CƏRRAHİYYƏDƏ İRİNLİ İNFEKSİYALAR .

CƏRRAHI INFEKSIYA Cərrahi infeksiya – makro- və mikroorqanizm arasında mürəkkəb qarşılıqlı təsir prosesi olub, ümumi və yerli əlamətlər və xəstəliyin simptomları ilə təzahür edir. Profilaktika və ya müalicə məqsədilə insan orqanizmində bu və ya digər cərrahi manipulyasiyanın aparılmasını tələb edən, eləcə də hər hansı cərrahi xəstəliyi, cərrahi əməliyyatı ağırlaşdıran istənilən infeksion proses cərrahi infeksiyalara aid edilir.

CƏRRAHI INFEKSIYALARIN TƏSNIFATI Kəskin İrinli (artritlər, mastit, osteomielit və s) Anaerob Çürüntülü Anaerob (qazlı) qanqrena Tetanus Xroniki Qeyri-spesifik (irinli, seroz-irinli): birincili, ikincili Spesifik (vərəm, sifilis, aktinomikoz)

CƏRRAHI INFEKSIYALARIN GEDIŞINI VƏ INKIŞAFINI MÜƏYYƏN EDƏN AMILLƏR Etioloji amillər Yerli şərait Orqanizmin müqaviməti (rezistentliyi) Mikrobun növü, onun patogenliyi, virulentliyi Mono- və ya polimikrob mənzərəsi Daxil olan mikroorqanizmərin sayı (kritik göstərici toxumanın və sekretin hər 1sm -da 1x10 ) 3 5

İRINLI INFEKSIYALARIN ƏSAS TÖRƏDICILƏRI İrin əmələ gətirən stafilokokklar (qızılı, ağ, hemolitik, qeyri-hemolitik) İrin əmələ gətirən streptokokklar Frenkel-Veykselbaum pnevmokokku Neysser qonokokku Bağırsaq çöpləri (E.coli) Göy-yaşıl irin çöpləri (Ps. aeruginosa) Proteus vulgaris

CƏRRAHI INFEKSIYANIN INKIŞAFI VƏ ONUN GEDIŞINƏ TƏDIR EDƏN YERLI ŞƏRAIT II. Mikroorqanizmlərin toxumalara sirayət etməsi heç də həmişə infeksion prosesin inkişafına səbəb olmur, belə ki, bir çox hallarda mikroorqanizmlər təbii mühafizə qüvvələrinin təsiri altında məhv olurlar. Cərrahi infeksiyanın inkişafı və onun gedişi aşağıdakı yerli şəraitlərdən asılıdır: Ekzogen infeksiyanın daxil olma yolu Endogen infeksiyanın yayılma yolu Yerli qan və limfa dövranının vəziyyəti Nekrotik toxumaların, yad cisimlərin, qansızmaların və hematomanın olması Yerli toxumaların infeksiyaya davamlılığı

CƏRRAHI INFEKSIYANIN INKIŞAFINA VƏ GEDIŞINƏ TƏDIR EDƏN AMİLLƏR III. Cərrahi infeksiyaların inkişafını və gedişini müəyyən edən üçüncü amillərə makroorqanizmin immunobioloji vəziyyəti aiddir. O, reaktiv və rezistentlik hesabına formalaşır.

CƏRRAHI INFEKSIYANIN INKIŞAFINA VƏ GEDIŞINƏ TƏDIR EDƏN AMİLLƏR Etioloji, yerli və ümumi bioloji amillərin qarşılıqlı təsiri iltihabi reaksiyanın dərəcəsini, təzahürünü və formasını müəyyənləşdirir ki, bu da alterativ, eksudativ və ya proliferativ formada təzahür edə bilər. Bu zaman iltihab ocağında aşağıdakı əsas patofizioloji və patoloji-anatomik dəyişikliklər baş verir:

CƏRRAHI INFEKSIYANIN INKIŞAFINA VƏ GEDIŞINƏ TƏDIR EDƏN AMİLLƏR 1. Metabolitlərin, toksinlərin toplanması, yerli hipoksiya, asidoz reaktiv hiperemiyanın inkişafına, hərarətin yerli olaraq artmasına səbəb olur. 2. Histaminin, serotoninin təsiri altında iltihab ocağında damarların keçiriciliyi yüksəlir, eksudasiya kəskin artır, seroz ödem əmələ gəlir; reseptor aparatının sıxılması hesabına pulsasiyaedici ağrılar meydana çıxır. 3. Reaktiv hiperemiya sonradan artan ödem, qanın stazı, mikrotrombohlar fonunda drğunluq hiperemiyası ilə əvəz olunur. Nekrobioz sahələri –hüceyrələrin nekrozu, ocaqlı nekroz əmələ gəlir. 4. Nekroz ocaqlarına leykositlərin, makrofaqların miqrasiyası baş verir—faqositoz prosesi gedir; bu prosesin nəticəsi kimi leykositlərin, toxumaların zədələnməsi, fermentlərin (elastaza, kollagenaza, lizosomal fermentlər, proteazalar) azad olması və aktivləşməsi baş verir. Proteoliz gedir 5. Ölmüş toxuma sahələrinin qopması (sekvestrasiyası) gedir və absesləşmə başlayır. 6. İltihabi ocaq ətrafında qranulyasion toxuma yastığı formalaşır (piogen kapsula) ki, onun da mərkəzində nekrotik toxumaların dağılması baş verir və irin toplanır. Ya abses, yaxud da fleqmona formalaşır.

YERLI POZĞUNLUQLARIN MƏRHƏLƏLƏRI Cərrahi infeksiyaların klinik gedişində yerli pozğunluqların iki mərhələsi (fazası) ayırd edilir: 1. Seroz-infiltrativ – prinsip etibarilə bu proses geriyə dönə biləndir və konservativ müalicə aparılmalıdır. 2. İrinli-nekrotik – bu proses geriyə dönməyəndir və cərrahi əməliyyatın aparılmasını tələb edir.

CƏRRAHI INFEKSIYALARDA ENDOTOKSIKOZUN SƏBƏBLƏRI Mikrobların həyat fəaliyyəti məhsulları, onların toksinləri – mikrob toksemiyası Toxuma toksemiyası (peptidlər, polipeptidlər, proteinazalar, kollagenazalar) Bioloji aktiv maddələr (histamin, serotonin, bradikinin) Aşağıdakılarla əlaqədar olan metabolik təbiətli toksemiyalar Metabolik dezorqanizasiya – maddələr mübadiləsinin son məhsullarının toplanması ilə Metabolik toksemiya – aralıq mübadilə məhsullarının toplanması ilə Metabolik üzülmə – ATF sintezinin və ya onun istifadəsinin pozulması ilə

CƏRRAHI INFEKSIYALARDA ENDOTOKSIKOZUN KLINIK SIMPTOMLARI Ali sinir fəaliyyətinin pozulması: oyanıcılıq, yuxunun pozulması, psixoz, huşun pozulması, koma Artan zəiflik, əzginlik İntellektual fəaliyyətin zəifləməsi, ətraf mühitə marağın azalması Əmək qabiliyyətinin itirilməsi Oynaqlarda, əzələlərdə, bel nahiyəsində, başda ağrılar Maddələr mübadiləsinin sürətlənməsi, istilik hasilatının artması, bədən hərarətinin yüksəlməsi, tərləmə Termorequlyasiya pozğunluğu – istilik hasilatı ilə istilik itirilməsi arasındakı tarazlığın pozulması – qızdırmanın inkişafı. Termorequlyasiyanın həddən artıq pozulması nəticəsində hipertermik şok (solğun hiprtermiya, Omberdan sindromu).

CƏRRAHI INFEKSIYALARDA ENDOTOKSIKOZUN KLINIK SIMPTOMLARI Ürək-damar sistemi tərəfindən pozğunluqlar: taxikardiya, arterial hipotoniya, mərkəzi venoz təzyiqin enməsi. Mədə-bağırsaq traktının fəaliyyətinin pozulması: iştahanın itməsi, ürəkbulanma, qusma, ishal Böyrəklərin funksiyasının pozulması: oliquriya, sidikdə zülal, silindrlər, eritrositlər; kəskin böyrək çatmamazlığının inkişafı –anuriya, azotemiya mümkündür. Qan tərəfindən dəyişikliklər: leykositoz, leykoformulada sola meyllik, neytrofillərin toksik danəli olması, EÇS-in yüksəlməsi, anemiya, disproteinemiya, hipoproteinemiya, bilirubinemiya. Regionar və uzaq limfa düyünlərinin böyüməsi, dalağın böyüməsi mümkündür.

CƏRRAHI INFEKSIYALARIN MÜALICƏ PRINSIPLƏRI İnfeksion prosesin gedişinin dərəcəsindən (fazasının) asılı olaraq konservativ, operativ və kombinəolunmuş müdalixənin aparılması mümkündür. Konservativ müalicə prosesin seroz-infiltrativ mərhələsində aparılır. Operativ müalicə iltihab ocağında irinli-nekrotik proseslərin inkişafı zamanı mütləq göstərişdir. Müalicə tədbirlərinin təsir zonasından asılı olaraq ayırd edilir: Ümumi müalicə Yerli müalicə

CƏRRAHI INFEKSIYALAR ZAMANI ÜMUMI TERAPIYA TƏDBIRLƏRI Detoksikasiya Hipertermik sindromun profilaktikası və müalicəsi Etiotrop müalicə – infeksiyanın aradan qaldırılması Desensibilizasiya Qanın reoloji xüsusiyyətlərinin və laxtalanma sisteminin korreksiyası Orqanizmin müdafiə mexanizmlərinin aktivləşdirilməsi Maddələr mübadiləsinin tənzimlənməsi Orqan və sistemlərin funksiyasının korreksiyası Regenerasiya proseslərinin stimulyasiyası

CƏRRAHI MÜDAXILƏ ZAMANI IRINLIKLƏRIN AÇILMASININ ƏSAS PRINSIPLƏRI Kəsiyin iri damar və sinirlərdən mümkün qədər uzaqda aparılması Kəsiklərin anatomikiyinə əməl olunması – Langer xətləri nəzərə alınmaqla toxumaların minimal zədələnməsi İrinliyin açılmasına qısa yolun seçilməsi İrinlik boşluğunun drenləşdirilməsi

MASTİTLƏR

ÜMUMİ MƏLUMAT Mastit süd vəzisi toxumalarının iltihabi xəstəliyidir. Vəzin funksional vəziyyətindən və iltihabi prosesin inkişaf xüsusiyyətlərindən asılı olaraq laktasion və qeyri-laktasion mastitlər ayırd edilir. İltihab irinli və ya qeyri-irinli xarakterli olmaqla kəskin və ya xroniki gedişə malik ola bilər. Süd vəzinin bütün iltihabi xəstəliklərinin 95%-i laktasion mastitlərin payına düşür. Bu xəstəlik doğuşdan sonrakı irinli-iltihabi ağırlaşmalar arasında ilk yerlərdən birini tutur.

TƏSNİFATI Mənşəyinə görə Zədələnmənin tərəfinə görə Laktasion (doğuşdan sonrakı) Qeyri-laktasion İltihabi prosesin gedişinə görə Kəskin Xroniki İltihabi prosesin xarakterinə görə Qeyri-irinli seroz infiltrativ İrinli absesləşən infiltrativ-absesləşən fleqmonoz qanqrenoz Zədələnmənin tərəfinə görə Soltərəfli Sağtərəfli İkitərəfli Vəzdə irinliyin lokalizasiyasından asılı olaraq Subareolyar Dərialtı İntramammar Retromammar Prosesin yayılmasına görə Məhdud (1 kvadrantda) Diffuz (2-3 kvadrantda) Total (vəzin 4 kvadrantında)

ETİOLOGİYASI 90% hallarda kəskin irinli mastitin törədicisi qızılı stafilokokkların monokulturalarıdır. Az hallarda epidermal stafilokokk, bağırsaq çöpləri, streptokokk, enterokokk, protey və göy-yaşıl irin çöpləri ola bilər. Laktasion mastitlərdə süd axacaqlarının girəcəyi, çatlar, döş giləsinin ekskoriasiyası, vəzin dərisinin müxtəlif zədələnmələri infeksiya üçün giriş qapısı rolunu oynayır. Laktasion mastit

ETİOLOGİYASI Mastitin inkişaf riskini artıran amillər: Laktostaz. 85% hallarda laktostaz mastiti müşayiət edir. Hamiləlik, doğuş və doğuşdansonrakı patologiyalar Müxtəlif yanaşı xəstəliklər Laktostaza səbəb olan əsas amillər Obyektiv səbəblər Döş giləsinin çatları Masopatiya Travma və əməliyyatlardan sonra süd vəzi toxumasının çapıqlaşması Südün axınını pozan digər anadangəlmə və qazanılımış dəyişikliklər Subyektiv səbəblər Döşlə qidalandırma rejiminə əməl olunmaması Döşlə qidalandırmadan sonra südün qeyri-adekvat və ya qeyri-müntəzəm sağılması

KLINIK MƏNZƏRƏSI Seroz formalı mastitlər Mastitin seroz forması vəz toxumasında hər hansı ocaqlı dəyişik olmadan iltihabi eksudatın əmələ gəlməsi ilə xarakterizə olunur. Xəstəlik kəskin başlayır, titrətmə və bədən hərarətinin 38C-yə və daha artıq yüksəlməsi müşahidə olunur. Vəzin həcmi böyüyür, iltihab zonasının dərisində müəyyən dərəcədə hiperemiya meydana çıxır. Hiperemiya zonasında palpasiya ağrılı olur. Sağılan südün miqdarı azalır. Qanda zəif leykositoz və EÇS-in yüksəlməsi qeyd edilir

KLINIK MƏNZƏRƏSI İnfiltrativ formalı mastitlərdə yuxarıda qeyd edilən bütün simptomlar saxlanır, yanaşı olaraq vəz toxumasında sərhədləri dəqiq ayırd edilməyən, yumşalma və flüuktasiya sahələri olan ağrılı infiltrat təyin edilir. Müalicə aparılmadıqda və ya terapiya qeyri-adekvat olan hallarda seroz və infiltrativ formalı mastitlər 3-4 gündən sonra irinli mastitə keçirlər.

KLINIK MƏNZƏRƏSI Absesləşən mastitlərin inkişafı zamanı xəstələrin vəziyyəti pisləşir. Simptomlar (ümumi və yerli) daha aydın təzahür edir, intoksikasiya artır. Xəstələrin əksəriyyətində hərarət 38C-dən yüksək olur. Dəridə hiperemiya artır, ödem meydana çıxır. Süd vəzində piogen kapsulla əhatə olunmuş kəskin ağrılı infiltrat (abses) əllənə bilər; 50% xəstələrdə 1 kvadrantdan artıq sahəni əhatə edir. 60% hallarda intramammar yerləşir, az hallarda subareolyar və ya dərialtı yerləşə bilər. Əksər hallarda infiltratın mərkəzində yumşalma sahəsi müəyyən edilir və 99% xəstələrdə flüuktasiya simptomu müsbət olur.

KLINIK MƏNZƏRƏSI İnfiltrativ-absesləşən mastitlər absesləşən formadan daha ağır gedişə malik olur. 40% xəstələrdə bədən hərarəti 38C olur. Hiperemiyanın, ödemin, palpator ağrının təzahür dərəcəsi absesləşən mastitə uyğun olur. Xəstələrin yarısında infiltrat 2 kvadrantdan artıq sahəni əhatə edir və intramammar yerləşir.

KLINIK MƏNZƏRƏSI Fleqmonoz formada intoksikasiya əlamətləri aydın təzahür edir, xəstələrin ümumi vəziyyəti əhəmiyyətli dərəcədə pisləşir. Süd vəzində ağrı güclənir, baş ağrıları meydana çıxır, ümumi halsızlıq artır, iştaha azalır, dəri örtüyündə solğunlaşma qeyd edilir. 80% xəstələrdə bədən hərarəti 38C-dən yüksək olur. Süd vəzinin həcmi kəskin böyümüş, ödemli, dəri intensiv hiperemiyalaşmış, gərgin, bəzi çahələrdə sianotik çalarlı olur. Vəzin palpasiyası kəskin ağrılıdır. Toxumalarda pastozluq qeyd edilir. 70% xəstələrdə flüuktasiya simptomu müsbət olur. 60% xəstələrdə irinli iltihabi proses eyni zamanda 3-4 kvadrantı əhatə edir. Bütün xəstələrdə leykositoz, 90% hallarda hemoqlobinin səviyyəsinin enməsi, sidiyin ümumi analizində göstəricilərdə dəyişikliklər (albuminuriya, dənəli silindrlərin olması) müəyyən edilir.

KLINIK MƏNZƏRƏSI Mastitin qanqrenoz forması xəstələrin vəziyyətinin həddən artıq ağır olması, dərinin və dərialtı toxumaların geniş sahədə nekrozu ilə xarakterizə olunur. İrinli proses aqressiv gedişə malik olur və toxumaların sürətlə əriməsi və döş qəfəsinin dərialtı sahəsinə yayılması baş verir. Bütün xəstələrdə bədən hərarəti 38C-dən yuxarı, əksər xəstələrdə isə 39C-dən yüksək olur. Ümumi və yerli simtomlar kəskin təzahür edir, 100% hallarda flüuktasiya müəyyən edilir. İltihabi prosesə süd vəzinin bütün kvadrantları cəlb olunur. Dəri göyümğül-boz rəngdə olur, bəzi yerlərdə epidermis daxilində hemorragik maye olan qovuqcuqlar əmələ gətirməklə aşağı qatlardan ayrılır. Nekroz ocaqları aşkar edilir. Bütün xəstələrdə əhəmiyyətli leykositoz, qanda Hb-nin 80-90 q/l-ə qədər enməsi aşkar olunur. Bütün xəstələrin sidiyində zülal və çoxlu saydaeritrositlər, 75% hallarda isə hialin və dənəli silindrlər tapılır

DIAQNOSTIKASI Xəstənin şikayətləri, anamnestik məlumatlar, süd vəzlərinin funksional vəziyyəti nəzərə alınmalı və ümumi qəbul olunmuş laborator və instrumental müayinə metodlarından istifadə olunmalıdır.

MASTITLƏR ZAMANI APARILAN LABORATOR VƏ INSTRUMENTAL MÜAYINƏLƏR Südün bakterioloji müayinəsi (1 ml süddə olan mikroorqanizmlərin kəmiyyət və keyfiyyətcə təyini) Südün sitoloji müayinəsi (iltihabın markerləri kimi qanın formalı elementlərinin sayılması) Südün pH-nın təyini, reduktazaların aktivliyi və s Əməliyyat zamanı alınmış irinin bakterioloji müayinəsi İrinli prosesin diaqnostikasına şübhə olan hallarda süd vəzinin USM-i və infiltratın geniş mənfəzli iynə ilə punksiyası. Absesləşən formada hər iki metod diaqnostik əhəmiyyət kəsb edir. İnfiltrativ-absesləşən formada irinli ocağın punksiyası az informativdir. Belə hallarda əsas diaqnostika metodu USM hesab olunur.

MÜALICƏSI Kəskin irinli laktasion mastitlərdə müalicə kompleks olmalıdır: Adekvat əməliyyat Adekvat antibiotikoterapiya Detoksikasion və ümumi möhkəmləndirici terapiya Orqanizmin immunoloji reaktivliyini artıran preparatların təyini Yerli fizioterapevtik proseduralar

CƏRRAHI MÜALICƏSININ ƏSAS PRINSIPLƏRI Süd vəzinin xarici görünüşünü və funksiyasını maksimal saxlamağın vacibliyi nəzərə alınmaqla irinli ocağa rasional müdaxilə yerinin seçilməsi; İrinli ocağın radikal cərrahi işlənməsi; Adekvat drenləşdirmə, o cümlədən yuyucu-drenaj sistemlərindən istifadə olunmaqla Yaranın birincili tikişlərlə bağlanması, əks-göstəriş olan hallarda isə ikincili tikişlər və sonradan dəri plastikasından istifadə Əməliyyatdan sonrakı dövrdə drenaj-yuyucu sistemlər vasitəsilə damcı üsulu ilə antiseptiklərlə yaranın uzunmüddətli yuyulması.

ANTIBIOTIKOTERAPIYANIN ƏSAS PRINSIPLƏRI Antibiotikoterapiya törədici mikroorqanizmlərin növü və antibiotiklərə həssaslığı nəzərə alınmaqla aparılmalıdır. Stafilokokk infeksiyalarında - I nəsil sefalosporinlərdən; Stafilokokk + eşerixiya, klebsiella və ya protey kombinasiyalarında - I nəsil sefalosporinlərdən; İkincili infeksiya qoşulan hallarda isə III və IV nəsil antibiotiklərdən istifadə olunmalıdır.

ƏMƏLIYYATDAN SONRAKI MÜMÜN AĞIRLAŞMALAR Süd fistulasının formalaşması Dəri və dərialtı toxumanın irinləməsi İrinli iltihabın proqressivləşməsi

İRİNLİ ARTRİTLƏR

ÜMUMU ANLAYIŞ İrinli artrit dedikdə oynaq boşluğunda və paraartikulyar toxumalarda baş verən qeyri-spesifik irinli-iltihabi və irinli-nekrotik proseslərin müxtəlif formaları başa düşülür. İrinli cərrahi xəstəliklərin strukturunda iri oynaqların irinli artritləri 12-20% təşkil edir.

ETİOLOJİ AMİLLƏR Qeyri-spesifik irinli artritin tez-tez rast gəlinən törədicilərinə aiddir: Stiphylococcus aureus E.coli Streptococcus spp Enterobacter

İRİNLİ ARTRİTLƏRİN NÖVLƏRİ Ekzogen və endogen mənşəli artritlər ayırd edilir. Ekzogen artritlər oynaqların açıq zədələnmələrindən, qapalı zədələnmələrin inyeksion və operativ müalicəsindən, müxtəlif ortopedik xəstəliklərdən sonra inkişaf edir. Endogen artritlər müxtəlif xəstəliklərin ağırlaşmaları və sepsisin ikincili təzahürü kimi meydana çıxır.

TƏSNIFATI Mikroorqanizmlərin daxil olma yollarından asılı olaraq: Birincili – törədicilər oynaqların zədələnməsi zamanı daxil olurlar İkincili – infeksion törədicilər qonşu və ya uzaq ocaqlardan daxil olurlar. Toxumaların zədələnmə həcminə görə 3 növ artritlər ayırd edilir: I. Oynaq elementlərinin destruktiv dəyişiklikləri olmadan gedən irinli artritlər 1. Paraartikulyar oxumaların zədələnməməsi ilə 2. Paraartikulyar nahiyənin irinli-iltihabi və irinli-nekrotik zədələnmələri ilə II. Oynaqların kapsulasının, qığırdaqlarının və bağlarının destruktiv dəyişiklikləri ilə müşayiət olunan irinli artritlər 1. Paraartikulyar toxumaların zədələnməməsi ilə 2. Paraartikulyar nahiyənin irinli iltihabı və irinli-nekrotik zədələnməsi ilə 3. paraartikulyar nahiyənin irinli fistulası ilə III. Oynaqları təşkil edən qığırdaqların destruktiv dəyişiklikləri və sümüklərin osteomieliti ilə müşayiət olunan irinli artritlər 3. Paraartikulyar nahiyənin irinli fistulası ilə

KLINIKASI VƏ DIAQNOSTIKASI İrinli artritin klinik mənzərəsi prosesin yayılma dərəcəsindən asılıdır. İzoləolunmuş bursit və sinovial qişaların zədələnməsi əsas etibarilə ağrılar, palpasiya zamanı ağrıların artması ilə təzahür edir. Ağrılar ucbatından aktiv hərəkətlər məhdudlaşmış olur, oynaqlar həcminə görə böyüyür, dəri büküşləri hamarlaşır; oynaq üzərində hipertermiya. Dəridə isə hiperemiya müəyyən edilir. Bağ aparatının dağılması patoloji hərəkətliliyə və ya oynaqların çıxmasına səbəb olur. Əsas diaqnostik metod oynaqların punksiyası və punktatın müayinəsidir. İrinli artritin inkişaf mərhələsini və paraartikulyar toxumaların zədələnmə həcmini klinik metodlar vasitəsilə təyin edilir. Oynaqların iltihabi xəstəlikləri zamanı KT ilə müqayisədə MRTdaha yüksək həssaslığa malikdir. Oynaqdaxili strukturların zədələnmə dərəcəsinin təyin edilməsində rentgenoloji müayinə ilə yanaşı, artroskopiya da böyük diaqnostik əhəmiyyətə malikdir.

RENTGENOLOJI MÜAYINƏ Sağ bud-çanaq oynağının rentgenoloji müayinəsində deformasiya

MÜALICƏSI İri oynaqların irinli zədələnmələrinin cərrahi müalicə taktikası irinli yaraların aktiv cərrahi aparılması prinsiplərinə əsaslanır. Oynaqların punksiyası Oynaq boşluğunun yuyulan-aspirasion tipli drenləşdirilməsi və antiseptik və antibiotiklərlə uzunmüddətli yuyulması Həyat qabiliyyətini itirmiş bütün yumşaq toxumaların xaric edilməsi ilə irinli ocaqların radikal cərrahi işlənməsi və oynaq və sümüklərin nekrozlaşmış sahələrinin rezeksiyası Paraartikulyar nahiyənin polietilenqlükol əsasında hazırlanmış çoxkomponentli məlhəmlərlə yerli müalicəsi Yaranın və oynaq boşluğunun əlavə fiziki metodlarla işlənməsi; antiseptiklərin və ya antibiotiklərin pulsasion şırınqa ilə yuyulması, antibiotik və ya proteolitik ferment məhlullarından keçməklə aşağı tezlikli ultrasəs Yaranın erkən plastik bağlanması və yumşaq toxuma defektlərinin vaskulyarizə olunmuş loskutlarla əvəzlənməsi Rekostruktiv sümük-oynaq əməliyyatları

OSTEOMİELİT

ÜMUMI ANLAYIŞ “Osteomielit” termini sümüklərin və sümük iliyinin iltihabını ifadə etmək üçün təklif olunmuşdur (yunanca osteomielit – sümük iiyinin iltihabı deməkdir). Hazırda bu termin altında sümüklərin, sümük iliyinin, sümüküstlüyünün və ətraf yumşaq toxumaların infeksion-irinli zədələnmələri başa düşülür. Osteomielit – mikroorqanizmlərin invaziya və proliferasiyasına cavab reaksiyası kimi meydana çıxan yerli iltihabi prosesdir.

ETIOLOGIYASI Əsas törədiciləri: Streptococcus agalactiae Escherichia soli Streptococcus pyogenes Haemophilis influenzae

PATOGENEZI Daxil olma yolları: Hematogen Açıq travmalardan sonra infeksiyanın birbaşa sümüyə daxil olması Posttravmatik osteomielitlər zamanı infeksiya mikrob florası toxumaların zədələnməsi və qan təchizatının pozulması hesabına xaricdən sümüyə daxil olur. Osteomielitin bu formasının inkişafı mikroorqanizmlərin invaziyasından, onların sayından, növündən, virulentliyindən və yumşaq toxumaların zədələnmə dərəcəsindən asılıdır. Osteomielitin inkişafında bir sıra ümumi və yerli amillərin təsirindən immun cavab reaksiyasının və yerli qan dövranının pozulması mühüm rol oynayır. Ümumi amillərə qeyri-adekvat qidalanma. Qaraciyər və böyrəklərin funksional pozğunluğu, şəkərli diabet, xroniki şipoksiya, immun xəstəliklər, bədxassəli xəstəliklər, ahıl yaş, immunsupressiya və immundefisit vəziyyətlər, splenektomiya, virus infeksiyaları, alkoholizm aiddir. Yerli amillərə xroniki limfedema, venoz staz, damarların zədələnməsi, arteriit, kiçik damarların patologiyaları və nevropatiya aiddir. Hematogen osteomielit Qeyri-hematogen osteomielitin səbəbləri

TƏSNIFATI Gedişinə görə Patogenetik xüsusiyyətlərinə görə Kəskin və xroniki Patogenetik xüsusiyyətlərinə görə Hematogen Posttravmatik

KLINIK MƏNZƏRƏSI Dəqiq toplanmış anamnez əksər hallarda osteomielitin diaqnostikası üçün kifayət edir. Hematogen osteomielitli uşaqlarda kəskin infeksiya əlamətləri ilə təzahür edərək qızdırma, oyanıcılıq, yorğunluq, zəiflik və yerli iltihab əlamətləri ilə təzahür edə bilər. Lakin qeyri-tipik gediş də mümkündür. Hematogen osteomiletli uşaqlarda zədələnmiş sümüyü əhatə edən yumşaq toxumalar infeksion prosesi lokallaşdırmağa qadirdir. Oynaqlar adətən prosesə cəlb olunmur. Böyüklərdə hematogen osteomielit uzun müddət davam edən ağralar, subfebril temperatur da daxil olmaqla qeyri-müəyyən əlamətlərə malik olur. Bəzən yüksək hərarət, titrətmə, zədələnmiş sümük üzərində ödem və hiperemiyaya rast gəlinə bilər.

KLINIK MƏNZƏRƏSI Osteomielitin kəskin fazasında ağır ümumi iltihabi reaksiyanın əlamətləri, yüksək hərarət, titrətmə, gecə tərləməsi kimi hallar meydana çıxır. Xroniki fazada isə bu əlamətlərə rast gəlinmir. Hemağogen və travmatik osteomielitlər xroniki mərhələyə keçə bilərlər. Bu zaman daimi ağrılar, eksudasiya və subfebril temperatur müşahidə olunur. Əksər hallarda infeksiya ocağı yaxınlığında fistula kanalı aşkar edilir. Fistula kanalı bağlandıqda xəstədə abses və ya yumşaq toxumaların kəskin yayılmış infeksiyası inkişaf edə bilər.

DIAQNOSTIKASI Rentgenoloji mayinə Kompüter-tomoqrafiya Maqnit-rezonans tomoqrafiya Radionuklid diaqnostika Pozitron-emission tomoqrafiya

MÜALICƏSI Hazırda osteomielitin operativ müalicəsi bir neçə ümumi qəbul olunmuş prinsiplərə əsaslanır: İrinli ocağın radikal cərrahi işlənməsi Məqsəd sümüklərin nekrozlaşmış sahələri də daxil olmaqla həyat qabiliyyətini itirmiş və infeksiyalaşmış toxumaların xaric edilməsidir. Sümüyün işlənməsi sümükdən qanaxma başlayana qədər aparılmalıdır.

CƏRRAHİ MÜALİCƏSİ Sekvestrektomiya Sekvestronekrektomiya Sekvestrnekrektomiya ilə yanaşı uzun sümüklərin trepanasiyası (əsasən hematogen osteomielitlərdə) Sekvestrnekrektomiya ilə yanaşı uzun sümüklərin sümük-plastik trepanasiyası və sümük iliyi kanalının bərpa olunması (irinli-nekrotik ocaqlar sümükdaxili yerləşdikdə) Sümüklərin rezeksiyası (kənari, uc və seqmentar) Xəstələrin adekvat immobilizasiyası - xarici osteosintez Sümük boşluqlarının yaxşı vaskulyarizə olunan toxumalarla doldurulması

CƏRRAHİ MÜALİCƏSİ Sümük ətrafında defektlərin yumşaq toxumalarla adekvat bağlanması osteomielitin müalicəsi üçün vacib şərait hesab olunur. Aşağıdakı plastika metodları möücuddur: Sərbəst dəri loskutu ilə Müvəqqəti qidalandırıcı ayaqcıq üzərində loskut (italyan üsulu) Daimi qidalandırıcı damar ayaqcığı üzərində loskut

ANAEROB İNFEKSİYA

QAZLI QANQRENANIN TÖRƏDİCİLƏRİ C. perfringens C. novyi (oedematiens) C. histolyticum C. septicum C. sporogenes C. sordellii və s. Qazlı qanqrena

Ekzotoksinlərin hasil olması PATOGENEZI Yarada anaeroblar  Artıb çoxalma Ekzotoksinlərin hasil olması Nekroz+dağılma /ödem+qaz/ (iltihabsız) İntiksikasiya

KLOSTRIDIAL MIONEKROZ VƏ YA QAZLI QANQRENANIN KLINIKASI İnkubasion dövrü bir neçə saatdan 2-3 həftəyə qədər davam edə bilər və orta hesabla 3-4 saat təşkil edir. İldırımsürətli formada xəstəlik adətən kəskin başlayır və yarada şiddətli ağrılar, yaranın ətrafında aydın nəzərə çarpan və sürətlə artın ödemlə müşayiət olunur. Ödem artdıqca intoksikasiya əlamətləri də artır: Apatiyaya keçən eyforiya Hipertermiya (40-41C) Taxikardiya (1 dəq-də 120-140) Hipotoniya (sistolik AT 60-70 mm.c.süt) Taxipnoe (1 dəq-də 30-40 və daha çox tənəffüs)

KLOSTRIDIAL MIONEKROZ VƏ YA QAZLI QINQRENANIN KLINIKASI Poliorqan çatmamazlığı proqressivləşir, dərin venaların tromboz və piy emboliyaları infeksiyanın gedişini daha da ağırlaşdırır. İnfeksion ocağın vaxtında cərrahi sanasiyası aparılmayan hallarda refrakter septik şok inkişaf edir ki, bu da 100% hallarda ölümlə nəticələnir. Klostridial infeksiyanın istənilən klinik formasında yaranın kənarları və dibi nekrozlaşır və bozumğul ərplə örtülmüş olur. Yaradan xaric olan ifrazatın miqarı az olur. Palpasiya zamanı yara ətrafında krepitasiya qeyd edilir. Dəri gərginləşmiş, anemik, parlaq solğun rəngdə olur. Qazın əmələ gəlməsi klostridial infeksiya üçün xarakterik simptomdur. Bəzən bu fonda daxilində qəhvəyi rəngdə maye ilə dolu olan iri ölçülü epidermal qovuqcuqlar meydana çıxır.

DIAQNOSTIKASI Diaqnostikada ilk növbədə xarakterik klinik mənzərəyə əsaslanılır. USM – zədələnmiş seqmentlərdə qan dövranından mərhum olan ödemli və nekrozlaşmış əzələlərin aşkar edilməsi diaqnozu təsdiqləməyə imkan verir. Mikrobioloji metodlar Bakterioloji metod anaerob infeksiyanın olmasını təsdiqləyə biir. Yaxmada nekrozlaşmış əzələ lifləri arasında qram-müsbət və bir ucu düyməşəkilli qalınlaşmış çöplərin olması klostridial infeksiyanın olmasını təsdiq edir.

QAZLI QANQRENANIN MİKROBİOLOJİ DİAQNOSTİKASI PATOLOJİ MATERİAL (yara toxuması, yara eksudatı, qan) Təmiz kultura Toksin (aşkar və identifikasiya olunması) Identifikasiyası Laborator heyvanlarda РН Mikroskopiya Qram-müsbət çöplər Leykositlər yoxdur Bioloji xüsusiyyətlərinə Laborator heyvanlarda РH

Müalicəvi-profilaktik antitoksik zərdablar QAZLI QANQRENANIN İMMUN PROFİLAKTİKASI VƏ SEROTERAPİYA ÜÇÜN PREPARATLAR Anatoksinlər perfringens edematiens Müalicəvi-profilaktik antitoksik zərdablar antiperfringens antiedematiens antiseptikum Qeyd: hazırda clostridial infeksiyaların polivalent qanqrenaəleyhi zərdablarla seroterapiyanın aparılması məqsədəuyğun hesab edilmir, belə ki, onun profilaktik və müalicəvi effekti sübut edilməmişdir.

QAZLI QANQRENANIN İMMUN PROFİLAKTİKASI VƏ SEROTERAPİYA ÜÇÜN PREPARATLAR Yumşaq toxumaların nekrotik zədələnmələrində ağır sepsis və septik şokun inkişafı zamanı immunəvəzedici terapiya intensiv kompleks müalicənin vacib komponentidir. Bu məqsədlə tərkibində İgG və İgM kombinasiyası olan immunoqlobulinlərdən (pentaqlobindən) istifadə etmək daha faydalıdır. Sübut olunmuşdur ki, polivalent immunoqlobulinlərin istifadəsi zamanı bu kateqoriya xəstələrin sağ qalma imkanları yüksəlir.

CƏRRAHI MÜALICƏSI Yumşaq toxumaların nekrotik infeksiyalarının istənilən formalarında cərrahi müdaxilənin həcmi eynidir—həyat qabiliyyətini itirmiş bütün nekrotik toxumaları xaric etməklə yaranın radikal cərrahi işlənməsi. Aşağı ətrafların bütün yumşaq toxuma strukturlarının total zədələnməsi zamanı ətrafı sağlam toxuma səviyyəsindən amputasiya etmək və güdülü açıq saxlamaq lazımdır

TETANUS

ÜMUMİ MƏLUMAT Tetanus xəstəliyi tetanus çöpləri tərəfindən törənən və sinir sisteminin ağır zədələnməsi ilə gedən infeksion xəstəlikdir. Tetanus zamanı letallıq yüksəkdir – dünyada hər il 100 000 nəfər tetanusdan ölür. Xüsusilə əməliyyatdan, doğuşdan və abortdan sonrakı dövrlər təhlükəlidir, belə ki, belə hallarda bəzən ildırımsürətli gediş müşahidə olunur və ölüm xəstəliyin xarakterik əlamətləri inkişaf etməyə imkan tapmamış, tənəffüs əzələlərinin iflici və ürək çatmamazlığından baş verir. Tetanusun bu formalarında letallıq 90%-ə çatır.

TETANUS ÇÖPLƏRININ XÜSUSIYYƏTLƏRI Clostridium tetani güclü təsir göstərən ekzotoksinlər (tetanospazmin) və sitotoksinlər (tetanolizin) əmələ gətirir. Torpaqda, nəcis kütlələrində və digər əşyalar üzərində sporlar on illərlə yaşaya bilir. 90C temperaturun təsirinə 2 saat ərzində davam gətirir. Anaerob şəraitdə, 37C temperaturda və kifayət qədər rütubətli şəraitdə sporlar vegetativ formaya keçirlər. Tetanus çöplərinin vegetativ formaları qaynadılarkən bir neçə dəqiqə ərzində, 80C temperaturda isə 30 dəq. ərzində məhv olurlar. Antiseptiklər və dezinfeksion məhlullar tetanus törədicilərini 3-6 saat ərzində məhv edirlər.

PATOGENEZİ Tetanus sporadik rast gəlinən xəstəlikdir. Törədici yaralanmalar (döyüş, istehsalat və məişət yaralanmaları), yanıqlar, donmalar zamanı, əməliyyat yaralarından və doğuş yollarının zədələnməsi zamanı orqanizmə zədələnmiş dəri və selikli qişalardan daxil olur. Tetanus çöpləri yarada çoxalaraq toksinlər hasil edirlər. Toksinlər qana sorularaq sinir toxumasına çatır və onun zədələnməsinə səbəb olur. Daxil olma yerindən və mikroorqanizmlərin çoxalmasından asılı olmayaraq xəstəliyin ilk simptomu əvvəlcə çeynəmə və mimiki əzələlərin, sonra isə ənsə və arxa əzələlərinin tonik gərginləşməsi və spazmıdır. Ağır hallarda xəstənin bədəni tutmalar zamanı arxaya çevrilmiş qövs (epistotonus) formasını alır. Ölüm xəstənin huşunun tam saxlanılması şəraitində asfiksiya və ürək-damar çatmamazlığı nəticəsində baş verir.

KLİNİKASI İnkubasiya dövrü: bir neçə gündən 1 aya qədər, orta hesabla 1-2 həftədir. Xəstəlik kəskin başlayır, lakin bəzən yaralanma yerindəki əzələlərdə gərginlik və səyrimə şəklində prodromal hallar, ümumi halsızlıq, baş ağrıları, tərləmə, oyanacalaq qeyd edilir. Başlanğıc dövr: ifeksiyanın daxil olduğu yerlərdə hətta tam sağalma olduqda belə, küt ağrılar kimi erkən əlamətlər meydana çıxa bilər. Əsas spesifik simptomlar: trizm, sardonik gülüş, disfagiya və ənsə əzələlərinin rigidliyi. Bu əlamətlər erkən və demək olar ki, eyni vaxtda meydana çıxır.

KLİNİKASI Xəstəliyin kəskin dövründə ağrılı tonik qıcolmalar gövdənin və ətraflarıfn əzələlərinə yayılır. Tonik qıcolmalar daimi xarakter əldə edər və hətta yuxuda da keçmir. 3-4-cü günlərdə qarın divarının əzələləri taxta kimi bərkiyir, ayaqlar açılmış vəziyyətdə olur, hərəkətlər məhdudlaşır. Arxa əzələlərinin gərginləşməsi nəticəsində xəstələr «opistotonus» inkişaf edir. Xəstələrdə şiddətli ağrılar meydana çıxır. Bədən hərarəti yüksəlir, dəri səthi tər damlaları ilə örtülür. Hipersalivasiya, taxikardiya, təngnəfəslik, arterial təzyiqin yüksəlməyə meylli olması müəyyən edilir. 1-ci həftənin sonundan 10-14-cü günə qədərki dövr xəstənin həyatı üçün daha təhlükəlidir. Beyin kötüyünün dərin intoksikasiyası tənəffüsün ləngiməsinə səbəb olur. Ürək fəaliyyəti zəifləyir, ürək əzələlərinin iflici mümkündür. Tezləşmiş və uzunmüddətli tonik qıcolmalar əzabverici yuxusuzluğa, oyanıcılığın inkişafına səbəb olur, asfiksiya təhlükəsi artır.

YENİDOĞULMUŞLARDA TETANUS Göbək ciyəsindən yoluxma nəticəsində meydana çıxır. Uşaq çeynəmə əzələlərinin spazmına görə döşlə qidalanmadan imtina edir, sonra isə xarakterik “qurbağa pozası” inkişaf edir. Tetanusun bu formasında letallıq orta hesabla 85% təşkil edir (əksər hallarda uşaqlar həyatının 6-8 günləründə ölürlər)

İMMUNİTET İnsanlarda tetanusa qarşı növ immuniteti yoxdur. Keçirilmiş infeksiyadan sonrakı immunitet haqqında məlumatlar ziddiyyətlidir. Vaksinasiyadan sonrakı antitoksik immunitet isə uzunmüddətli və davamlıdır (10 ilə qədər).

İMMUN PROFİLAKTİKA ÜÇÜN PREPARATLAR Passiv Heteroloji tetanusəleyhi zərdab (anafilaktikogendir) və ya homoloji qamma-qlobulinlə həyata keçirilir. Aktiv Tetanus anatoksini (AKDS, ADS, TABte kimi vaksinlərin, qarın yatalağı əleyhi kimyəvi seksto- və tetraanatoksinlərin tərkibinə daxildir) vasitəsilə həyata keçirilir

TETANUSA GÖRƏ İMMUNLAŞDIRMA Planli profilaktik immunlaşdirma Təcili immunlaşdırma Yanıqlar Donmalar Heyvan dişləmələri Xəstəxanadan kənar abortlar Torpaqla çirklənmiş yaralanmalar

PLANLI PROFİLAKTİK İMMUNLAŞDIRMA ÜÇÜN PREPARATLAR Aşağıdakı vaksinlərlə aparılır AKDS АDS

TƏCİLİ İMMUNLAŞDIRMA ÜÇÜN PREPARATLAR Əvvəllər vaksinasiya olunmuşlarda Anatoksinin dəstəkləyici dozası Əvvəllər vaksinasiya olunmamışlarda: Anatoksinin tam dozası + tetanusəleyhi insan qammaqlobulini (o olmayan hallarda, heteroloji tetanusəleyhi zərdabla əvəz olunur və dəridaxili sınaqdan sonra yeridilir)

TETANUSUN MÜALİCƏSİ SEROTERAPİYA (antitoksik zərdab və ya qammaqlobulin) ANTİBİOTİKOTERAPİYA (penisillinlər, sefalosporinlər)

TƏŞƏKKÜRLƏR!