MİYELODİSPLASTİK SENDROMDA SİKLOSPORİN’İN ETKİNLİĞİ Mehmet Rami Helvacı*, Hasan Kaya*, Atilla Yalçın** *Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Antakya **Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Mersin Miyelodisplastik sendrom (MDS), karakteristik olarak inefektif hematopoez şeklinde başlayan ve nihayetinde sıklıkla akut myelositer lösemiye ilerleyen bir klonal kök hücre kusurudur. Sıklıkla 60 yaş üzerinde görülür ve ortalama sağkalım 6 ay ile 6 yıl arasında değişmektedir. Periferde sitopenilerle birlikte displastik değişiklikler gösteren hiperselüler bir kemik iliği MDS için tipiktir. Trizomi 8 ve 5, 7, 11, 12 ve 20. kromozom delesyonları sık rastlanan kromozom anormallikleridir. Delesyonlar tümör baskılayıcı ve DNA tamir genlerindeki değişiklikleri desteklemektedir. Olgunlaşma kusuru ve ileri evrelerde kontrolsüz çoğalma gelişir ancak lenfositler klonal tutulumdan etkilenmez. Artmış intramedüller apoptozun da bir neden olabileceği düşünülmektedir. Serum vitamin B12 ve folat seviyelerinin ölçülmesi ayırıcı tanıda önemlidir. Ayrıca HIV ile enfekte bireylerin kemik iliğinde MDS benzeri değişiklikler görülebilmektedir. Allogenik kemik iliği nakli günümüzde tek küratif tedavi şekli olmasına rağmen ileri yaşları nedeniyle hastaların çoğuna yapılamamakta ve tedavide amaç sadece hastanın yaşam kalitesini arttırmakla sınırlı kalabilmektedir. Bu amaçla hastalığın ciddiyetine göre denenebilecek tedaviler arasında eritropoietin ve/veya granülosit-koloni uyarıcı faktör, azacitine ve decitabine gibi hücre DNA’sını demetilleyici ajanlar (hücre farklılaşması ve apoptozda önemli), antitimosit globulin ve siklosporin gibi immun baskılayıcı ajanlar ve thalidomide gibi yeni damar oluşumunu engelleyici ajanlar bulunmaktadır. Seksenaltı yaşında bir bayan Acil Servisimize halsizlik şikayeti ile başvurdu. Yapılan fizik muayenesinde genel durumu orta, bilinci açık, ancak oriyentasyon ve kooperasyonu uzun süreli mevcut demansı nedeniyle bozuktu. Kan basıncı 150/90 mmHg olarak ölçüldü. Cilt ve konjunktivaları soluktu ve bilateral olgun kataraktı mevcuttu. Özgeçmişinde 2004 yılında başka bir merkezde miyelodisplastik sendrom tanısının konulduğu ve sırasıyla ve değişik sürelerle anapolon 50mg tablet 3x1 ve thalidomide 50mg kapsül 1x2 kullandığı öğrenildi. Hasta şu an ilaç kullanmamaktaydı ve son 3 yıldır ortalama 2 haftada bir 2 ünite eritrosit süspansiyonunun verildiği öğrenildi. İstenilen laboratuvar tetkiklerinde beyaz küre 3.7 x 109/l (%57’si nötrofil), hemoglobin 8.0g/dl, ortalama eritrosit hacmi 105 fl, trombosit, 29.0 x 109/l, ferritin 1000ng/ml, folate 8ng/ml ve vitamin B12 seviyesi 720pg/ml olarak bulundu ve hasta HIV negatifti. Periferik kan yaymasında makrositoz ve tekli nadir trombositler görüldü. Kemik iliği aspirasyonunda hiperselülarite ile birlikte blast ve ringed sideroblastlar görüldü ancak blast oranı %5 ve ringed sideroblast oranı %15’in altındaydı. Hastaya Dünya Sağlık Örgütü sınıflamasına göre myelodisplastik sendrom (refraktör sitopeni ile birlikte olan multilineaj displazi) tanısı konuldu. Hastaya böbrek fonksiyonlarının da iyi olması nedeniyle 2.5mg/kg/gün dozunda ve 2x1 oral kapsül şeklinde siklosporin başlandı. Üç ayın sonunda, hastaya bu süre içerisinde ilave eritrosit süspansiyonu verilmemesi ve siklosporin dozunun arttırımamasına rağmen, hastanın hemoglobin değerleri 9g/dl, beyaz küresi 3.5 x 109/l (%50 nötrofil) ve trombositleri 29.0 x 109/l civarında seyretti. Hastanın böbrek fonksiyon testlerinde bozulma gelişmedi ve hasta halen takibimiz altında tedavisine devam etmektedir. Siklosporin, Tolypocladium Inflattum Gams ve diğer fungi imperfecti türlerince üretilen siklik bir andekapeptittir. İnterlökin-2’yi baskılamak yoluyla özellikle ve geridönüşümlü olarak yardımcı T lenfositlerini baskılar. Bağışıklık sistemini güçlü şekilde baskılayan bir ajan olduğudan organ nakillerinden sonra ve birçok otoimmun hastalığın tedavisinde geniş şekilde kullanılmaktadır. Nefrotosisite en önemli doz kısıtlayıcı yan etkisidir. Sonuç olarak, siklosporinin hernekadar hipoplastik kemik iliğine sahip MDS hastalarında daha etkili olduğuna dair yayınlar mevcutsa da, hiperselüler kemik iliğine sahip hastalarda da etkili olabilmektedir, kullanımı kolay ve maliyeti düşüktür ve hasta ve hasta yakınlarının hayat kalitesini önemli ölçüde arttırabilmektedir.