 8 haftada iyileşir Geriye kalan % 10 ‘unda 6 aydan fazla bir süreyle semptomları devam eder Bel ağrısı geçirip iyileşenlerin % 75’i 1 yıl içinde yeniden bel ağrısına maruz kalırlar. Bütün bunlar işgücü kayıplarına neden olur

RİSK FAKTÖRLERİ İkizlerde yapılan çalışmalarda, disk dejenerasyonunda kalıtımın çevre faktörlerine göre daha önemli Disk dejenerasyonu ile ilişkili bazı genler bulunmuş

RİSK FAKTÖRLERİ (iş ile ilgili)

RİSK FAKTÖRLERİ (Kişisel)

RİSK FAKTÖRLERİ

Psikolojik durumlar ; nevroz, histeri, konversiyon reaksiyonu ve depresyon Depresyon aynı zamanda bel ağrısının kronikleşmesine de yol açmaktadır. Şişmanlıkta bel ağrısının bir nedenidir

KLİNİK Bel ağrıları a) Mekanik b) Nöropatik c) Diğer (Tıbbi bir hastalık) Bel ağrılarının %90’ı, mekanik veya nöropatik nedenlere bağlıdır.  

Mekanik Bel Ağrılarının Nedenleri: I) Normal anatomik yapının aşırı kullanımı, II) travma, III) anatomik yapının deformitesi Ör:* Diskojenik ağrı, * lomber radikülopati, *spinal stenoz, * faset sendromu, *sakroiliak eklem sendromu, * musküloskeletal strain (incinme zorlanma) ve *sprain (burkulma)

b) Nöropatik Ağrılar: Periferik veya merkezi sinir sisteminin tutulmasına bağlıdır Ör: I) M.spinalisin veya spinal sinir köklerinin bası altında kalması II) kronik ağrıya bağlı olarak Nörolojik sistemin fonksiyonunda değişiklik olması. Saf mekanik ağrıyla saf nöropatik ağrıyı birbirinden ayırmak oldukça zordur . c) Tıbbi bir hastalığa bağlı olan bel ağrıları da erişkinlerde %10 oranındadır. Bunlarda sistemik hastalıklardır. 70’ten fazla sistemik hastalık bel ağrısı yapabilir.  

BEL AĞRISININ BAŞKA BİR ŞEKİLDE SINIFLANDIRILMASI 1-Mekanik Bel ağrıları a- Spondylosis ve spondylolistesis b- İntervertebral disk lezyonları c- Apofizer eklem sendromu d-Lumbal stenoz

2-Mekanik Olmayan Bel Ağrıları a-Cauda equina sendromu b-Abdominal Aort Anevrizması c-Enfeksiyonlar d- Neoplazmalar e-Multiple Myeloma f-Kemik metastazları g-Herpetik Nevralji h- Organ ağrıları

BEL AĞRISININ HİKAYESİ Bazı hastalıklar gençlerde ,bazıları yaşlılarda görülür Bazılarında ailesel yatkınlık vardır (ör:spondiloartropatiler) *Çalışma şartları ağrının oluşumunu etkiler *Artrit hikayesi, *malignite,* metabolik kemik hastalıkları, *alt ekstremitedeki periferik arter hastalığı (lumbal stenoz semptomlarını taklit edebilir).

SİSTEMLERİN SORGUSU: 1) uyku bozukluğu varsa ağrıyı artırır. 2) deri lezyonları: spondiloartropatilerde görülür 3) zayıflama ve gece ağrıları malignitelerde görülür.  

Ağrının Yeri 1)Aksiyel ağrı (lumbosakral eklemde) mı? 2) Ekstremite ağrısı mı? Radiküler ağrı (uyluk, baldır veya ayağa yayılır.) 3) kalçada olan ağrı mı? hem aksiyel hem de radiküler ağrıdan kaynaklanabilir. *uyluk ve dizlere yayılan ağrı ,omurga Elemanlarının lezyonu sonucu olur(Aksiyal ağrı): I) Disk’in anulus fibrosis’e bası yapması II)Disk’in lig.longitudinale posterior’a bası yapması III) Apofizer eklemlerdeki lezyon IV) sakroilik eklem lezyonu V) kas ve ligaman ağrıları VI)Lumbal spinal stenoz VII) spondilosis VIII) spondilolistesis Radiküler ağrı; dizden aşağıya doğru yayılır bu da spinal sinirin sıkışmasını gösterir

Ağrıyı Artıran ve Azaltan Faktörler -Diskojenik aksiyel bel ağrısını artıran faktörler: I) hareket( aktivite ) II) uzun süreli oturma III) ayakta durma -Yürüme ve pozisyon değiştirme ile tipik olarak ağrı azalır.

Spinal stenozu olan hastalarda: I)Ayakta durma, II) yürüme ve III) belin ekstansiyonu ile tipik olarak gluteal bölge, uyluk ve baldır ağrısı olur. Dejeneratif nedenlerle olan bel ağrılarının şiddeti farklı olur. Bazı günler hasta iyidir bazı günler ağrılıdır  Osteopenik vertebra kompresyon fraktürü, travmatik vertebra fraktürü, patolojik fraktürler veya akut disk enfeksiyonlarında arkaya yaslanmakla ve istirahat etmekle ağrı azalır.

Spondiloartropatilerde yatmakla ağrı ve tutukluk artar Spondiloartropatilerde yatmakla ağrı ve tutukluk artar. Hareketle ve egzersizle ağrı azalır.  Omurgayı Tutan Tümörel Ağrılar: Arkaya yaslanlakla artar ve geceleri ağrı artar İçorganların Yaptığı Bel Ağrıları: I) Yemek yiyince veya barsak hareketleri olunca II) karında gerginlik olunca III) premenstruel durumlarda. IV) fazla alkol alınca V) fazla NSAİD kullanınca olur. Karındaki gerginliği azaltmak için kişi öne eğilir.

FİZİK MUAYANE 1-OMURGANIN MUAYENESİ. * Lordoz, kifoz, skolyoz var mı bakılır. *Spinal çıkıntılar ve sakrum palpe edilerek kemikte bir yaralanma olup olmadığı anlaşılır *Tuber ischiadicum palpe edildiğinde hassasiyet varsa Hamstring straini veya bursitis olabilir.   * Paraspinal kaslardaki spazm: gergin bantlar ve tetik noktalar palpe edilerek anlaşılır. *Sırtüstü yatar pozisyonda bacak kısalığı olup olmadığı da görülür.  

Flek., ekst., lat. fleksiyona bakılır. Fleksiyon için schober ve 2-BEL HAREKETLERİNİN MUAYENESİ: Flek., ekst., lat. fleksiyona bakılır. Fleksiyon için schober ve modifiye schober testlerine bakılır. Ank. Spondilit ve disk lezyonlarında hareket kısıtlılığı görülür. Öne eğilince ağrının artması disk lezyonların da olur, arkaya bükülünce ağrının artması apofizer eklemlerin sıkışmasını, Spinal stenoz’u gösterir.

3-NÖROLOJİK MUAYENE a- KAS Testi:(kuvvet Muayenesi): 0 – 5 değer arasında ölçülür: %100 %75 %50 %25 %10 %0 Normal İyi Orta Zayıf Eser Sıfır 5 4 3 2 1 0 L2: Kalça fleksiyonu ve adduksiyonu L3: Diz ekstansiyonu ve kalça adduksiyonu L4: Ayak dorsifleksiyonu ve inversiyonu Diz ekstansiyonu

L5:Ayak Parmaklarının dorsifleksiyonu ayağın dorsifleksiyonu Diz fleksiyonu Kalça ekstensiyonu ve abduksiyonu S1: Ayak ve parmakların fleksiyonu Ayağın eversiyonu

b-Duyu Muayenesi L1 – S1 (Şekil 69.2 69.3) c- DTR Patella Refleksi L2-4 Aşil Refleksi S1  d- Kas tonusu e- Kas Atrofisi f- Kasta hipotermi

4-KALÇA EKLEMİ MUAYENESİ Faber testi (Patrick testi) sırasında bel ağrısı olursa: a) sakroiliak eklem ağrısı, b)spondilolistezis , c) spinal stenoz, d) facet sendromu, e) anüler yırtılma sonucu oluşan disk ağrısı dır.  Faber testi sırasında kasıkta ve uyluğun ön tarafında ağrı olursa : kalça hastalığını gösterir.  

5-SİYATİK SİNİR GERME MANEVRALARI SLR testi: Hasta sırtüstü yatar, diz ekstansiyon da iken bacak bilekten tutulup havaya kaldırılır. L5 ve S1 lezyonlarında sinir gerilir ve bel, kalça, uyluk, bacak ve ayakta ağrı olur. Bu olay 20º - 70º arasında olur. Kontrlateral SLR testi: Sağlam bacak havaya kaldırılınca karşı tarafta ağrı olmasıdır. Bu da büyük bir disk hernisi sonucu karşı taraf sinirin gerildiğini gösterir.  

*Hamstring kas gerginliği varsa : SLR testi sırasında ağrı, uyluğun arka kısmında ve dizde hissedilir. *Oturur pozisyonda iken diz ekstansiyona gerilince ,yine belden ayağa kadar yayılan ağrı olur (siyatik lezyonunda). *Siyatik sinir lezyonlarında ağrıyı azaltmak için kişi geriye yaslanarak oturur.

6-FEMORAL SİNİR GERME MANEVRASI Hasta yüzüstü yatar ve diz fleksiyonda iken uyluk ekstansiyona getirilir. Bu durumda uyluk ön yüzünde ağrı olur.  

YÜRÜME ANALİZİ Hasta topuk üzerinde (L4.L5) ve parmak ucunda (S1) yürütülür. Antaljik yürüyüş: Sakrum, kalça, diz, ayak ve ayak bileği zorlanmalarında görülür.Akut radiküler ağrılarda da görülür. Öne eğilerek yürüme spinal stenozda ve ankilozan spondilitte görülür.

RADYOLOJİK TETKİKLER Direkt grafi’de : Disk mesafesinin daralması, konjenital anomaliler, lumbalizasyon, sakralizasyon, skolyoz, apofizer eklemlerdeki artroz, vertebradaki kompresyon fraktürü ve listezisler görülür. Bilgisayarlı Tomografi Kemiksel yapıyı iyi bir şekilde gösterir. Disk hernileri, spinal stenoz, spondilozis, spondilolizis, spondilolistezis, travma, konjenital anomaliler, kemik tümörleri ve yumuşak doku tümörlerini gösterir.  

CT Myelografi: MRG yapılmayan hastalara yapılır. Kırık sonucu oluşan M.spinalis basılarını, tümör sonucu oluşan M.spinalis basılarını, epidural yapışıklık ları, Araknoiditi, disk basısını gösterir. MRG: M.spinalisin bütün uzunluğu görülür. Çeşitli planlarda çekilir. Kemiksel yapı ve yumuşak dokuları gösterir

MRG çekilemeyecek hastalar şunlardır: Yaşam desteğine bağlı olan hastalar, kardiyak pacemakeri olanlar, karında ferromagnetik klipsi olanlar, beyinde ferromagnetik klipsi olanlar damarlarda ferromagnetik klipsi olanlar

MRG tetkiki ile a- disk hernileri, b-disk dejenerasyonu, c- vertebra kırıkları, d-siringomyeli, e- atrofi, f-M.spinalis infarktları , g-M.spinalis yaralanmaları, h-multiple sclerosis, i-intramedüller tümörler, j-omurga enfeksiyonları (diskit, osteomyelit, epidermal apse, paraspinal apse ve myelit)

LABORATUVAR TESTLERİ İnflamatuar hastalıklar için bakılır. Sedim, CRP, HLA B27, Tam kan(tümör ve lnflamasyon için) Alkalen fosfataz ,Calcium (Kemik Hast.), Asit fosfataz (prostat kanseri), feçesteki kanama (Ülser ve tümör)  ENMG Sinir iletim çalışmaları( duyu ve motor sinir iletim hızları , distal latans zamanları) ve EMG yapılır.

BEL AĞRISININ MEKANİK OLMAYAN NEDENLERİ i)Cauda equina sendromu: a)mekanik olan:Büyük posterior disk hernisi b)mekanik olmayan: Epidural apse, Epidural hematom,tümörler ii)Abdominal Aort Anevrizması: Zonklayıcı bel ağrısı vardır. Yaşlı kişilerdir. Senkop ve hipotansiyon oluşur. Alt ekstremitede kladikasyon vardır. Karında nabız atımı olan kitle vardır.

iii) Enfeksiyonlar: Ateş ve zayıflama vardır iii) Enfeksiyonlar: Ateş ve zayıflama vardır. Vertebral osteomyelit ve diskit; Piyojenik sakroiliitis olabilir. iv) Neoplazmalar: Osteoid osteomalar(kemiğin benign tümörü) omurgada olur. Ağrı önceleri intermittandır. Sonraları ağrı devamlı olur ve geceleri daha kötü olur ve uykudan uyandırır.

V)Multiple Myeloma: Kemiğin primer tümörüdür. 50 – 70 yaşlarda görülür. Ağrı intermittandır. Ağırlık taşıyınca artar. İstirahatle azalır. Bazılarında siyatik ağrısı şeklindedir. Parapleji gelişebilir. Kemiklerde hassasiyet vardır. Ateş yükselmesi ve solukluk vardır.  

VI) Kemik metastazları: Primer tümörlere göre 25 kat daha fazladır. Meme, prostat, akciğer, böbrek, troid, kolon, uterus ve mesaneden gelir. VII) Herpetik Nevralji: Zona zoster ile olur. Dorsal kök ganglionunu tutar. Ağrılı ve tek taraflı veziküler döküntüler vardır. Dermatomal dağılım gösterir.  VIII)Organ ağrıları: Damarlar, üreter, uterus, safra kesesi, kolon’dan yayılan ağrılar vardır.  

BEL AĞRISININ MEKANİK NEDENLERİ I) Spondylosis ve spondylolistesis %5 semptomatiktir ekstansiyonda ağrı olur.   II) İntervertebral disk lezyonları III) Apofizer eklem sendromu: Bel ve kalça ağrısı vardır. Yürümekle ve ayakta durmakla artar. Belin ekstansiyonu ile ağrı artar, öne eğilmekle azalır.

IV) Lumbal stenoz: Omurilik kanalının daralmasıdır. Ayakta durmakla ve yürümekle kalça, uyluk ve bacak ağrısı olur. Nörolojik kladikasyon oluşur. Uyuşukluk ve kuvvetsizlik olabilir. Yatmakla, oturmakla, öne eğilmekle nörolojik kladikasyon geçer.  

Bel Ağrısı ve Bölgesel Yayılmaları 1) Uyluğun ön kısmına yayılan ağrılar: Kalça lezyonu,N.femoralis köklerine bası yapan disk hernisi, böbrek lezyonları, femoral nöropati, N.cutaneus Femoralis lateralis sıkışması (meralji parestetica) ve retroperitoneal olaylar. * Kalça Artriti: Kasıkta ve uyluğun ön tarafında ağrı olur. İç rotasyonla artar. * Femoral Sinir Lezyonları: (L2, L3) uyluğun ön kısmına dağılır. Diabetik polinöropati ve fokal Mononöropati nedeniyle olur. *Retroperitoneal olaylar: Aorta, böbrek ve tümörlerdir.

2) Uyluğun arka ve yan kısmının ağrıları: a)Yansıyan veya radiküler ağrılardır. Uyluğun arka kısmındaki ve kalçadaki kaslar lumbal omurga ile aynı embriyojenik orijinden gelir. Bundan dolayı lumbal omurga, apofizer eklem, lumbal disk ve sakroiliak eklemdeki bir lezyon uyluğun arka kısmında ve kalçada duyulur. S1 kök lezyonu uyluğun arkasında L5 kök lezyonu uyluğun dış kısmında duyulur.

Sakral kemik kırıkları , foramende sakral sinir köklerini uyarır Sakral kemik kırıkları , foramende sakral sinir köklerini uyarır. Bunun sonucunda da kalça ve uyluğun arka kısmına yayılan radiküler ağrı olur. Kalça artritleri ve vasküler ağrılar aynı zamanda uyluğun arka kısmına da yayılabilir. Hamstring kaslarının yaralanmaları ve iskiumdaki Bursit teki ağrı uyluğun arkasına yayılır. Trochanteric Bursit ve iliotibial bant gerginliği uyluğun lateral tarafında ağrı yapar.

DİSK HERNİSİ 20 – 50 yaşlar arasında daha çok görülür. Öne eğilmekle, oturmakla ve ayakta durmakla ağrı artar. Yürümekle ve pozisyon değiştirmekle ağrı azalır. Nörolojik bulgular ortaya çıkabilir. Bilinen ya da bilinmeyen bir nedenle nukleus pulpozusun kendini saran anulus liflerinin arasından dışarıya taşmasıdır  

Anulus fibrozisin 1/3 dış kısmı sinuvertebral sinir (Lushcka’nın recurrent siniri) tarafından innerve olur. Anulusun yırtılması veya nucleus pulosis’in fıtıklaşması anulus’a bası yapar, inflamasyon olur ve ağrıya neden olur. Lig. Longitudinal posterior da duyu sinirleri vardır. Disk hernisinin basısı yine ağrıya neden olur.

KLİNİK Ağrı Tutukluk Nörolojik bulgular:Kuvvet kaybı,yüzeyel temas duyusunun azalması ,DTR azalması, Kasta atrofi , Kasta tonus azalması ,kasta hipotermi *idrar ve gaita inkontinansı olabilir

Fizik muayene bulguları İnspeksiyon: Skolyoz Tortikollıs Paravertebral spasm Palpasyon: Paravertebral kas spazmı, paravertebral bölgelerde hassasiyet Bel hareket açıklığı muayenesi(schober testi) Düz bacak germe testi, femoral germe Kök basısı ile ilgili nörolojik bulgular.

Tedavi Konservatif tedavi İstirahat: 3-7 gün istirahat Analjezik, NSAİD, myorelaksan Epidural enjeksiyon, paravertebral blok Fizik tedavi Egzersiz Yaşam modifikasyonu Cerrahi tedavi

Görüntüleme yöntemleri Konvansiyonel radyografiler BT MRG EMG Myelografi

Komplike bel ağrıları Kırmızı bayraklar(Acil Durumlar) <20 yaş ve >50 yaş Kauda ekina sendromu İlerleyici nörolojik defisit Bilinen malignite varlığı Kortikosteroid kullanımı Rekurren(tekrarlayıcı) kırık öyküsü Ateş, halsizlik, kilo kaybı gibi eşlik eden yakınmalar Major travma öyküsü AIDS, intravenoz madde bağımlılığı

Cerrahi tedavi endikasyonları *Kauda ekina sendromu *İlerleyici nörolojik defisit *6 aydan uzun süren ve konservatif tedaviye yanıtsız

SORU ve KATKILARINIZ…..