İNATÇI/YİNELEYEN HİPERPARATİROİDİ Dr.Bekir Kuru Ondokuz Mayıs Ünv. Tıp Fak. Genel Cerrahi AD

Kaptan Charles Martel, HPT den önce ve sonra

İnatçı ve yineleyen hiperparatiroidi İnatçı primer HPT (İ-PHPT) PHPT primer cerrahiden sonra 6 ay içinde hiperkalsemi Genellikle kısa süre sonra Yineleyen primer HPT (Y-PHPT) PHPT için başarılı primer cerrahiden sonra en az 6 ay normokalsemi döneminden sonra hiperkalsemi gelişmesi Çoğunlukla 6 aydan çok daha sonra Guerin C, et al. Updates Surg 2017;69:161-69.

İ-PTH ve Y-PTH PHPT de başarı oranı preoperatif lokalizasyon çalışması ile veya olmaksızın deneyimli ellerde >%95 Yılda < 10 paratiroidektomi yapanlarda %70 PHPT cerrahi sonrası %5-10 da İ-PHT/Y-PHT gelişir İnatçı PHPT nedeni genellikle gözden kaçan paratiroid adenomudur Paratiroid reoperasyonunun en sık endikasyonu İ-HPT. Sporadik PHPT de yineleme < %1, Ailesel PHPT de yineleme 1/3 Y-PHPT en sık, altta yatan hastalığın biyolojisine bağlı In: Surgery of the thyroid and parathyroid glands. Eds: Oertli D, Udelsman R. Sturgeron C et al. Reoperative parathyroid surgery P, 327-337, Springer-Verlag, Berlin 2007

İnatçı veya yineleyen PHPT de prediktif faktörler Minimal İnvazif Paratiroidektomi (MİP) veya Bilateral Boyun Ekspolarasyonu (BBE) (UCLA da) yapılan 1910 hst. Yaş > 70, Düşük hastane volümü < 50 hasta/yıl Cerrahın deneyim azlığı Tartışmalı sestamibi sonuçları Şişmanlık, ASA 3 skoru İlk paratiroid patolojisi Çoklu bez hastalığı > çift adenom > tek adenom Cerrahi strateji (anormal bezin bulunamaması, İOPTH de yetersiz düşüşte iki taraflı eksplorasyon yapılmaması) Yeh MW et al. Surgery 2011;150:113-19

İNATÇI/YİNELEYEN HİPERPARATİROİDİ Tedavide başarısızlık nedenleri İlk cerrahiye eşlik eden faktörler Hastanın anatomisi Sayı ve migrasyon şeklinde varyasyon Hastalığın biyolojisi Çoklu bez hastalığı (sporadik/ailesel) Cerrahın deneyimsizliğine bağlı hatalı operasyon tekniği Malignansi Paratiromatozis

İNATÇI PHPT NEDENLERİ Paratiroid adenomunun/hiperplazisinin bulunması ve çıkarılmasında başarısızlık Çift adenomda 2. anormal bezin çıkarılmasındaki başarısızlık odaklanmış MİP çağında daha da artıyor 4 bez hiperplazisinde yetersiz subtotal rezeksiyon Paratiroid adenomunun subtotal rezeksiyonu Rezidüel ya da metastatik paratiroid kanseri Paratiromatozis Başarısız perkütan ablasyon teknikleri Sturgeron C et al.

YİNELEYEN PHPT NEDENLERİ Çoklu bez hastalığında rezeke anormal hiperplazik paratiroid dokusunun yeniden büyümesi (özellikle ailesel PHPT ve MEN sendromunda) Ototransplantasyondan sonra hiperfonksiyone paratiroid dokusunun yeniden büyümesi Yineleyen veya metastatik paratiroid kanser Paratiromatozis

İNATÇI/YİNELEYEN PRİMER HİPERPARATİROİDİDE TANI VE TEDAVİ

PREOPERATİF STRATEJİ ve KARAR VERME Hiperparatiroidi tanısı yeniden onaylanmalı Eski lokalizasyon çalışmalarını, cerrahi notları ve patoloji raporlarını gözden geçir Tamamlayıcı lokalizasyon işlemleri yapılmalı Riskleri hasta ile paylaş

HİPERPARATİROİDİ TANISI YENİDEN DOĞRULANMALI Tam bir öykü, aile öyküsü ve fizik muayene HPT tanısı, artmış Ca düzeyi ve PTH yanında, hipoklasiürinin olmaması ile doğrulanmalı Yanlış tanılar saptanmalı BFHH (Benign Familal Hipokalsiürik Hiperkalsemi), idiopatik hiperkalsiürü ve malignansiye bağlı hiperkalsemi Maalesef, başarısız paratiroid operasyonları geçirmiş aile üyeleri öyküsü olabilir Aslında cerrahi başarısızlığın %2-10 unun nedeni doğru olmayan tanıdır.

Cerrahi endikasyon var mı? Reoperatif paratiroidektomi endikasyonlar ilk ekspolarasyon ile aynıdır Cerrahi endikasyon gereği üzerine genel bir uyuşma: Yaş < 50 yaş Ca > 11.5 mg/dL Semptomatik HPT olanlar

Cerrahi gerekli mi, ne zaman? Her hastada cerrahi gerekmez, yarar zarar hesabı yapılmalı Bazen hafif asemptomatik hiperkalsemi, kalıcı hipokalsemi veya rekürrens paralizisinden daha iyidir. Adenoma bulunamaz ise 24-72 saatte çok erken cerrahi Yeni görüntülemenin iyi kalitede olduğu, uzman merkezde yapılabilir Çoğu kez İ-HPTH de erken cerrahi gerekmez, Cerrahi genellikle 4-6 ay sonra yapılır

PARATİROİDİN LOKALİZASYONU Eğer lokalizasyon testinin değerini öğrenmek İstiyorsanız, ona güvenen cerraha sorun, onu yapan radyologa değil Dr. Murray Brennan

Görüntüleme çalışmaları Görüntülemenin amacı cerraha kılavuzluk yapması için doğru bir yol haritası elde etmektir Görüntüleme tanısal bir çalışma değil, çünkü biyokimyasal ölçütler hastalığı tanımlar İnvazif olmayan çalışmalar USG, Tc 99m sestamibi SPECT, 4-D BT, MR invazif çalışmalar US kılavuzluğunda PTH aspirasyon, venöz PTH örnekleme ile yerinde PTH analizi, arteriel anjiografi

Paratiroid Reoperasyonu için Lokalizasyon Çalışmaları İnvazif olmayan İnvazif Ultrason Şüpheli lezyondan İAB PTH Sestimibi Sintigrafi Selektif Venöz Örnekleme BT, 4-D BT MR Cerrahi

TAMAMLAYICI LOKALİZASYON İŞLEMLERİ SPECT /US tek bez ile uyumlu + İOPTH ile başarı %97 Küçük adenom, hiperplazi, gecikmiş washout (MNG, Haşimoto t., tiroid ca) durumunda sestamibi başarısı düşer PTH washout ile başarı artar BT adenomda iyi, çoklu bezde başarısı düşük MR başarısı yüksek, mediasten gibi ektopik adenomlarda daha iyi

LOKALİZASYON ÇALIŞMALARI Yüksek selektif venöz kateterizasyon (YSK) Olası adenomların olduğu boyun bölgesini drene eden ven dallarına kateter yerleştirilerek ve selektif venöz örnekleme ile hastalık lateralize edilebilir US, Sestamibi, MR negatif, tartışmalı veya farklı bezleri gösteriyorsa YSK uygulanabilir (%10 uygulanır) Selektif venöz PTH örneklemesi, tüm invazif işlemler negatif ise, lokalizasyonda %73-100 başarılı olabilir Selektif transarterial anjiografi Adenomayı selektif olarak perfüze eden arter içine fazla dozda kontrast maddenin verilerek anjografik ablasyon

Ektopik/nadir yerleşimlerin dikkate alınması ve nerede aranacağını bilmek Doğru zaman ve cerrahi yaklaşımı seç (ilk hafta veya 4-6 ay sonra) Kayıp inferior adenomda ön, superiorda lateral yaklaşım Ektopik ve nadir lokalizasyonları göz önüne al Nereye bakacağını bil İOPTH, tiroid içi adenomda İOUSG, İAB PTH washout gibi diğer intraoperatif lokalizasyon tekniklerini göz önüne al Kriyopreservazyon uygula

Ektopik ve nadir lokalizasyonlar 1 Çoğu kayıp adenom normal yerleşimde (%40) Tek adenomda timus %10, ön mediasten %13, özofagus çevresi %6, tiroid içi %5, karotis kılıfı %2, inmemiş %1 Superior bezden şüphelenilirse aranılacak yerler En sık trakeaözfajial oluk veya posterior mediastende Retrofarenjial, retroözofajial planlarda Tiroid kapsülü veya tiroid parankiminde Karotis kılıfında olabilir

Ektopik ve nadir lokalizasyonlar 2 İnferior bez, genellikle tirotimik ligament veya ön mediastende timus içinde bulunur, çoğu mediasten adenomları (%80) timus içinde veya yakın bulunur, çoğuna boyundan ulaşılabilir Tiroid kapsülü içinde Tiroid alt pol parankiminde Karotis kılıfında Timus/Mediastende olabilir Bulunamaz ise, aynı taraf inferior tiroid arteri bağlanabilir, veya hemitiroidektomi yapılabilir

Reoperatif paratiroid cerrahisinde bulunan anormal paratiroid bezlerinin anatomik yerleşimi. From: Approach to the Patient with Persistent or Recurrent Primary Hyperparathyroidism Udelsman R. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(10):2950-2958. doi:10.1210/jc.2011-1010 J Clin Endocrinol Metab | Copyright © 2011 by The Endocrine Society

Cerrahi yöntem ve İOPTH Cerrahi yöntem görüntüleme sonuçlarına ve şüphelenilen paratiroid hastalığına göre değişir Şüpheli çoklu bez hastalığında bilateral boyun ekspolarasyonu (BBE), Tek adenomda odaklanmış yaklaşım için 2 uyumlu görüntüleme varlığı önerilir Paratiramatozis, paratiroid kanseri ve greft yinelemesinde veya tiroid içi adenomda en blok rezeksiyon uygundur İOPTH tedaviyi %97-100, İ-HPTH ve Y-HPTH de reoperasyonda başarısızlığı %78 öngörebilir ve önerilir

Lateral yaklaşım Strap kaslar ile SCM arası plan açılır, tiroid bezine posterior yaklaşım sağlanır ve önceki cerrahiden kalan skardan sakınılır From: Approach to the Patient with Persistent or Recurrent Primary Hyperparathyroidism J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(10):2950-2958. doi:10.1210/jc.2011-1010 J Clin Endocrinol Metab | Copyright © 2011 by The Endocrine Society

İNATÇI PHPT İnatçı PHPT de tedavi oranı Minimal İnvazif Paratiroidektomide (MİP) %97 Bilateral Boyun Ekspolarasyonunda (BBE) %98 Singh Ospina NM, et al. WJS 20116;40:2359-77.

İ-PHPT/Y-PHPT de bulgular ve kür Tek adenom %68 Çoklu bez hastalığı %28 Paratiroid karsinomu %3 Diğer nedenler <%1 Deneyimli/uzman merkezlerde İ-PHPT/Y-PHPT kür oranı %93-97 Guerin C, et al. Updates Surg 2017;69:161-69.

ŞÜPHELİ İ-PHPT/Y-HPTH DE ALGORİTMA. Guerin C, et al ŞÜPHELİ İ-PHPT/Y-HPTH DE ALGORİTMA Guerin C, et al. Updates Surg 2017;69:161-69. İlk PHPT tanısı doğrulandı ve İnatçı hiperPTHemi yok Cerrahi gerekli ise Cerrahi strateji Tek adenom Çoklu bez hastalığı Paratiromatozis/PT kanseri kanseri kanse MİP BBE En blok rezeksiyon

REEKSPOLARASYON Cerrah ilk ve yedek bir strateji çizmeli Önceki cerrahi bulgular ve görüntüleme çalışmaları ile bir izlenim elde edilerek YOL HARİTASI çizilir Tek adenom veya çoklu bezlerin büyümüş olma olasılığı Anormal bezlerin yerleşimleri Hangi normal paratiroid dokuları olasılıkla yerinde kalmıştır? Rezeksiyon gerektiren anormal paratiroid dokusunun tek rezidüel paratiroid dokusu olma olasılığı öngörülmeli Son olarak cerrah ilk hipotezden vazgeçmeye istekli olmalı, çünkü görüntüleme çalışmaları çoğu kez yanıltıcıdır Ekspolarasyon öngörülen yerde anormal paratiroid dokusunu ortaya çıkarmaz ya da görüntülemenin önerdiği yeri doğrulayamaz ise alternatif hipotezler ameliyathanede geliştirilir

REOPERASYONDA İOPTH reoperatif cerrahide kritik önemdedir, düşerse çıkarılan PT bezinin anormal PTH kaynağı olduğu anlaşılarak cerrahi sonlandırılır Çıkan dokudan alınan PTH düzeyleri > 1000 pg/mL ise PT dokusu olduğu anlaşılır, frozena gerek olmaz ve zaman kazanılır Zor eksplorasyonlarda intraoperatif bilateral juguler ven örneklemesi ile PTH bakılarak farkın olduğu tarafta arama devam eder

REOPERASYONUN BAŞARISI ve KOMPLİKASYONLARI Başarı ilk cerrahiye göre düşüktür, maliyet fazladır %90 civarında başarı oranları bildirilmiştir. Deneyimli merkezlerde başarı %95 e ulaşır Komplikasyon oranları daha yüksektir Rekürrens sinir zedelenmesi %4-10 Hipoparatiroidi %10-20 gelişebilir Komplikasyon riski deneyimli merkezlerde ilk cerrahi kadar

Diğer tedavi yöntemleri ve tıbbi tedavi Radyografi/gama prob kılavuzluğunda paratiroidektomi Sestamibi, indosyanin yeşili, radyoaktif işaretleme ile Mikrodalga/RF ile ablasyon Perkütan paratiroid etanol ablasyonu Cinacalcet ile tıbbi tedavi Cerrahi risk yüksek ise, Böbrek transplantasyonlu sekonder HPT de yararlı

MİP ve Açık paratiroidektomide İ-PHPT ve Y-PHPT Wisconsin Unv. 1083 tek adenom, 928 MİP, 155 AP, Ortanca 9 ay (0-117) izlendi İ-HPTH de fark yok %0.2 vs %0 Y-PHPT de %2.5 vs %1.9, fark yok 5 yıl sonra ara açılıyor. 8 yıl sonra, MİP de yineleme %8.1 ve AP de %0 Scheneider DF, et al. Surgery 2012;152:1008-15.

İnatçı veya yineleyen primer hiperparatiroidili hastaya yaklaşım Udelsman R. JCEM 22011;96:2950-58 OLGU, 33 y, erkek hasta semptomatik PHPT PTH 153 pg/mL, Ca 11 mg dL. Sestamibi negatif, GAA da ekspolere edildi ve 560 mg (normal < 40) sol alt paratiroid bezi çıkartıldı İOPTH yeterli düşmedi, eksplorasyona devam edildi, sağ alt normal PT bezi çıkarıldı ve her iki üst PT bezlerinin normal boyutta olduğu belirtildi İnatçı PHPT saptandı ve tedavi için (yeni görüntüleme ile olası ekspolarasyon için) başvurdu

İnatçı PHPT de değerlendirme MR da boyunda sağ inferior-posteriorda şüpheli lezyon saptandı, Ultrason eşliğinde İAB lezyonun paratiroid dokusu olduğu saptandı (PTH 74,000 pg/mL) Servikal blok anestezi altında sağ lateral yaklaşım ile MİP uygulandı ve 3400 gr PT çıkarıldı İOPTH 149 dan 35 pg/mL düştü, Postop. Ca normal

Retroözofajial ektopik sağ üst paratiroid adenoma Fig. 1 MRI scan. A, T₁ image demonstrating soft tissue mass (arrow) posterior to right thyroid lobe. B, T₂ (inversion recovery sequence) demonstrating marked enhancement of lesion. C, Contemporaneous operative illustration demonstrating retroesophageal ectopic right upper parathyroid adenoma. The intraoperative PTH assay demonstrates a baseline (preexploration) fall from 149 to 35 pg/ml 10 min after resection. Ex vivo aspiration proves parathyroid origin with a PTH level greater than the upper scale of the assay. MIP, Minimally invasive parathyroidectomy. From: Approach to the Patient with Persistent or Recurrent Primary Hyperparathyroidism J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(10):2950-2958. doi:10.1210/jc.2011-1010 J Clin Endocrinol Metab | Copyright © 2011 by The Endocrine Society 36

ÖZET Primer HPT cerrahisinden sonra %5-10 İ-HPT/Y-HPT İnatçı HPT genellikle gözden kaçan adenoma bağlıdır İnatçı HPT nin en sık nedeni, anormal paratiroid dokusunun (otopside %15-20) bulunamaması ve çıkarılamamasıdır Yineleme sıklıkla altta yatan hastalığa bağlıdır Yineleyen HPT nin en sık nedeni anormal bezin yeniden büyümesidir Tedavi başarısızlığı ilk cerrahiye, anormal anatomiye, hastalığın biyolojisine bağlıdır. Normal ya da öngörülebilir ektopik yerleşimlerde En sık çoklu bez hastalığı veya ailesel HPT ve genetik sendromlarda görülür

ÖZET Akıllı bir preoperatif strateji başarının merkezinde yer alır Tanının doğrulanmasından sonra, eski lokalizasyon çalışmaları, cerrahi notlar ve patoloji raporu değerlendirilir Tamamlayıcı lokalizasyon çalışmaları ile en azından lateralizasyon yapılabilir Hasta artmış komplikasyon risklerini ve reoperasyonda başarısızlığa eşlik eden nedenlerin farkında olmalı Önceki cerrahi, yeni preoperatif çalışmalar ve paratiroid ektopileri konusundaki verilerle cerrahi yaklaşım yapılmalı IOPTH ve diğer intraoperatif lokalizasyon araçları kuvvetle göz önüne alınmalı Çıkarılan paratirod dokusu için kiryopreservasyon ve ototransplantasyon eşiği düşük olmalıdır

ÇIKARIMLAR İ-PHP ve Y-PTH hastaları, cerrahi geçirmemişlere göre çok daha komplikedir Gelişmiş bir endokrin ekibi ile çalışılmalı Cerrah çok daha deneyimli olmalı Uyumsuz preop. görüntüleme çalışmalarını yorumlayabilmeli Cerrahi plan yapabilmeli, PT dokusunu lokalize ederek hiperfonksiyone dokuları, en az komplikasyon ile çıkarabilmeli Postoperatif yaşamı tehdit eden komplikasyonlardan kaçınılması için geniş deneyim gerekir Reoperatif cerrahi günümüzde küratif olarak ve komplikasyon oranı ilk cerrahiye yakın olarak yapılabilir

Paratiroid cerrahisinin ilkeleri Paratiroid anatomisinin iyi bilinmesi Cerrah deneyimli, esnek ve sabırlı olmalı Paratiroid cerrahisi ile özel olarak ilgilenmeli Paratiroid adenomu/hiperp. gözden kaçırılmaması için tam bir ekspolarasyon yapılmalı Uygulama Olağan anatomi ve olağandışı anatomik değişiklikler bilinmeli Deneyimli ve bilgili olmalı. Deneyimli cerrahın diseksiyonu hala altın standarttır Her yıl belirli sayıda (>10) paratiroid ameliyatı yapmalı Timusun çıkarılması, trakeaözofajial oluk, özofagus çevresi ve karotis kılıfındaki bağ ve yumuşak dokusunun tam diseksiyonu ve çıkarılması

Boyunda kayıp adenomların bulunması için TTÖKİ algoritması Cerrahi işlem Tiroid kapsülünün açılması ve gözlenmesi, tiroidin palpe edilmesi Üst timus ve trakea çevresi diseksiyonu, servikal timektomi Özofagus ve farinksin serbestleştirilmesi, çevreleri ve arkalarının gözlenmesi Karotis kılıfının açılması ve karotisin gözlenmesi Aynı taraf inferior tiroid arterinin bağlanması veya lobektomi Algoritma Tiroid Timektomi/Trakea çevresi Özofagus çevresi Karotis kılıfı İntratiroidal Yeo H et al. In (eds) Oertli D, Udelsman R. Thyroid and Parathyroid surgery

ŞK, Sağ rezidif 4x4 cm tiroid lobu ve inferiorda 2x2 cm paratiroid adenomu şüpheli doku (frozen: tiroid dokusu), sol üstte 1x1 cm paratiroid adenomu Ondokuz Mayıs Ünv. Genel Cerrahi Anabilim Dalı

AY, Sağ üst ve sol üstte rezidif tiroid dokusu arkasında 2x1 cm paratiroid adenomu + tamamlayıcı tiroidektomi Ondokuz Mayıs Ünv. Genel Cerrahi Anabilim Dalı

İntratiroidal paratiroid adenomu. Ondokuz Mayıs Ünv İntratiroidal paratiroid adenomu Ondokuz Mayıs Ünv. Genel Cerrahi Anabilim Dalı

Arkus aorta üzerinde yerleşmiş paratiroid adenomu. Ondokuz Mayıs Ünv Arkus aorta üzerinde yerleşmiş paratiroid adenomu Ondokuz Mayıs Ünv. Genel Cerrahi Anabilim Dalı

SEKONDER HİPERPARATİROİDİ SONRASI İNATÇI HPT Ondokuz Mayıs Ünv SEKONDER HİPERPARATİROİDİ SONRASI İNATÇI HPT Ondokuz Mayıs Ünv. Genel Cerrahi Anabilim Dalı OLGU, 50 y, erkek hasta, MNG ve semptomatik HPT Sağda 15 mm solid nodül; İAB: ÖBA Solda 17 mm solid nodülde mikrokalsifikasyon var Böbrek yetmezliği nedeniyle 5 yıldır diyalize giriyor, kardiak by pass ameliyatlısı Ca 10.3 mg/dL, P 8.7 mg/dL, PTH 1921 pg/mL, vit. D 28 Ü/dL USG de sol ve sağ tiroid inferiorolateralinde 16 mm ve 12 mm lik paratiroid adenom/hiperplazi var Paratiroid sintigrafisi sol alt kutup anteromedialinde paratiroid adenomu?

Boyun ultrasonund tiroid nodülleri ve paratiroid adenomu/hiperplazisi

Paratiroidektomi Klinik senaryo; 4 bez hiperplazisi, Cerrahi strateji; 4 bez ekspolarasyonu ve 3.5 bez subtotal paratiroidektomi. Alttaki paratiroid bezleri bulundu, frozen: paratiroid dokusu Üstte bezler normal görünümde İOPTH 30 pg/mL ve ameliyat sonlandırıldı Postoperaif Ca 6.5 mg/dL, PTH 1700 pg/mL Patoloji; en büyüğü 4 mm, 5 tane papiller mikrokarsinom ve Sol paratiroid adenomu, Sağ PT hiperplazisi Ca ve aktif D vit. tedavisi ile 1 ay sonra Ca ve PTH normal

Ondokuz Mayıs Üniversitesi Genel Cerrahide paratiroidektomi Ondokuz Mayıs Üniversitesi Genel Cerrahide paratiroidektomi. Bekir Kuru, Cafer Polat 2012-2017 yıllarında 254 paratiroidektomi yapıldı 152 adenom (%80), 52 (%20) çoklu bez hastalığı İlk cerrahide başarısızlık nedeni ile inatçı HPT: 1 kayıp adenom Timusda PT (frozen) ve İOPTH 30 pg/mL, kalıcı patolojide paratiroid değil ve postop. PTH yüksek 1.5 ay sonra etanol ablasyonu ile Ca ve PTH normal Reoperatif cerrahi ile 2 kez operasyon (dış merkezde STT ve PHPT cerrahisi) yapılmış inatçı HPT gelişmiş bir hastada 3. cerrahi ve etanol ablasyonu başarısız oldu

Atatürk Anıtı, Samsun