Romatoid Artrit ve Akut Romatizmal Ateş Dr. Zehra ASLAN AYDOĞDU 13.02.2018

Amaç Romatoid artrit ve akut romatizmal ateş hakkında bilgi vermek

Hedefler Romatoid artrit belirti ve bulgularını sayabilmek Romatoid artrit tedavi amaçlarını sayabilmek Akut romatizmal ateş belirti ve bulgularını sayabilmek Akut romatizmal ateş tedavi basamaklarını açıklayabilmek Akut romatizmal ateş için primer profilaksi yapabilmek

Romatoid Artrit

Tanım Nedeni tam olarak belirlenemeyen Esas olarak eklemleri etkileyen Eklem dışı bulguların da görülebildiği Sistemik inflamatuar hastalık

Epidemiyoloji Prevalansı %1 K/E: 2/1 Yaşla birlikte ↑

Etyoloji- 1 Nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte bazı genetik ve çevresel etkenler suçlanmakta RA olan hastaların 1. derece akrabalarında RA gelişme riski 1,5 kat ↑ HLA-DR1 ve DR4 bulunanlarda risk ↑ Kadınlarda sık olması ve gebelikte ¾’ünde spontan remisyon olması hormonal faktörleri düşündürmekte

Etyoloji- 2 Sigara içimi ↑ Emzirmek RA riskini ↓ (en az 24 ay) Erken menarş (≤10 yaş) ve çok düzensiz menstruasyon riski ↑ Oral kontraseptifler ve E vitamini kullanımı riski etkilemez

Belirti ve Bulgular (Genel) Eklem tutulumu- en sık Ateş, kilo kaybı, halsizlik Tipik hastalıkta haftalar aylar içerisinde simetrik eklem şişliği ve ağrı Nadiren akut şiddetli poliartrit Palindromik- %50’sinde RA Palindromik: birkaç gün veya hafta sürüp kendiliğinden geçen monoartrit veya poliartirit epizodları

Belirti ve Bulgular (Eklem) Başlangıçta el bilekleri, metakarpofalengeal (MKF), proksimal interfalengeal (PIF) ve metatarsofalengeal (MTF) eklemler İlerleyen dönemde diz, ayak bileği, dirsek, omuz eklemleri Servikal vertebralar, temporomandibuler eklem En az 30-60 dakika süren sabah sertliği

Yeni başlayan romatoid artritli bir hastada PIF ve MKF eklemlerde (hastanın sağında daha belirgin olan) şişlik. Eklem şişmesi ile PIF eklemler üzerindeki cilt kırışıklarının daha az belirgindir. Diagnosis and Management of Rheumatoid Arthritis , AMY M. WASSERMAN, MD, Boston University School of Medicine, Boston, Massachusetts, American Family Physician, Volume 84, Number 11, December 1, 2011

Belirti ve Bulgular (Eklem dışı) Kardiyak Hızlanmış ateroskleroz RA’lı hastaların mortalite sebeplerinin önde gelen nedeni Perikardit RA’lı hastaların otopsisinde %30-50 oranında, nadiren tamponada yol açar Göz Episklerit/sklerit Akut, kırmızı, ağrılı göz, <%1 Keratokonjunktivitis sikka Sjögren sendromuna sekonder, kuru ağız da eşlik edebilir Periferal ülseratif keratit Daha şiddetli skleritlerde, tedavi edilmezse ön kamara perfore olabilir Cilt Romatoid nodül %50 Ekstremitelerin ekstansör yüzlerinde, sert veya yumuşak Vaskülit Kötü prognoz ve artmış mortalite ile ilişkili, ciddi RA’da nadir ortaya çıkar

Belirti ve Bulgular (Eklem dışı) Hematolojik Amiloidoz Kronik inflamasyon sebebiyle Felty sendromu Splenomegali, nötropeni, trombositopeni Sinir sistemi Servikal miyelopati C1-C2 subluksasyonu Nöropati Genellikle kompresyon nöropatisi Karpal tünel, mononöritis multiplex (düşük ayak) Pulmoner Kaplan sendromu Nodül ve pnömokonyoz İnterstisyel akciğer hastalığı Dispne, öksürük, göğüs ağrısı Organize pnömoni ve idiyopatik pulmoner fibrozis ile bronşiyolitis obliteransa benzeyebilir, pulmoner arteriyel hipertansiyon olabilir Plevral efüzyon Düşük glukoz seviyeli eksudatif efüzyon Pulmoner nodüller Asemptomatik

Belirti ve Bulgular Fizik muayenede (FM), Eklemler şiş, hassas Büyük eklemlerde ısı artışı Ulnar deviasyon Kuğu boynu deformitesi (PIF ekstansiyonu) Düğme iliği deformitesi/DIF fleksiyonu) MKF eklemlerde dorsal subluksasyon Omuz ekleminde abduksiyon kaybı

Laboratuvar Aktif RA’da normositik anemi Lökosit N/ hafif ↑ Sedimentasyon ↑ CRP ↑ RF – RA’lı hastaların %5’inde (-) Anti cyclic citrullinated peptid (anti- CCP) ↑

Tanı- 2010 ACR/EULAR sınıflandırma kriterleri-1 A. Eklem Tutulumları 1 büyük eklem 2-10 büyük eklem 1 1-3 küçük eklem (büyük eklem tutulumu ile birlikte veya tek başına) 2 4-10 küçük eklem (büyük eklem tutulumu ile birlikte veya tek başına) 3 >10 eklem (en az 1 küçük eklem) 5 *Hastaya kesin RA tanısı konması için yukarıdaki kategorilere ait puanlamanın 6/10 ve üzeri olması gereklidir *Büyük Eklemler: Omuz, Dirsek, Kalça, Diz, Ayak Bileği *Küçük Eklemler: MKF, PİF, 2.3.4.5. MTF, Başparmak İnter Falangeal(İF) ve El Bileği

Tanı- 2010 ACR/EULAR sınıflandırma kriterleri-2 B. Seroloji (sınıflandırma için en az bir sonuç gereklidir) Negatif RF veya negatif ACPA Düşük titrede pozitif RF veya düşük titrede pozitif ACPA 2 Yüksek titrede pozitif RF veya yüksek titrede pozitif ACPA 3 Düşük Pozitif Sonuç: Normalin üst limitinden fazla ancak üst limitin ≤3 kat Yüksek Pozitif Sonuç: Normalin üst limitinin >3 kat Eğer laboratuvar RF’yi kantite edemiyor da sadece (+) veya (-) olarak bildiriyorsa düşük pozitif sonuç olarak değerlendirilmelidir.

Tanı- 2010 ACR/EULAR sınıflandırma kriterleri-3 C. Akut faz reaktanları(sınıflandırma için en az bir sonuç gereklidir) Normal CRP ve normal ESR Anormal CRP veya anormal ESR 1 D. Belirtilen Süresi < 6 hafta ≥ 6 hafta 1

Ayırıcı Tanı Sistemik lupus eritematozus (SLE), Sjögren sendromu gibi diğer bağ dokusu hastalıkları Psöriatik artrit Diğer periferik eklem tutulumlu spondiloartropatiler gibi poliartrit yapan hastalıklar Akut poliartrit- Parvovirüs B19, HCV Osteoartrit – DIF tutulumu Fibromiyalji- Eklem ağrısı yok, sabah tutukluğu <30 dakika, yaygın vücut ağrısı

Tedavi Amaç; eklem ağrısını ve şişliği en aza indirmek, deformiteyi (ulnar deviasyon gibi) ve radyografik zararı (erozyon gibi) önlemek, yaşam kalitesini (kişisel ve iş) korumak, eklem dışı bulguları kontrol etmek

Tedavi NSAİİ -Tedaviden çok analjezik etki Düşük doz kortikosteroid (10 mg prednizolon) -7,5 mg/gün üzerinde dozlar yan etki nedeniyle uzun süre kullanılmamalı -Osteoporoz, gastrointestinal yan etkilere yönelik önlem

Tedavi DMARDS -Metotreksat: haftada bir, kemik iliği supresyonu, kc enzim yüksekliği, akciğer fibrozisi -Leflunamid: kemik iliği supresyonu, kc toksisitesi, teratojenite -Sulfasalazin: kemik iliği supresyonu, kc toksisitesi, baş ağrısı, baş dönmesi, cilt döküntüsü -Hidroksiklorokin: retinal toksisite (yılda bir) Biyolojik tedaviler -Anti –TNF: infliksimab, etanersept, adalimumab, golimumab, sertolizumab

Tedavi EGZERSİZ VE FİZİKSEL TERAPİ Randomize kontrollü çalışmaların sonuçları, RA'lı hastalarda yaşam kalitesini ve kas gücünü artırmak için fiziksel egzersizi desteklemektedir. Tai chi'nin RA'lı kişilerde ayak bileği hareket açıklığını iyileştirdiği gösterilmiştir, ancak randomize çalışmalar sınırlıdır. Brodin N, Eurenius E, Jensen I, et al. Coaching patients with early rheumatoid arthritis to healthy physical activ- ity. Arthritis Rheum. 2008;59(3):325-331. Baillet A, Payraud E, Niderprim VA, et al. A dynamic exercise programme to improve patients’ disability in rheumatoid arthritis: a prospective randomized con- trolled trial. Rheumatology (Oxford). 2009;48(4): 410-415. Hurkmans E, van der Giesen FJ, Vliet Vlieland TP, et al. Dynamic Exercise programs (aerobic capacity and/or mus- cle strength training) in patients with rheumatoid arthri- tis. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4)

Tedavinin Süresi Remisyon tedavinin yoğunluğuna bağlı % 10-50 erkeklerde, sigara içmeyenlerde, 40 yaşın altındaki kişilerde ve geç başlangıçlı hastalarda (65 yaş üstü hastalar) Hastalık remisyona girdikten sonra, ilaç dozajları dikkatli bir şekilde gerekli olan minimum miktara düşürülmelidir.

Takip İlaç yan etkisi İmmun sistemi baskılayan ilaçlar kullanıldığından her türlü enfeksiyon olasılığı açısından dikkatli olunmalı Aktivasyonların sık olması veya zor baskılanabilmesi durumunda tedavi değişikliği açısından yönlendirilmeli

Akut romatizmal ateş

Tanım Akut romatizmal ateş (ARA) A grubu beta hemolitik streptokokların (AGBHS) neden olduğu üst solunum yolu enfeksiyonu sonrasında immunolojik mekanizmalarla oluşan özellikle kalp, beyin, eklem ve cildi etkileyen inflamatuar bir hastalık  AGBHS ile oluşan üst solunum yolu enfeksiyonundan yaklaşık 3 hafta sonra ortaya çıkar

Epidemiyoloji En sık 5-15 yaş Okul çağındaki çocuklarda ARA sıklığı tüm dünyada 19/100000, gelişmiş ülkelerde ≤2/100000 Streptokokal farenjit geçiren bireyde ARA gelişme olasılığı %0,5-3 Yeni Zelanda, Avustralya’da 153- 380/100000 DSÖ 2005 ; Ankara’da 1980 ve 2000 yılları arasında Her yıl 470000 yeni ARA, 1980-1989 yılları arasında 37/100 000, Her yıl 275000 kişi romatizmal kalp hastalığına bağlı sebeplerden ölmekte 1990-1999 yılları arasında 60/100 000, 2000-2009 yılları arasında 21/100 000

Etyoloji AGBHS ARA oluşmasına yol açan streptokokal M serotipleri 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 24, 27 ve 29

Belirti ve Bulgular- Artrit En sık %35-66 Aynı anda veya gezici tarzda birden fazla eklem Genellikle büyük eklemler Sekel bırakmadan iyileşme Eklemde 48 saat içinde salisilata dramatik yanıt Şişlik ARA’dan şüphelenilen hastalarda tanı koyulana kadar ateş düşürücü ve ağrı kesici olarak nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar yerine parasetamol gibi ilaçların kullanılması çok önemlidir. Şiddetli ağrı Kızarıklık Isı artışı Hassasiyet Hareket kısıtlılığı

Belirti ve Bulgular- Kardit %50-70 Genellikle ilk 15 gün Taşikardi: Ateş ile ilgisi olmayan, taşikardi yoksa miyokardit yoktur Üfürüm: Kalp kapaklarının tutulumu sonucu (MY,AY) Perikardit: Perikardiyal sürtünme sesi, perikardiyal efüzyon, göğüs ağrısı, EKG değişiklikleri Kardiyomegali: Tele Konjestif kalp yetmezliği: Tekrarlayan kardit ataklarının bulgusu Gallop ritmi Seslerin derinden gelmesi Kardiyomegali Hepatomegali Ağır kardit Ödem Asit

http://medchrome.com/basic-science/pathology/rheumatic-fever-rheumatic-heart-disease/

Belirti ve Bulgular- Sydenham koresi %10-30 2-6 ay latent periyot Konuşma bozukluğu, yürüme bozukluğu, ellerde kuvvet kaybı ilk yakınmalar Duyusal dengesizlik, belirgin kas güçsüzlüğü Ekstremitelerde birdenbire başlayan istem dışı, amaçsız, kontrol edilemeyen düzensiz hareketler Uykuda kaybolur Ortalama 3 ay sürer

Belirti ve Bulgular- Eritema marginatum <%6 1-2 cm çaplı ekstremitelerin proksimali, sırt ve göğüse yerleşen, kaşıntısız, anüler veya düzensiz kenarlı eritematöz döküntü Soğukta kaybolup, sıcakta belirginleşir 24 saat sonra kaybolur Akut romatizmal ateşin majör bulgusu olmasına rağmen akut glomerulonefrit ve ilaca bağlı döküntü gibi durumlarda da saptanabildiğinden diğer bir majör bulgu olmadan tek basına tanı koydurmaz.

Nisa Atigapramoj, Krista D Nisa Atigapramoj, Krista D. Caldwell, Ghazala Sharieff, ‘Abnormal Movements' in a 12-Year-Old Boy, Medscape, May 09, 2011

Belirti ve Bulgular- Subkutan nodül %2-10 Tekrarlayıcı Sert, ağrısız, kaşıntısız, mobil, 0,2-2 cm çapında Küçük ve büyük eklemlerin ekstansör yüzlerinde, saçlı deride, spinal çıkıntılar boyunca, tek veya gruplar halinde Haftalarca durabilir Akut romatizmal ateşin major bulgusu olmasına rağmen JIA, SLE gibi hastalıklarda da saptanabildiğinden diğer bir majör bulgu olmadan tek başına tanı koydurmaz.

Nisa Atigapramoj, Krista D Nisa Atigapramoj, Krista D. Caldwell, Ghazala Sharieff, ‘Abnormal Movements' in a 12-Year-Old Boy, Medscape, May 09, 2011

Belirti ve Bulgular Artralji: artrit olmadan olan eklem ağrısı büyük eklemlerde gezici Ateş: tedavi edilmeyenlerde erken evrede 37,8-40 ℃ arası AFR yüksekliği: ESR (erken dönemde genellikle >60 mm/sa), CRP PR uzaması Erişkinlerde >0.2 sn

Tanı- Jones Kriterleri 2015 Düşük Riskli Toplumlar Orta-Yüksek Riskli Toplumlar Major Kriterler Kardit (klinik ya da subklinik) Poliartrit Monoartrit/poliartrit veya poliartralji Kore Eritema marginatum Subkutan nodül Minör kriterler Poliartralji Monoartralji Ateş (≥38.5°C) Ateş (≥38°C) ESH ≥60 mm/saat ve/veya CRP ≥3.0 mg/dL ESH ≥30 mm/saat ve/veya CRP ≥3.0 mg/dL †PR intervalinde uzama (yaşa göre değerlendirilmeli) PR intervalinde uzama (yaşa göre değerlendirilmeli) ‡Geçirilmiş GAS enfeksiyonu bulguları: Yüksek veya yükselen GAS antikor titresi GAS için pozitif boğaz kültürü Pozitif hızlı GAS karbonhidrat antijen testi *Eklem bulguları aynı hastada hem major hem de minör tanı kriteri olarak kabul edilmez. †Kardit varsa PR intervalinde uzama tanı kriteri olarak kabul edilmez. ‡Geçirilmiş GAS enfeksiyonu kanıtı kore, sinsi ya da geç başlangıçlı kardit durumlarında aranmamaktadır.

Tanı- Jones Kriterleri 2015 TANI: İlk atak ARA tanısı: 2 majör ya da 1 majör + 2 minör kriter Tekrarlayan ARA atağı tanısı: 1 major veya 1 majör + 2 minör ya da 3 minör kriter (Geçirilmiş GAS enfeksiyonu kanıtı ile birlikte) Düşük riskli topluluklar: okul çağı çocuklarında ARA sıklığı yılda ≤2/100 000 veya tüm yaşlarda romatizmal kalp hastalığı ≤1/1 000. Güvenilir epidemiyolojik çalışmaların olmadığı topluluklarda, orta ve yüksek riskli topluluklardaki tanı ölçütlerinin uygulanması Subklinik kardit patolojik ekokardiyografik valvulittir. Poliartralji yüksek risklilerde diğer nedenler dışlanırsa majör bulgu kabul edilir. Eritema marginatum ve deri altı nodülleri eskisi gibi nadiren tek başına majör bulgu kabul edilir. Eklem bulguları aynı hastada ya majör ya da minör bulgu kabul edilir. CRP laboratuvarın üst sınırının üstünde olmalıdır, en yüksek çıkan ESH değeri kullanılır.

Son Jones ölçütlerinde ayrıca ARA tanı ölçütlerini tam olarak karşılamayan hastaların, diğer bir tanı düşünülmüyor ise Olası ARA olarak tedavisi ve 12 ay benzatin penisilin profilaksisine alınarak izlemi 12 ay sonra tekrar değerlendirilerek profilaksinin devamına ya da kesilmesine karar verilmesi önerilmiştir.

!!! AGBHS enfeksiyonu geçiren hastaların hepsinde ARA gelişmeyebilir. Boğaz kültüründeki üreme taşıyıcılık olabilir. Streptokok enfeksiyonundan sonra 2-4 haftada en yüksek seviyeye ulasan antistreptolizin O (ASO) düzeyi 3-6 ay, hatta bir yıl sure ile yüksek kalabilir.

Ayırıcı tanı Artrite neden olan tüm hastalıklar: Septik artrit JIA SLE FMF HSP Orak hücreli anemi Lösemi (ALL’de %60 artrit)

Poststreptokoksik reaktif artrit streptokok enfeksiyonu sonrası gelişen, sessiz dönemi kısa olan (bir hafta-10 gün), küçük eklemleri tutan, uzun süren (ortalama iki ay, sekiz aya uzayabilir) salisilat tedavisine yanıt vermeyen artrittir. Bazı hastalarda klinik tablo ARA’ya dönüşür.

Tedavi AGBHS eradikasyonu + Antiinflamatuar tedavi Destek tedavisi

AGBHS eradikasyonu- Primer profilaksi Amaç streptokoklara bağlı üst solunum yolu enfeksiyonunu tedavi etmektir. Benzatin penisilin G <27 kg 600000 ünite > 27 kg 1200000 ünite Amoksisilin < 27 kg 3*500 mg, 10 gün 50 mg/kg( max: 1000 mg), 10 gün Penisilin V              250 mg (çocuklarda) 2-3 doz ağızdan, 10 gün,  500 mg (adölesan) 2-3 doz ağızdan, 10 gün,  Klaritromisin 15 mg/kg/gün, 2 dozda, PO, 10 gün Eritromisin 25 mg/kg/gün, PO, 10 gün (penisilin alerjisi varsa) Klindamisn 20 mg/kg/ gün, 3 dozda, PO, 10 gün

Sekonder profilaksi Amaç A grubu streptokoklara bağlı üst solunum yolu enfeksiyonunu önleyerek ARA’nın tekrarlamasını önlemektir. Kardit ve kalıcı kalp hastalığı olanlarda 10 yıl veya 40 yaşına kadar (hangisi daha uzunsa), bazen ömür boyu profilaksi Kardit geçiren ve kalıcı kalp hastalığı olmayanlarda 10 yıl veya 21 yaşına kadar (hangisi uzun ise) Kardit olmadan romatizmal ateşi olanlarda 5 yıl veya 21 yaşına kadar (hangisi daha uzunsa) Primer profilaksinin hemen ardından sekonder profilaksi başlatılmalıdır. https://www.uptodate.com/contents/penicillin-g-benzathine-long-acting-intramuscular-pediatric-drug-information?search=benzathine%20penicillin&source=search_result&selectedTitle=2~33&usage_type=default&display_rank=2

Sekonder profilaksi Benzatin penisilin 600.000 Ü (<27 kg)   1.200.000 Ü (≥27 kg) tek doz IM, 3-4 haftada bir Penisilin V        250 mg veya 500 mg, günde 2 kez,oral Eritromisin 250 mg, günde 2 kez, oral

Poststreptokoksik reaktif artrit Amerikan Kalp Birliği; kardit açısından dikkatli izlem, kalp tutulumu olmayanlarda bir yıl streptokoklara karsı sekonder profilaksi ve bu bir yılın sonunda kalp tutulumu yok ise profilaksi kesilebilir; kalp tutulumu olanlarda ise profilaksi devam edilmeli Avusturalya Kalp Birliği; ARA acısından düşük riskli topluluklarda bir yıl, orta ve yüksek riskli topluluklarda beş yıl ikincil profilaksi, bu surenin sonunda kalp tutulumu olmayanlarda profilaksi kesilebilir, kalp tutulumu olanlarda profilaksiye devam edilmeli Türkiye ARA açısından orta ve yüksek riskli olduğu için beş yıl profilaksi uygulanması, bu sürenin sonunda kalp tutulumu olmayanlarda profilaksi kesilmeli, kalp tutulumu olanlarda profilaksiye devam edilmeli

Anti İnflamatuar Tedavi Klinik bulguları kontrol etmek için Artrit ve hafif kardit tedavisi: 100 mg/kg/gün asetil salisilik asit 4 dozda - 2 hafta (2 hafta sonra KCFT kontrolü) Araya giren yeterli dozda ve sürede kullanılmayan NSAİİ artritin şiddetinin dalgalı bir seyir göstermesine ve sürenin uzamasına yol açabilir. Ayrıca laboratuvar bulgularının da değişmesine yol açabilir.

ARA tedavisi  İstirahat: Poliartritli hastalar 4-6 hafta, karditli hastalarda 2-3 aydan önce yoğun aktivite ve fizik egzersize izin verilmez. Hastalığın akut ve ateşli döneminde mutlak yatak istirahatı gerekir.  Kortikosteroidler: Karditte kullanılır. 2 mg/kg/gün (en fazla 60 mg/gün) 2-4 hafta kullanılır, daha sonra 2-3 haftada azaltılarak kesilir. 

ARA tedavisi Destek tedavisi Konjestif kalp yetersizliği varsa tedavi edilir.  Kore tedavisi için hasta sakin bir çevrede tutulur. Haloperidol anormal hareketleri kontrol etmede en etkili ilaçtır, ancak ekstrapiramidal yan etkileri vardır. Sedasyon için klorpromazin, diazepam veya fenobarbital kullanılır. Koreye eşlik eden artrit varsa salisilat, kardit varsa kortikosteroid kullanılır.

Kaynaklar Yılmaz S. Temel Aile Hekimliği. 1st ed. Edited by Ümit Aydoğan, Bayram Koç. Ankara: Güneş Tıp Kitabevi; 2016. p: 740-742 Diagnosis and Management of Rheumatoid Arthritis , AMY M. WASSERMAN, MD, Boston University School of Medicine, Boston, Massachusetts, American Family Physician, Volume 84, Number 11, December 1, 2011 Güngör A. Temel Aile Hekimliği. 1st ed. Edited by Ümit Aydoğan, Bayram Koç. Ankara: Güneş Tıp Kitabevi; 2016. p: 127-128 Saltık, İ. L. (2007). Akut Romatizmal Ateş. The Journal of Current Pediatrics. Güncel Pediatri, 5(1). Eroğlu, A. G. (2016). Akut romatizmal ateş tanısında güncelleme: 2015 Jones ölçütleri. Turkish Pediatrics Archive/Turk Pediatri Arsivi, 51(1). https://www.uptodate.com/contents/acute-rheumatic-fever-clinical-manifestations-and- diagnosis?source=see_link