RENAL TRANSPLANTASYON Prof. Dr. Galip Güz Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları (Nefroloji)AD.

Böbreğin Fizyolojik Fonksiyonları Regulation of body fluid osmolality and volume by excretion of water or NaCl Regulation of electrolyte balance by carefully matching the daily excretion of the electrolytes by the kidneys with the daily intake.  The concentrations of Na+, K+, Cl-, HCO3-, Ca2+, Mg2+ and PO43- are strictly regulated. Regulation of acid-base balance. The body maintains a constant pH via several buffering mechanisms. The kidney plays a major role in this by the net excretion of hydrogen ions when the blood is too acidic and the net excretion of bicarbonate ion when the blood is too alkaline. Excretion of metabolic products such as urea, uric acid, creatinine, and foreign substances such as drugs. Production and secretion of hormones such as renin, erythropoietin, prostoglandins, kinins and 1,25-dihydroxyvitamin D3 [1].

Olgu; 48 yaşında bayan hasta, bulantı, kusma ve nefes darlığı ile acil servise başvuruyor. Alınan anemnezde son 6-8 aydır halsizlik, efor dispnesi, solukluk ve son birkaç haftadır idrar miktarında azalma olduğunu belirtiyor. FM. Genel durum orta, KB: 180/110 mmHg. N: 104/dk,R, dolgun, Sol: 28/dk Konjuktiva ve mukazalar soluk, Her iki akciğer bazalinde solunum sesleri azalmış Her iki alt ekstremitede ++ gode bırakan ödem ÖN TANILARINIZ ?

Olgu; BUN: 170 mg/dl, Cre: 14 mg/dL Hb: 8,8 mg/dL TİT: D:1008, Mik: 1-2 lök Kan: pH:7,21 HCO3: 14 mEq/L PCO2: 30 USG: R: 88x30 L: 79x30 mm. Parankim ekojenitesi GR.2 KESİN TANI: ? EN İYİ TEDAVİ: ?

Renal Tx Böbrek yetmezliği için tercih edilen tedavi yöntemidir Uygun kişilerde daha uygun yaşam kalitesi ve daha uzun yaşam süresi sağlar Tx bir tedavidir, kür demek değildir Hastalar ilaç almak, doktora gitmek ve belirli tetkikleri yaptırmak zorundadır Uzun süreli graft ömrü sağlanmış olsa da, bir son vardır

Renal Tx; Graft ve hasta survival 1 yıllık survival 3 yıllık 10 yıllık Graft % Hasta Canlı 94.4 97.6 87.6 78.8 90.5 Kadavra 88.4 94.2 77.5 88.6 65.5 82.5

Renal Tx Canlı Donör Kadavra Donör (%40) (%60) Kan Akraba Klasik Yasal Akraba Akraba olmayan canlı donör Kadavra Donör (%60) Klasik Non-heart beating Marginal donör Pre-emptive ?

(Renovasküler HT da ototransplantasyon) Renal Tx: Kimlere Renal Transplantasyon yapılır? Son dönem böbrek yetmezliği (Stage 5 KBY) (Renovasküler HT da ototransplantasyon) Kimler renal translantasyon vericisi olabilir? Canlıdan Tx Yaş >18 Akli dengesi yerinde olmak Kan akrabası ve yasal akraba Kadavradan Tx Beyin ölümü gerçekleşmiş ve kontraendikasyonu olmayan

Renal Transplantasyon hazırlığı ne zaman başlamalı ? Clcre <15 ml/dk – Tx Hazırlık ClCre 10 ml/dk – Diyaliz Clcre <20 ml/dk – Tx Hazırlık (diabetik hastalarda) ClCre 15 ml/dk – Diyaliz (diabetik hastalarda) Semptomlar karar verdirici olabilir

Renal Tx için ilk değerlendirme: Kan grup uyumu (?) ABO grup önemli, RH sisteminin önemi yoktur Doku grup uyumu (?) HLA Lenfosit crossmatch Panel reaktif antikor

Renal Tx -Donör Tam bir fizik muayene Carotid arter oskültasyonu Periferik arter pulsasyonları Erkeklerde; testis muayenesi >50y PSA ve Rektal muayene Bayanlarda; meme muayenesi ve mammografi Pelvik muayene ve Cx smear

Renal Tx: LAB: Kan grubu, CBC, tam biyokimya, PT, PTT, PTH, VDRL; Viral serolojik testler (HIV, HBV, HCV, CMV, Varicella, HSV, EBV, HAV) İdrar analizi ve kültür PPD PA-Akc grafisi EKG, gerekirse ileri testler yapılmalı USG HLA PRA

Renal Tx için kontraendikasyonlar Pozitif lenfosit cross-match testi Panel reaktif antikorlarının yüksek olması Ekonomik olarak fayda sağlanması

Renal Tx için alıcının kesin kontraendikayonları - Alıcı Aktif vaskülit veya glomerülonefrit Beklenen yaşam süresinin 1 yıldan daha kısa olması Non-melanom cilt kanseri dışında yeni Ca.* Kronik tedavi edilmemiş infeksiyon Ciddi kardiyomyopati Siroz veya ileri derecede KC fibrozisi Aktif madde bağımlılığı Kontrol altında olmayan psikiyatrik hastalık Tedavilere uyumsuzluk Primer oksalozis Düzeltilemez alt üriner sistem hastalığı AIDS

Renal Tx relatif kontraendikayonları - Alıcı Aktif iskemik kalp hastalığı Aktif infeksiyon Aktif hepatit Aktif peptik ülser Cerebrovasküler disease İleri yaş, daha önceden Tx ve primer renal hastalık etyolojisi kontrendikasyon değildir

Renal Tx - Donör Alıcı ve vericinin değerlendirilmesi ayrı hekimler tarafından yapılmalıdır Ayrıntılı bir anamnez Tam bir fizik muayene Erkeklerde; testis muayenesi >50y PSA ve Rektal muayene Bayanlarda; meme muayenesi ve mammografi Pelvik muayene ve Cx smear

Renal Tx - Donör Lab: Kan grubu Doku grubu Tam kan sayımı TİT, CLCre, Proteinüri İdrar Kültürü, boğaz kültür, gaita parazit, (gaita gizli kan-ileri yaş) Viral testler; HBV, HCV, HIV, CMV vd. P-A Akc. Grafisi EKG-EKO USG IVP Sintigrafi Renal anjiografi

Renal Tx – Donör için kontraendikasyonlar-1 Yaş < 18 Ekonomik karşılık Hipertansiyon: ilaç kullanan, devamlı yüksek KB >140/85 veya anormal 24 saatlik KB monitorizasyonu Diabetes mellitus: ilaç kullanan, anormal AKŞ veya anormal OGTT HBV (HBsAg ve/veya HBV PCR) veya HCV (anti-HCV ve/veya HCV PCR) pozitifliği HIV

Renal Tx – Donör için kontraendikasyonlar-2 BMI > 35 Aktif enfeksiyon Kreatinine klirensi < 80 ml/dk Proteinüri > 150 mg/gün Devamlı hematüri Nefrolitiazis Ailede polikistik böbrek hastalık öyküsü Diğer sistemlerde ciddi hastalık (Amfizem, Ca) Psikiyatrik hastalık

Doku grup uyumu HLA (Human Lökosit antijen=Human Lymphocyte Antigen) sistemi 6. kromozom üzerinde Major Histocompatibility Complex (MHC) Hücre yüzeyinde antijen sunan (Antigen Presenting Cell: APC) proteinleri kodlar Class I: A, B, C Class II: DR, DP, DQ Önem sırası: DR > B > A

Match or Mismatch Recipient Donör Match Mismatch A1,A2,B7,B8,DR3,DR4 6 A3,A2,B7,B8,DR3,DR4 5 1 A3,A9,B45,B44,DR1,DR9 A1,A1,B8,B8,DR3,DR3 3

Donör Nefrektomi Açık=Klasik veya Laporoskopik

Renal TX: Cerrahi

Renal Tx; Erken dönem komplikasyonlar (Alıcı) Yara enfeksiyonu Lenfosel Kanama Trombüs İdrar sızıntısı veya obstrüksiyon Delayed graft function (gecikmiş transplante organ fonksiyonu) Canlıdan Txde beklenmez Akut rejeksiyon (10-20%)

Donör Nefrektominin Komplikasyonları: Erken Re-operasyon (<%1) Kan transfüzyonu (<%1.5) Alt ekstremite veya akciğerde emboli, trombüs MI Pnömoni Yara inferksiyonu Pankreatit Dalak veya adrenal bez injury

Donör Nefrektominin Komplikasyonları: Geç Bilinen risk yok İdrarda protein miktarı daha düşük KB yüksekliği ve GFR kontrol yaş grubundan farklı değil

İmmunosupresif Tedavi Monoklonal antikorlarla indüksiyon tedavisi Thymoglobulin OKT3 Basiliximab (Simulect) Daclizumab (Zenapax) Kortikosteroid Calcinörin inhibitörleri Siklosporin FK-506 (Tacrolimus) Mycofenotil Mofetil Azatiopürin Sirolimus Diğer Rituximab, alemtuzumab….

İmmunosupresif Tedavi-2 Kortikosteroidler Hem indüksüyon, hem idame, hem de akut rejeksiyon tedavisinde kullanılır Yüksek dozla başlanır (500mg-250 mg-125 mg-1mg/kg/gün İlk 2-3 ay sonunda 10 mg/gün dozuna inilir Yeni protokollerde ilk 5 gün Yan etkileri iyi bilinmelidir İştah artışı, kilo artışı, DM, akne, kıllanmada artış, mizaç değişiklikleri, “aydede yüz” osteoporoz”

İmmunosupresif Tedavi-3 Siklosporin Hasta idrar çıkarmaya başladıktan ve kreatinin <3mg/dl olduğunda başlanır Günde 2 kez PO alınır İlaç dozu kan seviyesine göre ayarlanır Sandimmune®, Neoral®, Gengraf® Yan etkileri Böbrek toksitesi Hipertansiyon Akne Kıllanma Diş eti hipertrofisi Tremor

İmmunosupresif Tedavi-4 Tacrolimus (FK506) (Prograf®) Günde 2 kez po başlanır İlaç dozu kan seviyesine göre ayarlanır Yan Etkiler Böbrek toksitesi Hipertansiyon DM Diyare Allopesi Tremor

İmmunosupresif Tedavi-5 Sirolimus (Rapamune®) Günde tek doz ağızan uygulanır Doz kan düzeyine göre ayarlanır Siklosporin veya tacrolimus alımından 4 saat sonra alınır Yan etki: Hiperlipidemi Yara iyileşmesini geciktirebilir Trombosit ve lökosit sayısını azaltabilir Polikistik böbrek hacmini azaltabilir

İmmunosupresif Tedavi-6 Azathioprine (Imuran®) Tx için kullanılan ilk immunsupresif ilaçlardan birisidir Kan düzeyi takibi yoktur Kemik iliği supresyonu yapabilir Allopürinol ile birlikte verilirse çok dikkat edilmelidir

İmmunosupresif Tedavi-6 Mycophenolate MMF: Mycophenolate mofetil (CellCept®) veya Enteric kaplı mycophenolic acid (Myfortic®) Günde iki doz olarak BK sayısı takip edilmeli GI (diyare) Kemik iliği supresyonu yapabilir

– Trimethoprim/sulfa (Bactrim) Kemik – Alendronate (Fosamax) Renal Tx: Diğer Tedavi Profilaktik Valgancyclovir (Valcyte) – Trimethoprim/sulfa (Bactrim) Kemik Calcium and vitamin D – Alendronate (Fosamax) Lipid düşürücü tedavi

Renal Tx