Bir Olgu ile Vitamin D ve B12 Tartışmaları Yrd.Doç.Dr. Umut SAFER Sağlık Bilimleri Üniversitesi Sultan Abdülhamid Han Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. İlaç ve Tedavi Kongresi 2017, Antalya, Türkiye 27 Mayıs 2017

Olgu Sunumu 75 yaşında, beyaz tenli, kadın Almanya Sırt ağrısı, boy kısalması Özgeçmiş: 25 yıldır HT, 15 yıldır tip 2 DM, Metformin 2x1000 mg/gün 1 yıldır diyabetik retinopati ve makroalbuminüri

Olgu Sunumu 1 yıl önce; 3 ay önce düşme sonrası vertebra fraktürü + Muhtemel D vitamini eksikliği Plazma D vitamini düzeyi? Dodex ampul 1x1/ay 3 ay önce düşme sonrası vertebra fraktürü + Ampirik 1 X (IM) , Ay D vitamini ampirik tedavisi doğrum mu? D vitamini düzeyi Kuzey Avrupa ülkelerinde düşük müdür? Neden?

Değerlendirme Ortalama 25(OH) D (nmol/l)

Değerlendirme Ortalama 25(OH)D (nmol/l)

Değerlendirme D vitamini optimum plazma düzeyi ? Institute of Medicine (IOM) 20-40 ng/ml (50 to 100 nmol/L) Endocrine Society, National Osteoporosis Foundation, International Osteoporosis Foundation ve American Geriatric Society Alt sınır 30 ng/ml Uzman grupları 30-50 ng/ml (75 to 125 nmol/L)

Değerlendirme 2 X (IM) Düşme ve kırık riski artış Bu olguda d vitamini eksikliği saptansa idi (mesela 10 ng/dl). Bu tedavi doğru bir tedavi miydi? Neden? Animasyon ile sorunun cevabı geliyor. >500.000 IU/yıl d vitamini alımı Düşme ve kırık riski artış Sanders KM, JAMA. 2010;303(18):1815.

Değerlendirme Hangi d vitamini preperatı, hangi protokol ? Kolekalsiferol, ergokalsiferol, kalsidiol ve kalsitriol Plazma D vitamini artış hızı Günlük uygulama > haftalık ve aylık uygulamadan Kırmızı ile işaretli olanlar bizim ülkemizde olan preparatler Tripkovic L, Am J Clin Nutr. 2012 Jun;95(6):1357-64.

Değerlendirme Vitamin B12 eksilğili muhtemel; Anemi +/- makrositoz Hipersegmente nötrofil Pansitopenia Açıklanamyan nörolojik yakınma ve bulgular Demans, Progresif güçsüzlük Ataksi Parestezi

Değerlendirme Vitamin B12> 300 pg/ml ve folat>4 ng/mL Eksiklik bulgusu beklenmez Yukardaki testler sınırda veya klinik bulgular ile uyumsuz durum Total homosistein (70-270nmol/L) MMA (5-15 micromol/L) Klinik şüphe halen ver 1-3 hafta 1000 mcg/hft vitamin B12, IM Laboratuvar yanıt? (retikulosit, Hg, MCV)

Olgu Sunumu Kemik mineral dansitometry incelemesi: femur boyun T skoru -1.6, femur total T skoru -1.4 lumber T skoru -2.0 Bu olguda tedavi yaklaşımınız nedir? Bifosfanat verelim mi? Bifosfanat öncesinde bakılması gereken tahliller var mı?

Olgu Sunumu Serum kreatinin: 1.8 mg/dl, Vitamin d: 11 ng/ml, PTH: 350 pg/ml Fosfor 2.9mg/dl, Düzeltilmiş kalsiyum: 8.7 mg/dl Hesaplan GFR= 25 Üriner sistem USG de postrenal patoloji saptanmadı ve böbrek boyutları normal sınırlarda 6 ay önce ölçülen kreatinin 1,7 mg/dl Bu olguda KBH hikayesi yok. Ancak kreatinin yüksek saptanmış. Bu olguda öncelikle postrenal böbrek yetmezliği dışlanmalı. Bunun içinde böbrek ultrasonu istenmeli. Olgumuzun üriner USG inceleme sonucunda postrenal patoloji saptanmamış. Ek olarak kronik böbrek yetmezliğinde beklediğimiz böbrek boyutlarında küçülmede yok. Fakat unutmayalım ki diyabet, polikistik böbrek ve amiloidoz da kronik böbrek yetmezliği geliştiğinde böbrek boyutları korunabilir. Ayrıca bu hastanın 6 ay önceki kreatinin de benzer düzeyde olaması, komplike bir diyabetinin olması (makroalbuminüri ve retinopati) kronik bir böbrek yetmezliği ile karşı karşıya olduğpumuzu göstermektedir. Bu olguda bi fosfanat kullanılması GFR 30 un altında olması nednei ile kontrendikedir. D vitamini replamanıda kolekalsiferolle yapılamaz çünkü böbrek kronik böbrek yetmezliğininde (GFR< 30) ise D vitaminin aktif formuna dönüşümü sağlanmaz. Bu nedenle bu olguda aktif d vitamini başlanması düşünülmelidir. Fakat aktif d vitam,n, başlamadan önce hastanın PTH a dikkat edilmelidir. PTH adinamik kemik hastalığı gelişimi ile uyumlu ise aktif d vitamini verilmesi kontrendikedir. Çünkü D vitamini bu durumda paradoksik olarak kırıkları artıracaktır.

Değerlendirme Evre 4 böbrek yetemezliği Olguda hedeflene PTH seviyesi 70- 110 pg/ml Olgunun PTH seviyesi PTH: 350 pg/ml Aktif D vitamini preperatı 0,25- 0,5 mg/gün 1-3 ayda bir kalsiyum ve fosfor, 3-6 ayda birde PTH önerildi

Mesajlar Vitamin D düzeyi bakma Güneş ışığında yeterli faydalanan, Besin kaynaklarından yeterli alabilen Vitamin d eksikliği risk faktörleri yok Amprik D vitamini replasman önerilmemekte

Mesajlar Böbrek yetmezliği olmayan ve d vitamini eksiklik saptana hastalar da 4000 IU/gün dozunu geçmeyecek şekilde vitamin d replasmanı yapılmalıdır ve günlük uygulama tercih edilebilir. Haftalık uygulama ülkemiz için uygulanabilir gözükmemektedir. 3- 4 aylık intervallerde plazma vitamin d düzeyine bakılarak tedavi etkinliği kontrol edilmelidir.

Mesajlar Renal yetmezliği olan olgularda, böbrek yetmezliği evresi ve PTH hormon düzeylerine göre aktif d vitamini replasmanı yapılmalı, hiperkalsemi ve adinamik kemik hastalığı gelişmesi yönünden dikkatli olunmalıdır ve 1-3 aylık periyotlarda bir kalsiyum ve fosfor düzeyine, 4-6 aylık periyotlarda serum PTH düzeyine bakılarak tedavi yeniden düzenlenmelidir