Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi Klinik değer-kost-efektivite European Heart Journal, January 17 2008

GİRİŞ (1) Son 20 yılda Avrupa ülkelerinde miyokard perfüzyon sintigrafisi (MPS) için refere edilen hasta sayısı artmıştır Koroner arter hastalığı (KAH) tanısında MPS’nin doğruluğunu ve kost-efektivifliğini destekleyen önemli kanıtlar mevcuttur

Giriş (2) European Nuclear Cardiology grupları öncülüğünde European Council of Nuclear Cardiology (ECNC) ESC Working Group 5 (Nuclear cardiology and Cardiac CT) European Association of Nuclear Medicine Cardiovascular Committee MPS’nin klinik kullanımı hakkında yeni bir guideline hazırlamak yerine mevcut guideline’lara birtakım vurgulamalar ekleyerek bir review hazırlamaya karar vermişler

Amaç: KAH şüpheli olguların veya bilinen KAH tanılı hastaların değerlendirilmesinde MPS’nin diğer tanı yöntemlerine göre klinik değerinin özetlenmesi

Yararlılığı kanıtlanmış Kesinlikle kullanılabilir II a İyi-çok iyi Sınıf Uzmanların görüşü Klinik uygulama I Mükemmel Daima uygun, Yararlılığı kanıtlanmış Kesinlikle kullanılabilir II a İyi-çok iyi Uygun Yararlı Kullanılabilir Uygulayıcının seçmesi akıllıca (büyük olasılıkla yararlı) II b Orta-iyi Alternatif girişim (belki yararlı olabilir) III Kullanılmamalı Uygunsuz Zararlı olabilir 5

Şüpheli KAH olan veya KAH tanılı olgularda güncel guideline’lara göre MPS Klinik senaryo Tavsiye Yayın organı Klas Kanıt seviyesi Refer. Kronik göğüs ağrısı Test öncesi KAH açısından orta riskli hastalarda KAH tanısı: Egzersiz yapamayan Anormal dinlenme EKG Test öncesi KAH açısından orta riskli hastalarda KAH tanısı: Egzersiz yapamayan-anormal dinlenme EKG Hedef koroner lezyonların tanımlanması Koroner darlığın hemodinamik öneminin belirlenmesi PCI veya CABG’dan sonra değerlendirme ESC ACC/AHA ESC ACC/AHA I B 3,4 3,12,13 6

Akut göğüs ağrısı İstirahatte iskeminin belirlenmesi Klinik senaryo Tavsiye Yayın organı klas Kanıt sevi. Refer. Akut göğüs ağrısı İstirahatte iskeminin belirlenmesi UA/NSTEMI dan sonra düşük - orta riskli hastalarda iskeminin belirlenmesi Tanısı kesin olmayan hastalarda iskeminin belirlenmesi STEMI’dan sonra enfarktın boyutunun ve risk altındaki miyokardın belirlenmesi ESC ACC/AHA II b,II a I B A 19-21 24,25 7

Ameliyat öncesi risk değerlendirmesi Klinik senaryo Tavsiye Yayın organı klas Kanıt seviy. Ref. Ameliyat öncesi risk değerlendirmesi Elektif non-kardiyak cerrahi öncesi risk sınıflaması ACC/AHA I C 26 Kalp yetmezliği İskeminin ve canlılık belirlenmesi KAH tanısı ACC/AHA ESC IIa IIb B 27-29 27,28 8

Stabil KAH’da MPS’nin tanısal değeri (1) Test öncesi KAH tanısı açısından orta risk grubuna giren olgularda obstrüktif KAH tesbitinde non-invaziv tanı testi olarak MPS’nin klinik kullanımı hakkında konsensus mevcuttur Anjiyografik olarak anlamlı koroner arter hastalıüı bulunan olguların belirlenmesinde MPS’nin duyarlılığı %87, özgüllüğü %73’dür A meta-analysis of large studies, Myocardial perfusion scintigraphy: the evidence. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004;31:261-291

Stabil KAH’da MPS’nin tanısal değeri (2) Son 10 yılda “post-test referral bias” (sadece pozitif MPS’si olan hastalara koroner anjiografi yapılması ve elde edilen sonuçların kantitatif değerlendirmeye tabi tutulması) nedeniyle MPS’nin görünürdeki özgüllüğünde düşme izlenmektedir Sadece pozitif MPS’li hastalara anjio yapılması ve sonuçların kantitatif değerlendirmeye alınması duyarlılığı artırmasına rağmen özgüllüğü düşürmektedir “Normalcy rate” kavramı (normal MPS’li vakalardaki hastalık olasılığı <%5) referral uyumsuzluğu düzeltmiş olup tahmin edil ortalama özgüllük değeri %91’dir

Stabil KAH’da MPS’nin tanısal değeri (3) MPS’nin EKG eşliğinde uygulanması Günümüzde rutin uygulama Sol ventrikül fonksiyonu hakkında bilgi Gerçek perfüzyon bozukluklarının artefaktlardan ayrılması (erkeklerde inf duvar, kadınlarda ant duvar atenuasyonu gibi) Şüpheli normal veya şüpheli anormal değerlendirmelerinde azalma ve doğruluk oranınında artış (%90)

Stabil KAH’da MPS’nin tanısal değeri (4) Test öncesi KAH açısından orta riski olan hastaların değerlendirilmesinde MPS’nin etkili olduğu bilinmesine rağmen özellikle kadınlarda olmak üzere primer tanı aracı olarak kullanılması tartışmalıdır

Stabil KAH’da MPS’nin tanısal değeri (5) European Society of Cardiology (ESC), yeterli kaynak ve uzman varlığında MPS’nin kadınlarda üstün tanısal doğruluğunu kabul etmekte ve egzersiz EKG’ye alternatif olarak kullanımını önermektedir American College of Cardiology (ACC) ve American Heart Association (AHA), başlangıç test olarak egzersiz EKG’yi savunmaktadır. Sadece diyabetli ve düşük egzersiz performansı beklenen kadın hastalarda başlangıç test olarak stres MPS’i önermektedir Tanısal olmayan veya beklenmeyen egzersiz EKG sonuçları olan vakalarda (test öncesi düşük veya yüksek ihtimalli KAH tanısı olan olgulardaki anormal veya normal egzersiz EKG sonuçları) MPS ikincil test olarak önerilmektedir

Stabil KAH’da MPS’nin tanısal değeri (6) MPS egzersiz EKG sonuçlarına prognostik bilgiler eklediği için hem Avrupa ve hem de Amerika guideline’ları Duke treadmill skoru orta riskli olan hastalarda MPS önermektedir Bilinen KAH olan veya koroner revaskülarizasyon anamnezi bulunan ve devam eden veya tekrarlayan göğüs ağrısı yakınması olan hastalarda MPS’nin başlangıç test olarak kullanılması tüm kılavuzlarda “klas I endikasyon” olarak kabul edilmektedir Bu popülasyonda MPS’nin yararlılığı iskeminin yeri ve ciddiyetini göstermesine bağlanmaktadır İskeminin yeri ve ciddiyeti hastanın sonraki takibinde önemli olup bu durum egzersiz EKG ile doğru olarak belirlenemez

Stabil KAH’da MPS’nin tanısal değeri (7) MPS ayrıca daha sonradan gelişebilecek kardiyak hadise olasılıkları hakkında bilgi verir ve bu nedenle koroner arter darlıklarına müdahale gerekliliği hakkında bilgi verir MPS’de ortaya çıkartılabilen perfüzyon anormalliklerinin yeri ve yaygınlığı hemodinamik olarak önemli koroner stenozların anatomik dağılımını gösterir Bundan dolayı ESC, ACC/AHA koroner arter hastalığının ciddiyetini tahmin etmek ve etkilenen yerleri belirlemek amacıyla revaskülarizasyon öncesi MPS kullanımını önermektedir Bu uygulama özellikle anjiyografik olarak orta derecede koroner arter darlığı saptanan ve ve fonksiyonel önemi belirsiz vakalarda önemlidir

Stabil KAH’da MPS’nin tanısal değeri (8) ACC/AHA, perkutan koroner girişim veya koroner arter bypass greft uygulamalarından sonra (özellikle yetersiz revaskülarizasyon, proksimal sol ön inen arter hastalığı, diabet ve diğer yüksek risk faktörleri olan hastalarda) selektif MPS uygulamasının risk değerlendirmede etkili olduğunu kabul etmişlerdir MPS’nin doğruluğu stres ekokardiyografi ile karşılaştırılmış ve genel olarak MPS’nin sensitivitesi daha yüksek, spesivitesi ise eşdeğer bulunmuştur

MPS’nin ve Ekokardiyografinin duyarlılık, özgüllük ve doğruluklarının vazodilatör, dobutamin ve egzersiz stres testleri için karşılaştırması

Stabil KAH’da MPS’nin prognostik değeri (1) KAH açısından orta-yüksek riskli (intermediate to high) hastalarda MPS normal ise koroner hadise sıklığı çok düşüktür (< 1%/year) ve negatif prediktif değeri ≥% 99’dur KAH açısından orta-yüksek riskli (intermediate to high) hastalarda MPS anormal ise koroner hadise sıklığı 7 kat artar, risk perfüzyon anormalliğinin ciddiyeti ile orantılıdır (hafif-orta dereceli perfüzyon defektlerinde yıllık ölüm-miyokard enfarktüsü oranı %3, ağır perfüzyon defektlerinde ise %7’dir)

Stabil KAH’da MPS’nin prognostik değeri (2) Diabet, dislipidemi, HT gibi risk faktörleri varlığında düşük kardiyak risk oranları en az 2 yılı içerir, bu nedenle tekrar değerlendirme dha sonra yapılabilir

Stabil KAH’da MPS’nin prognostik değeri (3) EKG eşliğindeki MPS den elde edilen fonksiyonel bilgiler ek prognostik veriler sağlar (stres sonrası sol ventrikül EF ≤ 45% veya end sistolik volümün ≥ 70 ml olması hafif perfüzyon bozukluklarında bile kötü prognoz göstergesidir) Klinik hikaye, egzersiz EKG ve koroner anjio bulguları mevcut olsa bile MPS’nin ek prognostik bilgiler sağlar Bu durum genel popülasyonda, akut koroner sendromu takiben ve revaskülarizasyondan sonra gösterilmiştir 20

Stabil KAH’da MPS’nin prognostik değeri (4) Sol ventrikül disfonksiyonunun belirteçleri ölümün öngörülmesinde daha etkilidir İskemi belirtileri ise tekrarlayan göğüs ağrısı ve non-fatal enfarktüs gibi iskemik olayların öngörülmesinde daha etkilidir

Akut koroner sendromlardan sonra MPS (1) Akut göğüs ağrısı ve non diagnostik EKG ile başvuran hastalarda akut MI ve iskemiyi dışlamak ve düşük riskli hastaları belirlemek amacıyla akut istirahat MPS uygulaması klas II endikasyondur Güncel kılavuzlar unstabil anjina veya non ST MI’dan sonra risk sınıflaması (stratification) için MPS’ni önermektedir (özellikle geleneksel risk belirteçlerine göre kardiyak hadise açısından düşük-orta olasılıklı hastalarda)

Akut koroner sendromdan sonra MPS (2) Stabil durumda MPS selektif olarak Yeterli egzersiz yapamayan hastalarda Non-daignostik egzersiz EKG’si olan hastalarda Kadınlarda önerilmektedir

Akut koroner sendromdan sonra MPS (3) Rutin reperfüzyon tedavisinden önce, akut ST elevasyonlu MI (STEMI)’ı takiben oluşabilecek kardiyak hadiselerin ön görülmesinde MPS egzersiz EKG’den daha doğru sonuçlar vermektedir Günümüzde reperfüzyon tedavisi sıklıkla uygulandığından kardiyak ölüm ve reinfarktüs oranı azalmış olup bu durum MPS’nin prediktif değerini düşürmüştür

Akut koroner sendromdan sonra MPS (4) Son günlerdeki çalışmalar; enfarkt boyutu ve uyarılabilen iskeminin büyüklüğü STEMI’dan sonraki kardiyak hadise riskindeki artış ile ilişkili olduğunu göstermiştir

Akut koroner sendromdan sonra MPS (5) Vazodilator stres ajanlarının kullanılmasıyla, MPS komplike olmayan STEMI’dan 24-72 saat sonra güvenli bir şekilde uygulanıp erken risk değerlendirilmesi yapılabilmektedir Bundan dolayı STEMI’dan sonra henüz koroner anjio uygulanmamış ve trombolitik tedavi almakta olan hastalarda iskemik miyokardın yaygınlığını belirlemek için MPS önerilmektedir Aynı amaçla korunmuş sol ventrikül EF’nu bulunan ve yorumlanamyan EKG’si olan hastalarda MPS kullanılmalıdır

Non kardiyak cerrahiden önce MPS (1) Elektif non kardiyak cerrahiden önce risk sınıflanması için MPS uygulaması klas I endikasyondur Stres görüntüleme özellikle kardiyak risk açısından orta derecede klinik belirtileri ve düşük egzersiz toleransı olan (<4metabolik eşdeğer) veya yüksek cerrahi riski olan hastalarda etkilidir

Non kardiyak cerrahiden önce MPS (2) Yüksek riskli cerrahi uygulanacak olan ve düşük egzersiz kapasitesi olan hastalarda farmakolojik stres MPS klinik belirtiler ne olursa olsun faydalıdır 28

Non kardiyak cerrahiden önce MPS (3) MPS’den elde edilen bilgiler sadece cerrahi risk sınıflaması için değil aynı zamanda non kardiyak cerrahiden sonraki kardiyak takip açısından da faydalıdır

Canlı ve hiberne miyokardın değerlendirilmesinde MPS (1) KAH ve sol ventrikül disfonksiyonu olan hastaların değerlendirilmesinde MPS’nin rolünü gösteren birçok çalışma vardır Yaygın disfonksiyonel fakat canlı miyokard kötü prognoz göstergesi olup uygun müdahale ile düzeltilebilir

Canlı ve hiberne miyokardın değerlendirilmesinde MPS (2) Anjinasız bilinen KAH ve kalp yetmezliği olan hastaların ilk değerlendirilmesine viabilite ve hibernasyonun non invaziv görüntüleme yöntemleri ile incelenmesi Amerikan kılavuzlarına göre klas IIa endikasyondur Semptomatik sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda KAH’nı belirlemede Non invaziv görüntüleme Amerika kılavuzlarına göre klas IIb endikasyondur

Canlı ve hiberne miyokardın değerlendirilmesinde MPS (3) Son zamanlarda yayınlanan Avrupa kılavuzlarında sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda kronik kalp yetmezliğinin tanı ve tedavisinde canlılık araştırılmasının rolü hakkında yorum yapılmamıştır Bununla birlikte bu konu ESC tarafından yeniden incelenmiş ve tavsiye edilmiştir

MPS’nin kostefektivitesi (1) Ayaktan tetkik ve orta maliyet Yüksek tanısal doğruluk Düşük risk Gibi nedenlerden dolayı MPS kostefektiftir

MPS’nin kostefektivitesi (2) Orta olasılıklı KAH’da stabil anjina Birçok ekonomik model stabil anjina ve test öncesi KAH açısından orta olasılıklı olan hastalarda MPS’nin egzersiz EKG ve X-ray koroner anjiyografiden daha kostefektif olduğunu göstermiştir MPS’ye bağımlı tedavi stratejilerininin hastanın direk koroner anjioyografiye refere edilmesine göre 23-41% maliyet tasarrufu sağladığı görülmüştür

MPS’nin kostefektivitesi (3) Orta olasılıklı KAH’da stabil anjina MPS konvansiyonel egzersiz EKG’den daha maliyetli gözükse de daha iyi tanısal performansa sahip olduğu için daha kostefektiftir Marwick ve ark. egzersiz EKG’nin ek tanısal testleri önlemediği ve koroner anjiyografi kullanımında beklenmeyen artışa sebep olduğunu, halbuki normal MPS’nin ek araştırmaları önlediğini göstermiştir

MPS’nin kostefektivitesi(4) Orta olasılıklı KAH’da stabil anjina Bilinen KAH tanılı hastalarda, bazen yüksek maliyetli tedavi girişimleri engelleyerek belirgin tasarruf sağlamıaktadır MPS’nin en büyük kostefektivitesi kadınlarda gösterilmiş olup sonucu normal olan koroner anjiyografi sayısında belirgin düşüş, çok damar hastalarının belirlenmesinde belirgin artış (%33’ten %42’e) sağlamıştır

MPS’nin kostefektivitesi (5) Akut koroner sendromlar Acile akut göğüs ağrısı, non diagnostik EKG ve negatif kardiyak enzimler ile başvuran hastalarda akut koroner sendromları ve gelecekteki muhtemel kardiyak hadiseleri dışlamada MPS yüksek negatif prediktif doğruluğa sahiptir (%99 ve %97, sırasıyla) Genellikle akut göğüs ağrısı olan hastaların yalnızca 1/3’ünde altta yatan kardiyak sebep bulunmakta olup MPS gereksiz yatışları önleyerek maliyeti düşürmektedir

MPS’nin kostefektivitesi (6) Akut koroner sendromlar MPS sonuçları hastaneye yatış kararını etkilemekte olup sintigrafide düşük riskli hastaların erken taburcu olmasına olanak sağlamaktadır MPS rehberliğindeki akut göğüs ağrısı takibi hastane yatışlarını engellemektedir Son zamanlardaki çalışmalar MPS’nin diyabetli hastaları içeren altgruplarda özellikle kostefektif olduğunu öne sürmektedir

MPS’nin güvenliği (1) Radyasyon maruziyeti MPS hastaları iyonize radyasyona maruz bırakmaktadır Maruziyetin seviyesi kullanılan ajana ve uygulanan protokole bağlı olarak değişmektedir Genel olarak, radyasyon maruziyetinden kaynaklanan risk klinik fayda ve testen elde edilen bilgilerin hasta sonucuna etkisi dengelenmelidir

MPS’nin güvenliği (2) Radyasyon maruziyeti Radyasyona maruziyetin zararlı etkileri absorbe edilen enerjiye bağlıdır Genç veya orta yaş grubundaki hastalarda ilave ölümcül kanser riski 0.04%/Sv’dir Radyasyona maruziyet ve yan etkiler arasındaki süre uzun olduğu için yaşlı hastalarda risk daha düşüktür

MPS’nin güvenliği (3) Radyasyon maruziyeti Son zamanlarda yayınlanan EANM/ESC guideline’larına göre Tc 99m ile işaretli ajanlarda 1-gün protokolü ile MPS çalışmasında total olarak 1600-2000 MBq aktivite kullanılmaktadır 12-20 mSv’lik efektif doz Aynı ajanlarla yapılan 2-gün görüntüleme protokolü ile günlük sintigrafi başına 600-900 MBq aktivite kullanılmaktadır 4,5-9 mSV’lik efektif doz

MPS’nin güvenliği (4) Radyasyon maruziyeti Stres-redistribüsyon Tl-201 protokolü ile 74-111 MBq’lik Tl-201 kullanılmaktadır 12,9-19,5 mSv efektif doz Stres-reenjeksiyon Tl-201 protokolü ile ise ilave 37 MBq’lik Tl 201 kullanılmaktadır 6,5 mSv ek doz

MPS’nin güvenliği (5) Radyasyon maruziyeti Bu nedenle 1600 MBq (12 mSv) Tc-99m tetrofosmin ile 1 günlük stres/rest MPS çalışmasında hastanın maruz kalığı radyasyon miktarı Konvansiyonel X-ray koroner anjiyogramdakinden (2-6 mSV) daha yüksektir Multi-detektör CT koroner anjiyografi (6-15 mSV) ile ise benzer düzeydedir 43

MPS’nin güvenliği (6) Radyasyon maruziyeti Bununla birlikte MPS non-invaziv bir tanı yöntemi olup atherosklerotik bir lezyonun fonksiyonel etkisini gösterebilmektedir

MPS’nin güvenliği (7) Stres testin komplikasyonları Dinamik egzersizin komplikasyon (ölüm, infaktüs veya sürekli ventriküler taşikardi) oranı 1.2/10000’dir Dipiridamol veya adenozin ile farmakolojik stresin komplikasyon oranı da bu orana benzerdir Enteresan olarak, akut ankomplike enfarküsten kısa süre sonra (<3 gün) bile komplikasyon oranı düşüktür

MPS’nin güvenliği (8) Stres testin komplikasyonları Dobutamin kullanımı ile daha yüksek komplikasyon oranları rapor edilmiştir 26438 hastada yapılan meta analiz çalışmasında her 335 testte bir ciddi yan etki bildirilmiştir

Sonuç (1) Semptomatik vakalarda KAH’nın erken tanısı için MPS güvenli ve kost efektiftir Hastaları kardiyak ölüm veya ölümcül olmayan miyokart enfarktüsü riskleri açısından sınıflamada yetkin bir yöntemdir Ayrıca medikal takip ve girişim kararı vermede yardımcıdır

Sonuç (2) Birçok kanıt MPS’nin güncel kullanımını desteklemekte olup çok sayıdaki topluluklar tarafından radyonuklid görüntüleme kılavuzları belirlemiştir MPS kardiyolojide klinik uygulama için birçok kılavuza başarıyla entegre edilmiştir Bu tanısal ve prognostik aracın genel kardiyolojinin klinik uygulamasına ve çalışmasına entegrasyonu teşvik edilmiştir