Akut Lösemi ve Genetik Markerlar

Akut Lösemiler Lösemi otlarla iyileşmez! Ama modern tıbbi yöntemlerle tedavi edilebilir!

Akut Lösemiler Kan ve kemik iliği kanseri olarak adlandırılan lösemi, kemik iliğinin bir takım istenmeyen ve işlev görmeyen hücrelerle dolması ve zaman zaman bu hücrelerin kana ve başka dokulara yayılması ile seyreden bir hastalıktır.

Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL) Tanım: Kan ve kemik iliğinin kanseri olarak adlandırılan akut lenfoblastik lösemi, kemik iliğinde bulunan beyaz kan hücrelerinin (lökosit) alt tipi olan lenfositlerden köken alan ve lenfoblast adı verilen bir takım istenmeyen ve işlev görmeyen hücrelerin kemik iliğini işgal etmesi ve zaman zaman bu hücrelerin kana ve başka dokulara yayılması ile seyreden bir hastalıktır.

Nedenleri ve risk faktörleri: Yüksek dozda radyasyona maruziyet ve radyoterapi önemli birer etken olarak belirtilmektedir. Ancak rutin tıbbi görüntüleme nedeniyle maruz kalınan dozların lösemiyi tetikleyici etkileri hakkında kesin bir yargı yoktur.

Nedenleri ve risk faktörleri: Çeşitli kemoterapötik ajanlar ve özellikle benzen gibi maddeleri içeren pek çok kimyasal madde (lastik, petrokimya, ayakkabı ve otomotiv endüstrisinde kullanılmaktadır) suçlanmaktadır.

Nedenleri ve risk faktörleri: Enfeksiyöz etkenler arasında HTLV-1 virusu ve Epstein-Barr virus (EBV) sayılabilir. Lösemi gelişim riskinin artmış bulunduğu çeşitli kalıtsal hastalıklar şunlardır: Down, Klinefelter, Bloom sendromu, Fanconi anemisi, Ataxia-telenjiektazi ve Nörofibromatozis.

Nedenleri ve risk faktörleri: Sigara, saç boyaları, böcek öldürücü ilaç ve cep telefonları gibi elektromanyetik alan oluşturan cihazlarla devamlı maruziyet de kesin kanıtlanamamakla birlikte suçlanmaktadır.

Belirti ve bulgular: Kilo kaybı, gece terlemesi, ateş, iştahsızlık, halsizlik ve yorgunluk sık görülen yakınmalar arasındadır. Ayrıca, karında dolgunluk hissiyatı (karaciğer ve dalak büyüklüğü alakalı), tüm vücutta yaygın ağrısız büyümüş bezeler, nefes darlığı, ciltte kolay morarma, herhangi bir travma olmaksızın diş eti ve burun kanaması, sık enfeksiyona yakalanma, yaygın eklem ve kemik ağrıları da görülebilir.

Tanı Nasıl Koyulur? Hematoloji uzmanının yapacağı ilk sıra testler arasında eksiksiz bir anamnez ve fizik muayeneyi takiben, tamkan sayımı, biyokimyasal inceleme, periferik kan yayması ve devamında kemik iliği aspirasyon ve biyopsi incelemesi bulunmaktadır.

Tanı Nasıl Koyulur? Tanının koyulması ile birlikte bunlara ek olarak tedavi öncesi sitogenetik ve immünfenotiplendirme testleri, tüm vücut (kafa dahil) görüntüleme tetkikleri, beyin-omurilik sıvısı örneklemesi, viral serolojik testler, kalp ve böbrek işlevleriyle alakalı testler de yapılmaktadır.

Sınıflama ve evreleme: Hastalıktaki hücrelerin tipine göre FAB sistemine göre L1, L2 ve L3 olarak sınıflandırılmaktadır. Bununla birlikte lenfoblastların B ya da T olmaları ve olgunlaşma durumlarına göre hastalık, erken pre-B (proB), common (ortak), pre-B, olgun B (Burkitt tipi), pre-T ve olgun T ALL olarak ayrılmaktadır. ALL'de erken ya da ileri evre kavramları geçerli değildir.

Prognostik belirteçler: 50/70 yaştan genç olmak, tanıdaki lökosit sayısının B-ALL için 30 bin ve T-ALL için 100 binin altında olması, olgun B tipi haricindeki alt tipler, 4, 11, 8 ve 7. kromozom ile alakalı anomalilerin olmaması, t (9;22) Philadelphia kromozomu olmaması ve ilk kemoterapi sürecine 4-5 haftada tam yanıt vermesi hasta için olumlu bir durumdur.

Tedavi: ALL hemen her hastada aynı şekilde seyreden bir hastalık değildir. Zeminde yatan etkenler, hastada ilik dışında tutulmuş organlar, hastanın eşlik eden kronik (örneğin: kalp, şeker ve kolesterol hastalıkları, böbrek yetmezliği, vb.) ve enfeksiyöz hastalıkları, ALL'nin alt tipi, prognostik belirteçlerden hangilerinin bulunduğu gibi nedenler tedavi şeklini, sürecini ve yanıtını etkilemektedir. Genel olarak tedavi, kemoterapi, hedefe yönelik tedaviler ve kök hücre nakli olarak sınıflandırılabilir.

Mutlaka hemen her hastaya yaşı ve eşlik eden hastalık durumu izin verdiği ölçüde standart doz ve sürede kemoterapi başlanmaktadır. Sitogenetik (kromozom) analiz sonucuna göre yanına hedefe yönelik tedaviler de eklenebilir.

Tedavi şeması Önce hastalığı yenmek, hastayı iyileştirmek, iliği ve kanı hastalıktan temizlemek amacıyla hücum tedavisi verilir: Remisyon-indüksiyon (remisyona sokma tedavisi) Remisyona giren hastaya devamında hastalık yeniden baş göstermesin, yeniden “hortlamasın” diyerek pekiştirme tedavisi verilir: Konsolidasyon Konsolidasyon tedavisi pek çok seferden oluşur.

Tedavi şeması ALL’de özellikle 2 yıl süren idame tedavisi vardır Bu tedavinin de amacı uzun süreli pekiştirme sağlamaktır: Yapılan çalışmalar ışığında, uzun süreli bu pekiştirme tedavisinin verilmediği hastalarda, nüks görülmüştür. ALL’de ayrıca, hastalığın merkezi sinir sistemini (beyin-omurilik) tutmayı sevdiği için, merkezi sinir sistemine koruyucu ilaç uygulaması vardır.

İlk tedavi bitti, hastalık remisyonda. Bundan sonra ne yapmalı İlk tedavi bitti, hastalık remisyonda. Bundan sonra ne yapmalı? Kemoterapi ile devam? Nakil? Eve gidelim, istirahat edelim? Uluslararası kılavuzlar eşliğinde yapılan değerlendirme sonucunda hastanın ilk tedaviye yanıt durumu da gözetilerek, kemoterapi ve/veya hedefe yönelik ilaç ile mi devam edileceği yoksa derhal allojeneik kök hücre nakli seçeneğine mi yönlenileceğine karar verilmektedir.

Günümüzde, uluslararası rehberler, Ph kromozomu varlığı durumunda o hastanın en hızlı şekilde -yaşı ve eşlik eden hastalıkları da izin veriyorsa- allojeneik kök hücre nakline yönlendirilmesi gerektiğini öngörmektedirler. Bunun haricinde ilk tedaviye yanıt alınamayanlar, tam yanıt alınamayanlar (kalıntı hastalık varlığı), sonradan nüks olanlar da kök hücre nakline yönlendirilirler.

Nakil uygun görüldüyse, varsa HLA (doku tipi) tam uyumlu kardeş verici yoksa akraba dışı HLA uyumlu verici ya da aile bireylerinden saptanabilecek haploidentik (yarı uyumlu) vericiden yapılacak allojeneik kök hücre nakli uygulanmaktadır. Günümüzde, ülkemizde deneyimli hematoloji merkezleri tarafından anlatılan tüm tedavi şekilleri başarıyla gerçekleştirilmektedir.

Tedavi sonrası: Hastalar mutlaka doktorlarının uygun göreceği süre boyunca yakın aralıklarla kontrolde kalmalıdırlar. Özellikle nakil olmuş hastalar için zaten belirlenmiş, sık aralıklarla yapılan takip programı bulunmaktadır. Bu süreçte nakil sonrası kullanılan ilaç ve dozları ayarlanmakta, gelişebilecek yan etki ve enfeksiyonlara zamanında müdahale edilebilmektedir.

Akut Myeloblastik Lösemi (AML) Tanım: Kan ve kemik iliğinin kanseri olarak adlandırılan akut myeloid (myeloblastik) lösemi, kemik iliğinde bulunan beyaz kan hücrelerinin (lökosit) çeşitli olgunlaşma evrelerindeki alt tiplerinden köken alan ve myeloblast adı verilen bir takım istenmeyen ve işlev görmeyen hücrelerin kemik iliğini işgal etmesi ve zaman zaman bu hücrelerin kana ve başka dokulara yayılması ile seyreden bir hastalıktır.

Nedenleri ve risk faktörleri: Yüksek dozda radyasyona maruziyet ve radyoterapi önemli birer etken olarak belirtilmektedir. Ancak rutin tıbbi görüntüleme nedeniyle maruz kalınan dozların lösemiyi tetikleyici etkileri hakkında kesin bir yargı yoktur

Nedenleri ve risk faktörleri: Çeşitli kemoterapötik ajanlar ve özellikle benzen gibi maddeleri içeren pek çok kimyasal madde (lastik, petrokimya, ayakkabı ve otomotiv endüstrisinde kullanılmaktadır) suçlanmaktadır. Lösemi gelişim riskinin artmış bulunduğu çeşitli kalıtsal hastalıklar şunlardır: Down, Blackfan-Diamond, Schwachman, Li-Fraumeni, Kostmann, Bloom sendromu, Fanconi anemisi, Ataxia-telenjiektazi ve Nörofibromatozis.

Nedenleri ve risk faktörleri: Sigaranın AML gelişim riskini arttırdığı kanıtlanmış bir gerçektir. Saç boyaları, böcek öldürücü ilaç ve cep telefonları gibi elektromanyetik alan oluşturan cihazlarla devamlı maruziyet de kesin kanıtlanamamakla birlikte suçlanmaktadır.

Belirti ve bulgular: Kilo kaybı, gece terlemesi, ateş, iştahsızlık, halsizlik ve yorgunluk sık görülen yakınmalar arasındadır. Ayrıca, ciltte kolay morarma, herhangi bir travma olmaksızın diş eti ve burun kanaması, diş etlerinde şişkinlik, sık enfeksiyona yakalanma, yaygın eklem ve kemik ağrıları, daha ender olarak karında dolgunluk hissiyatı (karaciğer ve dalak büyüklüğü alakalı) da görülebilir.

Tanı Nasıl Koyulur? (ALL’den farklı değil) Hematoloji uzmanının yapacağı ilk sıra testler arasında eksiksiz bir anamnez ve fizik muayeneyi takiben, tamkan sayımı, biyokimyasal inceleme, periferik kan yayması ve devamında kemik iliği aspirasyon ve biyopsi incelemesi bulunmaktadır.

Tanı Nasıl Koyulur? (ALL’den farklı değil) Tanının koyulması ile birlikte bunlara ek olarak tedavi öncesi sitogenetik ve immünfenotiplendirme testleri, tüm vücut (kafa dahil) görüntüleme tetkikleri, beyin-omurilik sıvısı örneklemesi, viral serolojik testler, kalp ve böbrek işlevleriyle alakalı testler de yapılmaktadır.

Sınıflama ve evreleme: Hastalıktaki hücrelerin tipine göre FAB sistemine göre M0'dan M7'ye kadar sekiz alt gruba ayrılarak sınıflandırılmaktadır. M0'dan M5'e kadar tüm alt tipler myeliod öncüllerin hakim olduğu hastalıklarken, M6 eritroid hücrelerin ve M7 de trombositer serinin en erken formlarının bulunduğu hastalıklardır.

Sınıflama ve evreleme: Bu sınıflamayı tamamlayacak şekilde, çeşitli kromozomal anomalilerin varlığı, hastalığın altta yatan başka bir hastalık ya da tedavi sonucu gelişmiş olması ve hastalığa displazinin eşlik edip etmemesi gibi faktörleri de temel alan Dünya Sağlık Örgütü'nün oluşturduğu ayrıntılı bir sınıflandırma da bulunmaktadır. AML'de erken ya da ileri evre kavramları geçerli değildir.

Prognostik belirteçler: 60 yaştan genç olmak, tanıdaki lökosit sayısının 100 binin altında olması, hastanın geçmişte myelodisplastik sendrom tanısının olmaması, başka bir kanser alakalı kemoterapi kullanmış olmaması, tanı sırasında yaygın bir enfeksiyonu olmaması, santral sinir sistemi tutulumu olmaması, t (8;21), t (15;17) ve inv 16 kromozom anomalilerinin olması, tek başına NPM1 gen mutasyonunun varlığı, 5 ve 7. kromozom kayıpları, inv 3, t (6;9) ve t (9;22) Philadelphia kromozomu, 11. kromozom anomalilerinin ve FLT3 mutasyonunun olmaması, ilk kemoterapi sürecine 4-5 haftada tam yanıt vermesi hasta için olumlu bir durumdur.

Tedavi: AML hemen her hastada aynı şekilde seyreden bir hastalık değildir. Zeminde yatan etkenler, hastada ilik dışında tutulmuş organlar, hastanın eşlik eden kronik (örneğin: kalp, şeker ve kolesterol hastalıkları, böbrek yetmezliği, vb.) ve enfeksiyöz hastalıkları, AML'nin alt tipi, prognostik belirteçlerden hangilerinin bulunduğu gibi nedenler tedavi şeklini, sürecini ve yanıtını etkilemektedir.

Genel olarak tedavi, kemoterapi ve uygun olgularda yapılacak kök hücre nakli olarak sınıflandırılabilir. Mutlaka hemen her hastaya yaşı ve eşlik eden hastalık durumu izin verdiği ölçüde standart doz ve sürede kemoterapi başlanmaktadır. Sitogenetik (kromozom) analiz sonucuna göre yanına örneğin M3 alt tipinde olduğu gibi ek tedaviler (örneğin ATRA) de eklenebilir.

Tedavi şeması Önce hastalığı yenmek, hastayı iyileştirmek, iliği ve kanı hastalıktan temizlemek amacıyla hücum tedavisi verilir: Remisyon-indüksiyon (remisyona sokma tedavisi) Remisyona giren hastaya devamında hastalık yeniden baş göstermesin, yeniden “hortlamasın” diyerek pekiştirme tedavisi verilir: Konsolidasyon Konsolidasyon tedavisi pek çok seferden oluşur.

İlk tedavi bitti, hastalık remisyonda. Bundan sonra ne yapmalı İlk tedavi bitti, hastalık remisyonda. Bundan sonra ne yapmalı? Kemoterapi (pekiştirme) ile devam? Nakil? Eve gidelim, istirahat edelim? Uluslararası kılavuzlar eşliğinde yapılan değerlendirme sonucunda hastanın ilk tedaviye yanıt durumu da gözetilerek, kemoterapi ve/veya hedefe yönelik ilaç ile mi devam edileceği yoksa derhal allojeneik kök hücre nakli seçeneğine mi yönlenileceğine karar verilmektedir.

Nakil uygun görüldüyse, varsa HLA (doku tipi) tam uyumlu kardeş verici yoksa akraba dışı HLA uyumlu verici ya da aile bireylerinden saptanabilecek haploidentik (yarı uyumlu) vericiden yapılacak allojeneik kök hücre nakli uygulanmaktadır. Günümüzde, ülkemizde deneyimli hematoloji merkezleri tarafından anlatılan tüm tedavi şekilleri başarıyla gerçekleştirilmektedir.